LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS SUKARAJA

KABUPATEN SUKABUMI
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Januari 2015 sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH REALISASI (Rp)
NO URAIAN ANGGARAN
. (Rp) s.d.Bulan Lalu Bulan ini s.d.Bulan ini
1 2 3 4 5 6
Pendapatan

Penerimaan Kapitasi JKN (BPJS) pada FKTP 1,765,282,500 156,784,500 156,784,500

Puskesmas Sukaraja

Jumlah 1,765,282,500 - 156,784,500 156,784,500

Belanja
1 Belanja Alat Tulis Kantor 10,832,449
2 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas 35,800,000
3 Belanja Bahan Obat-obatan 444,060,675
4 Belanja Bahan / Material Alat Kesehatan 444,060,675
5 Belanja Kawat/Faximile/Internat 9,000,000
6 Belanja Jasa Transaksi Keuangan 600,000
7 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 1,427,015,086
8 Belanja Jasa Service 9,000,000
9 Belanja Penggantian Suku cadang 10,000,000
10 Belanja Bahan Bakar/Gas dan Pelumas 6,000,000
11 Belanja Cetak 49,200,000
12 Belanja Penggandaan 4,000,000
13 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 85,050,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan 60,450,001
14 Personal Komputer
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan 11,700,000
15 Personal Printer
Jumlah 2,606,768,886 - - -

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undanga
dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 31 Januari 2015

Kepala FKTP Puskesmas Sukaraja

dr.H.Eddy Ramdhan
NIP.196604152006041011
ut :

SELISIH/KURANG
(Rp)

7
-

1,608,498,000

1,608,498,000
-
10,832,449
35,800,000
444,060,675
444,060,675
9,000,000
600,000
1,427,015,086
9,000,000
10,000,000
6,000,000
49,200,000
4,000,000
85,050,000

60,450,001

11,700,000

2,606,768,886

n perundang-undangan
b atas kebenarannya.
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS SUKARAJA
KABUPATEN SUKABUMI
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Februari 2015 sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH REALISASI (Rp)
NO URAIAN ANGGARAN
. (Rp) s.d.Bulan Lalu Bulan ini s.d.Bulan ini
1 2 3 4 5 6
Pendapatan

Penerimaan Kapitasi JKN (BPJS) pada FKTP 1,765,282,500 156,784,500 158,418,000 315,202,500
Puskesmas Sukaraja

Jumlah 1,765,282,500 156,784,500 158,418,000 315,202,500

Belanja
1 Belanja Alat Tulis Kantor 10,832,449
2 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas 35,800,000
3 Belanja Bahan Obat-obatan 444,060,675
4 Belanja Bahan / Material Alat Kesehatan 444,060,675
5 Belanja Kawat/Faximile/Internat 9,000,000
6 Belanja Jasa Transaksi Keuangan 600,000
7 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 1,427,015,086 197,825,114 197,825,114
8 Belanja Jasa Service 9,000,000
9 Belanja Penggantian Suku cadang 10,000,000
10 Belanja Bahan Bakar/Gas dan Pelumas 6,000,000
11 Belanja Cetak 49,200,000
12 Belanja Penggandaan 4,000,000
13 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 85,050,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan 60,450,001
14 Personal Komputer
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan 11,700,000
15 Personal Printer
Jumlah 2,606,768,886 - 197,825,114 197,825,114

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undanga
dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 28 Februari 2015

Kepala FKTP Puskesmas Sukaraja

dr.H.Eddy Ramdhan
NIP.196604152006041011
kut :

SELISIH/KURANG
(Rp)

7
-

1,450,080,000

1,450,080,000
-
10,832,449
35,800,000
444,060,675
444,060,675
9,000,000
600,000
1,229,189,972
9,000,000
10,000,000
6,000,000
49,200,000
4,000,000
85,050,000

60,450,001

11,700,000

2,408,943,772

n perundang-undangan
b atas kebenarannya.

mi, 28 Februari 2015

P Puskesmas Sukaraja

Eddy Ramdhan
604152006041011
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS SUKARAJA
KABUPATEN SUKABUMI
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Maret 2015 sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH REALISASI (Rp)
NO URAIAN ANGGARAN
. (Rp) s.d.Bulan Lalu Bulan ini s.d.Bulan ini
1 2 3 4 5 6
Pendapatan

Penerimaan Kapitasi JKN (BPJS) pada FKTP 1,765,282,500 315,202,500 171,249,500 486,452,000
Puskesmas Sukaraja

Jumlah 1,765,282,500 315,202,500 171,249,500 486,452,000

Belanja
1 Belanja Alat Tulis Kantor 10,832,449
2 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas 35,800,000
3 Belanja Bahan Obat-obatan 444,060,675
4 Belanja Bahan / Material Alat Kesehatan 444,060,675
5 Belanja Kawat/Faximile/Internat 9,000,000
6 Belanja Jasa Transaksi Keuangan 600,000
7 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 1,427,015,086 197,825,114 102,749,700 300,574,814
8 Belanja Jasa Service 9,000,000
9 Belanja Penggantian Suku cadang 10,000,000
10 Belanja Bahan Bakar/Gas dan Pelumas 6,000,000
11 Belanja Cetak 49,200,000
12 Belanja Penggandaan 4,000,000
13 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 85,050,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan 60,450,001
14 Personal Komputer
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan 11,700,000
15 Personal Printer
Jumlah 2,606,768,886 197,825,114 102,749,700 300,574,814

