FORMAT : C-1

LAPORAN KASUS CAMPAK

BULAN : APRIL / 2017

Puskesmas : Sei Suka

Kecamatan : Sei Suka
Umur/ Vaksin campak Tanggal diambil Hasil
Tgl Timbul Klasifikasi Final*
No Epid sex sebelum sakit spesimen Spesimen Diberi Keadaan
Alamat Lengkap
Kasus/ Nama Anak Nama Orang Tua Vit A Akhir Rubella Bukan
(Desa /RT/RW) Campak
KLB L p Brp kali Tidak/Td Y/T (H/M) Lab (+) Cam/Rub
k Tahu Demam Rash Darah Urin Darah Urin
Lab(+) Epid Klinis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Periode : Tgl.......................s/d........................... Sei Suka, April 2017

Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak Kepala Puskesmas Sei Suka
: Kolom 17 : H = Hidup, M= Mat
: * Klasifikasi final diisi oleh kabupaten dr. Juni Hainarida
NIP. 19670615 200212 2 005