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undanga
dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 31 Maret 2015

Kepala FKTP Puskesmas Sukaraja

dr.H.Eddy Ramdhan
NIP.196604152006041011
t:

SELISIH/KURANG
(Rp)

7
-

1,278,830,500

1,278,830,500
-
10,832,449
35,800,000
444,060,675
444,060,675
9,000,000
600,000
1,126,440,272
9,000,000
10,000,000
6,000,000
49,200,000
4,000,000
85,050,000

60,450,001

11,700,000

2,306,194,072

n perundang-undangan
b atas kebenarannya.

mi, 31 Maret 2015

P Puskesmas Sukaraja

Eddy Ramdhan
604152006041011
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS SUKARAJA
KABUPATEN SUKABUMI
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan April 2015 sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH REALISASI (Rp)
NO URAIAN ANGGARAN
. (Rp) s.d.Bulan Lalu Bulan ini s.d.Bulan ini
1 2 3 4 5 6
Pendapatan

Penerimaan Kapitasi JKN (BPJS) pada FKTP 1,765,282,500 486,452,000 168,384,000 654,836,000
Puskesmas Sukaraja

Jumlah 1,765,282,500 486,452,000 168,384,000 654,836,000

Belanja
1 Belanja Alat Tulis Kantor 10,832,449
2 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas 35,800,000
3 Belanja Bahan Obat-obatan 444,060,675
4 Belanja Bahan / Material Alat Kesehatan 444,060,675
5 Belanja Kawat/Faximile/Internat 9,000,000
6 Belanja Jasa Transaksi Keuangan 600,000
7 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 1,427,015,086 300,574,814 101,030,400 401,605,214
8 Belanja Jasa Service 9,000,000
9 Belanja Penggantian Suku cadang 10,000,000
10 Belanja Bahan Bakar/Gas dan Pelumas 6,000,000
11 Belanja Cetak 49,200,000
12 Belanja Penggandaan 4,000,000
13 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 85,050,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan 60,450,001
14 Personal Komputer
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan 11,700,000
15 Personal Printer
Jumlah 2,606,768,886 300,574,814 101,030,400 401,605,214

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undanga
dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 30 April 2015

Kepala FKTP Puskesmas Sukaraja

dr.H.Eddy Ramdhan
NIP.196604152006041011
:

SELISIH/KURANG
(Rp)

7
-

1,110,446,500

1,110,446,500
-
10,832,449
35,800,000
444,060,675
444,060,675
9,000,000
600,000
1,025,409,872
9,000,000
10,000,000
6,000,000
49,200,000
4,000,000
85,050,000

60,450,001

11,700,000

2,205,163,672

n perundang-undangan
b atas kebenarannya.

umi, 30 April 2015

P Puskesmas Sukaraja

Eddy Ramdhan
604152006041011
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS SUKARAJA
KABUPATEN SUKABUMI
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Mei 2015 sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH REALISASI (Rp)
NO URAIAN ANGGARAN
. (Rp) s.d.Bulan Lalu Bulan ini s.d.Bulan ini
1 2 3 4 5 6
Pendapatan

Penerimaan Kapitasi JKN (BPJS) pada FKTP 1,765,282,500 654,836,000 167,267,500 822,103,500
Puskesmas Sukaraja

Jumlah 1,765,282,500 654,836,000 167,267,500 822,103,500

Belanja
1 Belanja Alat Tulis Kantor 10,832,449
2 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas 35,800,000
3 Belanja Bahan Obat-obatan 444,060,675
4 Belanja Bahan / Material Alat Kesehatan 444,060,675
5 Belanja Kawat/Faximile/Internat 9,000,000
6 Belanja Jasa Transaksi Keuangan 600,000
7 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 1,427,015,086 401,605,214 100,360,500 501,965,714
8 Belanja Jasa Service 9,000,000
9 Belanja Penggantian Suku cadang 10,000,000
10 Belanja Bahan Bakar/Gas dan Pelumas 6,000,000
11 Belanja Cetak 49,200,000
12 Belanja Penggandaan 4,000,000
13 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 85,050,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan 60,450,001
14 Personal Komputer
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan 11,700,000
15 Personal Printer
Jumlah 2,606,768,886 401,605,214 100,360,500 501,965,714

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undanga
dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 30 Mei 2015

Kepala FKTP Puskesmas Sukaraja

dr.H.Eddy Ramdhan
NIP.196604152006041011
 SELISIH/KURANG
(Rp)

7
-

943,179,000

943,179,000
-
10,832,449
35,800,000
444,060,675
444,060,675
9,000,000
600,000
925,049,372
9,000,000
10,000,000
6,000,000
49,200,000
4,000,000
85,050,000

60,450,001

11,700,000

2,104,803,172

n perundang-undangan
b atas kebenarannya.

mi, 30 Mei 2015

P Puskesmas Sukaraja

Eddy Ramdhan
604152006041011
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS SUKARAJA
KABUPATEN SUKABUMI
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Juni 2015 sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH REALISASI (Rp)
NO URAIAN ANGGARAN
. (Rp) s.d.Bulan Lalu Bulan ini s.d.Bulan ini
1 2 3 4 5 6
Pendapatan

Penerimaan Kapitasi JKN (BPJS) pada FKTP 1,765,282,500 822,103,500 180,709,500 1,002,813,000
Puskesmas Sukaraja

Jumlah 1,765,282,500 822,103,500 180,709,500 1,002,813,000

Belanja
1 Belanja Alat Tulis Kantor 10,832,449
2 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas 35,800,000
3 Belanja Bahan Obat-obatan 444,060,675
4 Belanja Bahan / Material Alat Kesehatan 444,060,675
5 Belanja Kawat/Faximile/Internat 9,000,000
6 Belanja Jasa Transaksi Keuangan 600,000
7 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 1,427,015,086 501,965,714 105,916,950 607,882,664
8 Belanja Jasa Service 9,000,000
9 Belanja Penggantian Suku cadang 10,000,000
10 Belanja Bahan Bakar/Gas dan Pelumas 6,000,000
11 Belanja Cetak 49,200,000
12 Belanja Penggandaan 4,000,000
13 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 85,050,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan 60,450,001 60,190,000 60,190,000
14 Personal Komputer
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan 11,700,000 11,550,000 11,550,000
15 Personal Printer
Jumlah 2,606,768,886 501,965,714 177,656,950 679,622,664

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undanga
dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 30 Juni 2015

Kepala FKTP Puskesmas Sukaraja

dr.H.Eddy Ramdhan
NIP.196604152006041011
 SELISIH/KURANG
(Rp)

7
-

762,469,500

762,469,500
-
10,832,449
35,800,000
444,060,675
444,060,675
9,000,000
600,000
819,132,422
9,000,000
10,000,000
6,000,000
49,200,000
4,000,000
85,050,000

260,001

150,000

1,927,146,222

n perundang-undangan
b atas kebenarannya.

mi, 30 Juni 2015

P Puskesmas Sukaraja

Eddy Ramdhan
604152006041011
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS SUKARAJA
KABUPATEN SUKABUMI
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Juli 2015 sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH REALISASI (Rp)
NO URAIAN ANGGARAN
. (Rp) s.d.Bulan Lalu Bulan ini s.d.Bulan ini
1 2 3 4 5 6
Pendapatan

Penerimaan Kapitasi JKN (BPJS) pada FKTP 1,765,282,500 1,002,813,000 182,178,000 1,184,991,000
Puskesmas Sukaraja

Jumlah 1,765,282,500 1,002,813,000 182,178,000 1,184,991,000

Belanja
1 Belanja Alat Tulis Kantor 10,832,449
2 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas 35,800,000
3 Belanja Bahan Obat-obatan 444,060,675
4 Belanja Bahan / Material Alat Kesehatan 444,060,675
5 Belanja Kawat/Faximile/Internat 9,000,000
6 Belanja Jasa Transaksi Keuangan 600,000
7 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 1,427,015,086 607,882,664 105,916,950 713,799,614
8 Belanja Jasa Service 9,000,000
9 Belanja Penggantian Suku cadang 10,000,000
10 Belanja Bahan Bakar/Gas dan Pelumas 6,000,000
11 Belanja Cetak 49,200,000
12 Belanja Penggandaan 4,000,000
13 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 85,050,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan 60,450,001 60,190,000 60,190,000
14 Personal Komputer
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan 11,700,000 11,550,000 11,550,000
15 Personal Printer
Jumlah 2,606,768,886 679,622,664 105,916,950 785,539,614

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undanga
dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 31 Juli 2015

Kepala FKTP Puskesmas Sukaraja

dr.H.Eddy Ramdhan
NIP.196604152006041011
 SELISIH/KURANG
(Rp)

7
-

580,291,500

580,291,500
-
10,832,449
35,800,000
444,060,675
444,060,675
9,000,000
600,000
713,215,472
9,000,000
10,000,000
6,000,000
49,200,000
4,000,000
85,050,000

260,001

150,000

1,821,229,272

n perundang-undangan
b atas kebenarannya.

umi, 31 Juli 2015

P Puskesmas Sukaraja

Eddy Ramdhan
604152006041011
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS SUKARAJA
KABUPATEN SUKABUMI
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Agustus 2015 sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH REALISASI (Rp)
NO URAIAN ANGGARAN
. (Rp) s.d.Bulan Lalu Bulan ini s.d.Bulan ini
1 2 3 4 5 6
Pendapatan

Penerimaan Kapitasi JKN (BPJS) pada FKTP 1,765,282,500 1,184,991,000 116,804,500 1,301,795,500
Puskesmas Sukaraja

Jumlah 1,765,282,500 1,184,991,000 116,804,500 1,301,795,500

Belanja
1 Belanja Alat Tulis Kantor 10,832,449
2 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas 35,800,000
3 Belanja Bahan Obat-obatan 444,060,675
4 Belanja Bahan / Material Alat Kesehatan 444,060,675
5 Belanja Kawat/Faximile/Internat 9,000,000
6 Belanja Jasa Transaksi Keuangan 600,000
7 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 1,427,015,086 713,799,614 70,082,700 783,882,314
8 Belanja Jasa Service 9,000,000
9 Belanja Penggantian Suku cadang 10,000,000
10 Belanja Bahan Bakar/Gas dan Pelumas 6,000,000
11 Belanja Cetak 49,200,000
12 Belanja Penggandaan 4,000,000
13 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 85,050,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan 60,450,001 60,190,000 60,190,000
14 Personal Komputer
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan 11,700,000 11,550,000 11,550,000
15 Personal Printer
Jumlah 2,606,768,886 785,539,614 70,082,700 855,622,314

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undanga
dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 31 Agustus 2015

Kepala FKTP Puskesmas Sukaraja

dr.H.Eddy Ramdhan
NIP.196604152006041011
 ut :

SELISIH/KURANG
(Rp)

7
-

463,487,000

463,487,000
-
10,832,449
35,800,000
444,060,675
444,060,675
9,000,000
600,000
643,132,772
9,000,000
10,000,000
6,000,000
49,200,000
4,000,000
85,050,000

260,001

150,000

1,751,146,572

n perundang-undangan
b atas kebenarannya.

mi, 31 Agustus 2015

P Puskesmas Sukaraja

Eddy Ramdhan
604152006041011
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS SUKARAJA
KABUPATEN SUKABUMI
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Agustus 2015 sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH REALISASI (Rp)
NO URAIAN ANGGARAN
. (Rp) s.d.Bulan Lalu Bulan ini s.d.Bulan ini
1 2 3 4 5 6
Pendapatan

Penerimaan Kapitasi JKN (BPJS) pada FKTP 1,765,282,500 1,301,795,500 250,583,500 1,552,379,000
Puskesmas Sukaraja

Jumlah 1,765,282,500 1,301,795,500 250,583,500 1,552,379,000

Belanja
1 Belanja Alat Tulis Kantor 10,832,449
2 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas 35,800,000
3 Belanja Bahan Obat-obatan 444,060,675
4 Belanja Bahan / Material Alat Kesehatan 444,060,675
5 Belanja Kawat/Faximile/Internat 9,000,000
6 Belanja Jasa Transaksi Keuangan 600,000
7 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 1,427,015,086 783,882,314 35,834,250 819,716,564
8 Belanja Jasa Service 9,000,000
9 Belanja Penggantian Suku cadang 10,000,000
10 Belanja Bahan Bakar/Gas dan Pelumas 6,000,000
11 Belanja Cetak 49,200,000
12 Belanja Penggandaan 4,000,000
13 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 85,050,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan 60,450,001 60,190,000 60,190,000
14 Personal Komputer
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan 11,700,000 11,550,000 11,550,000
15 Personal Printer
Jumlah 2,606,768,886 855,622,314 35,834,250 891,456,564

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undanga
dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 30 September 2015

Kepala FKTP Puskesmas Sukaraja

dr.H.Eddy Ramdhan
NIP.196604152006041011
ut :

SELISIH/KURANG
(Rp)

7
-

212,903,500

212,903,500
-
10,832,449
35,800,000
444,060,675
444,060,675
9,000,000
600,000
607,298,522
9,000,000
10,000,000
6,000,000
49,200,000
4,000,000
85,050,000

260,001

150,000

1,715,312,322

n perundang-undangan
b atas kebenarannya.

30 September 2015
P Puskesmas Sukaraja

Eddy Ramdhan
604152006041011
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS SUKARAJA
KABUPATEN SUKABUMI
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Oktober 2015 sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH REALISASI (Rp)
NO URAIAN ANGGARAN
. (Rp) s.d.Bulan Lalu Bulan ini s.d.Bulan ini
1 2 3 4 5 6
Pendapatan

Penerimaan Kapitasi JKN (BPJS) pada FKTP 1,765,282,500 1,552,379,000 208,088,500 1,760,467,500
Puskesmas Sukaraja

Jumlah 1,765,282,500 1,552,379,000 208,088,500 1,760,467,500

Belanja
1 Belanja Alat Tulis Kantor 10,832,449
2 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas 35,800,000
3 Belanja Bahan Obat-obatan 444,060,675
4 Belanja Bahan / Material Alat Kesehatan 444,060,675
5 Belanja Kawat/Faximile/Internat 9,000,000
6 Belanja Jasa Transaksi Keuangan 600,000
7 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 1,427,015,086 819,716,564 245,267,550 1,064,984,114
8 Belanja Jasa Service 9,000,000
9 Belanja Penggantian Suku cadang 10,000,000
10 Belanja Bahan Bakar/Gas dan Pelumas 6,000,000
11 Belanja Cetak 49,200,000
12 Belanja Penggandaan 4,000,000 405,000 405,000
13 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 85,050,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan 60,450,001 60,190,000 60,190,000
14 Personal Komputer
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan 11,700,000 11,550,000 11,550,000
15 Personal Printer
Jumlah 2,606,768,886 891,456,564 245,672,550 1,137,129,114

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-und
dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarann
Demikian laporan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 31 Oktober 20
Kepala FKTP Puskesmas Suka

dr.H.Eddy Ramdhan
NIP.19660415200604101
 kut :

SELISIH/KURANG
(Rp)

7
-

4,815,000

4,815,000
-
10,832,449
35,800,000
444,060,675
444,060,675
9,000,000
600,000
362,030,972
9,000,000
10,000,000
6,000,000
49,200,000
3,595,000
85,050,000

260,001

150,000

1,469,639,772

n perundang-undangan
b atas kebenarannya.

mi, 31 Oktober 2015

P Puskesmas Sukaraja

Eddy Ramdhan
604152006041011
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS SUKARAJA
KABUPATEN SUKABUMI
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan November 2015 sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH REALISASI (Rp)
NO URAIAN ANGGARAN
. (Rp) s.d.Bulan Lalu Bulan ini s.d.Bulan ini
1 2 3 4 5 6
Pendapatan

Penerimaan Kapitasi JKN (BPJS) pada FKTP 1,765,282,500 1,760,467,500 186,706,000 1,947,173,500
Puskesmas Sukaraja

Jumlah 1,765,282,500 1,760,467,500 186,706,000 1,947,173,500

Belanja
1 Belanja Alat Tulis Kantor 10,832,449

Belanja Perangko,Materai dan benda pos lainnya 1,263,000

2
3 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas 35,800,000
4 Belanja Bahan Obat-obatan 496,155,175
5 Belanja Bahan / Material Alat Kesehatan 496,155,175
6 Belanja Kawat/Faximile/Internat 9,000,000
7 Belanja Jasa Transaksi Keuangan 600,000
8 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 1,630,193,086 1,064,984,114 111,059,100 1,176,043,214
9 Belanja Jasa Service 9,000,000 -
10 Belanja Penggantian Suku cadang 10,000,000 -
11 Belanja Bahan Bakar/Gas dan Pelumas 6,000,000 -
12 Belanja Cetak 79,200,000 -
13 Belanja Penggandaan 4,000,000 405,000 405,000
14 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 85,050,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan 60,450,001 60,190,000 60,190,000
15 Personal Komputer
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan 11,700,000 11,550,000 11,550,000
16 Personal Printer
Jumlah 2,945,398,886 1,137,129,114 111,059,100 1,248,188,214

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undanga
dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 30 November 2015

Kepala FKTP Puskesmas Sukaraja

dr.H.Eddy Ramdhan
NIP.196604152006041011
erikut :

SELISIH/KURANG
(Rp)

7
-

(181,891,000)

(181,891,000)
-
10,832,449

1,263,000

35,800,000
496,155,175
496,155,175
9,000,000
600,000
454,149,872
9,000,000
10,000,000
6,000,000
79,200,000
3,595,000
85,050,000

260,001

150,000

1,697,210,672

n perundang-undangan
b atas kebenarannya.

, 30 November 2015
P Puskesmas Sukaraja

Eddy Ramdhan
604152006041011
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS SUKARAJA
KABUPATEN SUKABUMI
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Desember 2015 sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH REALISASI (Rp)
NO URAIAN ANGGARAN
. (Rp) s.d.Bulan Lalu Bulan ini s.d.Bulan ini
1 2 3 4 5 6
Pendapatan

Penerimaan Kapitasi JKN (BPJS) pada FKTP 1,765,282,500 1,947,173,500 188,772,500 2,135,946,000
Puskesmas Sukaraja

Jumlah 1,765,282,500 1,947,173,500 188,772,500 2,135,946,000

Belanja
1 Belanja Alat Tulis Kantor 10,832,449

Belanja Perangko,Materai dan benda pos lainnya 1,263,000

2
3 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas 35,800,000
4 Belanja Bahan Obat-obatan 496,155,175
5 Belanja Bahan / Material Alat Kesehatan 496,155,175
6 Belanja Kawat/Faximile/Internat 9,000,000
7 Belanja Jasa Transaksi Keuangan 600,000
8 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 1,630,193,086 1,176,043,214 114,228,000 1,290,271,214
9 Belanja Jasa Service 9,000,000 -
10 Belanja Penggantian Suku cadang 10,000,000 -
11 Belanja Bahan Bakar/Gas dan Pelumas 6,000,000 -
12 Belanja Cetak 79,200,000 57,141,300 57,141,300
13 Belanja Penggandaan 4,000,000 405,000 450,000 855,000
14 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 85,050,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan 60,450,001 60,190,000 60,190,000
15 Personal Komputer
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Pengadaan 11,700,000 11,550,000 11,550,000
16 Personal Printer
Jumlah 2,945,398,886 1,248,188,214 171,819,300 1,420,007,514

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undanga
dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 31 Desember 2015

Kepala FKTP Puskesmas Sukaraja

dr.H.Eddy Ramdhan
NIP.196604152006041011
erikut :

SELISIH/KURANG
(Rp)

7
-

(370,663,500)

(370,663,500)
-
10,832,449

1,263,000

35,800,000
496,155,175
496,155,175
9,000,000
600,000
339,921,872
9,000,000
10,000,000
6,000,000
22,058,700
3,145,000
85,050,000

260,001

150,000

1,525,391,372

n perundang-undangan
b atas kebenarannya.

, 31 Desember 2015
P Puskesmas Sukaraja

Eddy Ramdhan
604152006041011
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : .................................
1. Nama FKTP : Puskesmas Sukaraja

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01.01

3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.26.16.5.2/Tanggal 2 Januari 2015

: Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada
4. Kegiatan FKTP Puskesmas Sukaraja
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : dr.H.Eddy Ramdhan
NIP : 196604152006041011
Pangkat/Gol. : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Kepala FKTP Puskesmas Sukaraja

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
Digunakan langsung oleh FKPT pada Bulan Januari tahun anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut,

PENDAPATAN BELANJA

KODE REKENING JUMLAH (Rp) KODE REKENING JUMLAH (Rp)

4.1.4.17.02 156,784,500 5.2.2.01.01

5.2.2.01.06
5.2.2.02.04
5.2.2.02,24
5.2.2.03.06
5.2.2.03.09
5.2.2.03.19
5.2.2.05.01
5.2.2.05.02
5.2.2.05.03
5.2.2.06.01
5.2.2.06.02
5.2.2.15.01
5.2.3.29.03
5.2.3.29.03
Jumlah Pendapatan 156,784,500 Jumlah Belanja -

Sukabumi, 31 Januari 2015

Kepala FKTP Puskesmas Sukaraja

dr.H.Eddy Ramdhan
NIP.196604152006041011
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : .................................
1. Nama FKTP : Puskesmas Sukaraja

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01

3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.26.16.5.2/ Tanggal 2 Januari 2015

: Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada
4. Kegiatan FKTP Puskesmas Sukaraja
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : dr.H.Eddy Ramdhan
NIP : 196604152006041011
Pangkat/Gol. : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Kepala FKTP Puskesmas Sukaraja

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN
dan Digunakan langsung oleh FKPT pada Bulan Februari tahun anggaran 2015 dengan rincian sebagai
berikut,

PENDAPATAN BELANJA

KODE REKENING JUMLAH (Rp) KODE REKENING JUMLAH (Rp)

4.1.4.17.02 158,418,000 5.2.2.01.01

5.2.2.01.06
5.2.2.02.04
5.2.2.02,24
5.2.2.03.06
5.2.2.03.09
5.2.2.03.19 197,825,114
5.2.2.05.01
5.2.2.05.02
5.2.2.05.03
5.2.2.06.01
5.2.2.06.02
5.2.2.15.01
5.2.3.29.03
5.2.3.29.03
Jumlah Pendapatan 158,418,000 Jumlah Belanja 197,825,114

Sukabumi, 28 Februari 2015

Kepala FKTP Puskesmas Sukaraja

dr.H.Eddy Ramdhan
NIP.196604152006041011
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : .................................
1. Nama FKTP : Puskesmas Sukaraja

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01

3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.26.16.5.2/ Tanggal 2 Januari 2015

: Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada
4. Kegiatan FKTP Puskesmas Sukaraja
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : dr.H.Eddy Ramdhan
NIP : 196604152006041011
Pangkat/Gol. : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Kepala FKTP Puskesmas Sukaraja

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN
dan Digunakan langsung oleh FKPT pada Bulan Maret tahun anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut,

PENDAPATAN BELANJA

KODE REKENING JUMLAH (Rp) KODE REKENING JUMLAH (Rp)

4.1.4.17.02 171,249,500 5.2.2.01.01

5.2.2.01.06
5.2.2.02.04
5.2.2.02,24
5.2.2.03.06
5.2.2.03.09
5.2.2.03.19 102,749,700
5.2.2.05.01
5.2.2.05.02
5.2.2.05.03
5.2.2.06.01
5.2.2.06.02
5.2.2.15.01
5.2.3.29.03
5.2.3.29.03
Jumlah Pendapatan 171,249,500 Jumlah Belanja 102,749,700

Sukabumi, 31 Maret 2015

Kepala FKTP Puskesmas Sukaraja

dr.H.Eddy Ramdhan
NIP.196604152006041011
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : .................................
1. Nama FKTP : Puskesmas Sukaraja

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01

3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.26.16.5.2/ Tanggal 2 Januari 2015

: Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada
4. Kegiatan FKTP Puskesmas Sukaraja
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : dr.H.Eddy Ramdhan
NIP : 196604152006041011
Pangkat/Gol. : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Kepala FKTP Puskesmas Sukaraja

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN
dan Digunakan langsung oleh FKPT pada Bulan April tahun anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut,

PENDAPATAN BELANJA

KODE REKENING JUMLAH (Rp) KODE REKENING JUMLAH (Rp)

4.1.4.17.02 168,384,000 5.2.2.01.01

5.2.2.01.06
5.2.2.02.04
5.2.2.02,24
5.2.2.03.06
5.2.2.03.09
5.2.2.03.19 101,030,400
5.2.2.05.01
5.2.2.05.02
5.2.2.05.03
5.2.2.06.01
5.2.2.06.02
5.2.2.15.01
5.2.3.29.03
5.2.3.29.05
Jumlah Pendapatan 168,384,000 Jumlah Belanja 101,030,400

Sukabumi, 30 April 2015

Kepala FKTP Puskesmas Sukaraja

dr.H.Eddy Ramdhan
NIP.196604152006041011
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : .................................
1. Nama FKTP : Puskesmas Sukaraja

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01

3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.26.16.5.2/ Tanggal 2 Januari 2015

: Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada
4. Kegiatan FKTP Puskesmas Sukaraja
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : dr.H.Eddy Ramdhan
NIP : 196604152006041011
Pangkat/Gol. : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Kepala FKTP Puskesmas Sukaraja

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN
dan Digunakan langsung oleh FKPT pada Bulan Mei tahun anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut,

PENDAPATAN BELANJA

KODE REKENING JUMLAH (Rp) KODE REKENING JUMLAH (Rp)

4.1.4.17.02 167,267,500 5.2.2.01.01

5.2.2.01.06
5.2.2.02.04
5.2.2.02,24
5.2.2.03.06
5.2.2.03.09
5.2.2.03.19 100,360,500
5.2.2.05.01
5.2.2.05.02
5.2.2.05.03
5.2.2.06.01
5.2.2.06.02
5.2.2.15.01
5.2.3.29.03
5.2.3.29.05
Jumlah Pendapatan 167,267,500 Jumlah Belanja 100,360,500

Sukabumi, 30 Mei 2015

Kepala FKTP Puskesmas Sukaraja

dr.H.Eddy Ramdhan
NIP.196604152006041011
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : .................................
1. Nama FKTP : Puskesmas Sukaraja

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01

3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.26.16.5.2/ Tanggal 2 Januari 2015

: Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada
4. Kegiatan FKTP Puskesmas Sukaraja
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : dr.H.Eddy Ramdhan
NIP : 196604152006041011
Pangkat/Gol. : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Kepala FKTP Puskesmas Sukaraja

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN
dan Digunakan langsung oleh FKPT pada Bulan Juni tahun anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut,

PENDAPATAN BELANJA

KODE REKENING JUMLAH (Rp) KODE REKENING JUMLAH (Rp)

4.1.4.17.02 180,709,500 5.2.2.01.01

5.2.2.01.06
5.2.2.02.04
5.2.2.02,24
5.2.2.03.06
5.2.2.03.09
5.2.2.03.19 105,916,950
5.2.2.05.01
5.2.2.05.02
5.2.2.05.03
5.2.2.06.01
5.2.2.06.02
5.2.2.15.01
5.2.3.29.02 60,190,000
5.2.3.29.05 11,550,000
Jumlah Pendapatan 180,709,500 Jumlah Belanja 177,656,950

Sukabumi, 30 Juni 2015

Kepala FKTP Puskesmas Sukaraja

dr.H.Eddy Ramdhan
NIP.196604152006041011
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : .................................
1. Nama FKTP : Puskesmas Sukaraja

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01

3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.26.16.5.2/ Tanggal 2 Januari 2015

: Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada
4. Kegiatan FKTP Puskesmas Sukaraja
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : dr.H.Eddy Ramdhan
NIP : 196604152006041011
Pangkat/Gol. : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Kepala FKTP Puskesmas Sukaraja

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN
dan Digunakan langsung oleh FKPT pada Bulan Juli tahun anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut,

PENDAPATAN BELANJA

KODE REKENING JUMLAH (Rp) KODE REKENING JUMLAH (Rp)

4.1.4.17.02 182,178,000 5.2.2.01.01

5.2.2.01.06
5.2.2.02.04
5.2.2.02,24
5.2.2.03.06
5.2.2.03.09
5.2.2.03.19 105,916,950
5.2.2.05.01
5.2.2.05.02
5.2.2.05.03
5.2.2.06.01
5.2.2.06.02
5.2.2.15.01
5.2.3.29.02
5.2.3.29.05
Jumlah Pendapatan 182,178,000 Jumlah Belanja 105,916,950

Sukabumi, 31 Juli 2015

Kepala FKTP Puskesmas Sukaraja

dr.H.Eddy Ramdhan
NIP.196604152006041011
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : .................................
1. Nama FKTP : Puskesmas Sukaraja

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01

3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.26.16.5.2/ Tanggal 2 Januari 2015

: Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada
4. Kegiatan FKTP Puskesmas Sukaraja
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : dr.H.Eddy Ramdhan
NIP : 196604152006041011
Pangkat/Gol. : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Kepala FKTP Puskesmas Sukaraja

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN
dan Digunakan langsung oleh FKPT pada Bulan Agustus tahun anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut,

PENDAPATAN BELANJA

KODE REKENING JUMLAH (Rp) KODE REKENING JUMLAH (Rp)

4.1.4.17.02 116,804,500 5.2.2.01.01

5.2.2.01.06
5.2.2.02.04
5.2.2.02,24
5.2.2.03.06
5.2.2.03.09
5.2.2.03.19 70,082,700
5.2.2.05.01
5.2.2.05.02
5.2.2.05.03
5.2.2.06.01
5.2.2.06.02
5.2.2.15.01
5.2.3.29.02
5.2.3.29.05
Jumlah Pendapatan 116,804,500 Jumlah Belanja 70,082,700

Sukabumi, 31 Agustus 2015

Kepala FKTP Puskesmas Sukaraja

dr.H.Eddy Ramdhan
NIP.196604152006041011
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : .................................
1. Nama FKTP : Puskesmas Sukaraja

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01

3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.26.16.5.2/ Tanggal 2 Januari 2015

: Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada
4. Kegiatan FKTP Puskesmas Sukaraja
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : dr.H.Eddy Ramdhan
NIP : 196604152006041011
Pangkat/Gol. : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Kepala FKTP Puskesmas Sukaraja

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN
dan Digunakan langsung oleh FKPT pada Bulan September tahun anggaran 2015 dengan rincian sebagai
berikut,

PENDAPATAN BELANJA

KODE REKENING JUMLAH (Rp) KODE REKENING JUMLAH (Rp)

4.1.4.17.02 250,583,500 5.2.2.01.01

5.2.2.01.06
5.2.2.02.04
5.2.2.02,24
5.2.2.03.06
5.2.2.03.09
5.2.2.03.19 35,834,250
5.2.2.05.01
5.2.2.05.02
5.2.2.05.03
5.2.2.06.01
5.2.2.06.02
5.2.2.15.01
5.2.3.29.02
5.2.3.29.05
Jumlah Pendapatan 250,583,500 Jumlah Belanja 35,834,250

Sukabumi, 30 September 2015

Kepala FKTP Puskesmas Sukaraja

dr.H.Eddy Ramdhan
NIP.196604152006041011
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : .................................
1. Nama FKTP : Puskesmas Sukaraja

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01

3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.26.16.5.2/ Tanggal 2 Januari 2015

: Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada
4. Kegiatan FKTP Puskesmas Sukaraja
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : dr.H.Eddy Ramdhan
NIP : 196604152006041011
Pangkat/Gol. : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Kepala FKTP Puskesmas Sukaraja

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN
dan Digunakan langsung oleh FKPT pada Bulan Oktober tahun anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut,

PENDAPATAN BELANJA

KODE REKENING JUMLAH (Rp) KODE REKENING JUMLAH (Rp)

4.1.4.17.02 208,088,500 5.2.2.01.01

5.2.2.01.06
5.2.2.02.04
5.2.2.02,24
5.2.2.03.06
5.2.2.03.09
5.2.2.03.19 245,267,550
5.2.2.05.01
5.2.2.05.02
5.2.2.05.03
5.2.2.06.01
5.2.2.06.02 405,000
5.2.2.15.01
5.2.3.29.02
5.2.3.29.05
Jumlah Pendapatan 208,088,500 Jumlah Belanja 245,672,550

Sukabumi, 31 Oktober 2015

Kepala FKTP Puskesmas Sukaraja

dr.H.Eddy Ramdhan
NIP.196604152006041011
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : .................................
1. Nama FKTP : Puskesmas Sukaraja

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01

3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.26.16.5.2/ Tanggal 2 Januari 2015

: Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada
4. Kegiatan FKTP Puskesmas Sukaraja
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : dr.H.Eddy Ramdhan
NIP : 196604152006041011
Pangkat/Gol. : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Kepala FKTP Puskesmas Sukaraja

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN
dan Digunakan langsung oleh FKPT pada Bulan November tahun anggaran 2015 dengan rincian sebagai
berikut,

PENDAPATAN BELANJA

KODE REKENING JUMLAH (Rp) KODE REKENING JUMLAH (Rp)

4.1.4.17.02 186,706,000 5.2.2.01.01

5.2.2.01.04
5.2.2.01.06
5.2.2.02.04
5.2.2.02,24
5.2.2.03.06
5.2.2.03.09
5.2.2.03.19 111,059,100
5.2.2.05.01
5.2.2.05.02
5.2.2.05.03
5.2.2.06.01
5.2.2.06.02
5.2.2.15.01
5.2.3.29.02
5.2.3.29.05
Jumlah Pendapatan 186,706,000 Jumlah Belanja 111,059,100

Sukabumi, 30 November 2015

Kepala FKTP Puskesmas Sukaraja

dr.H.Eddy Ramdhan
NIP.196604152006041011
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : .................................
1. Nama FKTP : Puskesmas Sukaraja

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01

3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.26.16.5.2/ Tanggal 2 Januari 2015

: Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada
4. Kegiatan FKTP Puskesmas Sukaraja
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : dr.H.Eddy Ramdhan
NIP : 196604152006041011
Pangkat/Gol. : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Kepala FKTP Puskesmas Sukaraja

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN
dan Digunakan langsung oleh FKPT pada Bulan Desember tahun anggaran 2015 dengan rincian sebagai
berikut,

PENDAPATAN BELANJA

KODE REKENING JUMLAH (Rp) KODE REKENING JUMLAH (Rp)

4.1.4.17.02 188,772,500 5.2.2.01.01

5.2.2.01.04
5.2.2.01.06
5.2.2.02.04
5.2.2.02,24
5.2.2.03.06
5.2.2.03.09
5.2.2.03.19 114,228,000
5.2.2.05.01
5.2.2.05.02
5.2.2.05.03
5.2.2.06.01 57,141,300
5.2.2.06.02 450,000
5.2.2.15.01
5.2.3.29.02
5.2.3.29.05
Jumlah Pendapatan 188,772,500 Jumlah Belanja 171,819,300

Sukabumi, 31 Desember 2015

Kepala FKTP Puskesmas Sukaraja

dr.H.Eddy Ramdhan
NIP.196604152006041011