FORMULIR PERAWATAN Nama : No RM :

PASIEN AKHIR HAYAT

(END OF LIFE CARE FORM) Tanggal Lahir : Ruang/ Kelas :

Dokter Pemberi Informasi 1..

(Diisi oleh Perawat) 2
3..

Penaggung Jawab Pasien (Diisi oeh Perawat)

Nama
Hubungan Keluarga
Alamat


No Telpon

Nama Pasien
No RM
Alamat


Diagnosa Medis
DPJP

Pengkajian Awal ( Diisi oleh Dokter Penanggungjawab Pasien)

Kesadaran dan Hemodinamik
Kesadaran Kuantitatif Glasgow Coma Scale : (Eye :Motorik :.Verbal:.)
Kesadaran Kualitatif Compos Mentis Somnolent Sopor Koma
Tanda Vital TD : mmHg , Nadi : x/mnt, RR : x/mnt, Suhu: C
Tanda & Gejala
Mual Ya Tidak, Faktor yang memperberat :.Penanganan :.
Faktor yang memperingan : .Respon :..
Sesak Nafas Ya Tidak,Faktor yang memperberat : Penanganan :..
Faktor yang memperingan : Respon :..
Nyeri Ya Tidak
Metode Pengkajian Nyeri VAS (Visual Analouge Scale) FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)
Sudah Mendapat Terafi BPS (Behavior Pain Scale) NIPS (Neonate Infant Pain Scale)
Nyeri
Lokasi Intensitas Sasaran Lama Faktor Kualitas Pola Hal-hal yang
(0-10) (0-10) Nyeri Pencetus Nyeri Serangan menyebabkan
(A,B,C,D) (A,B,C,D) Nyeri Hilang

Terafi Nyeri Saat Ini Ya Tidak

Farmakologi : Non Farmakologi :

1. 1.
2. 2.
3. 3
.
Penjelasan Pasien yang akan meninggal dunia (Diisi oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien)

Diagnosa utama yang mendasari ..

Penjelasan riwayat pasien Kondisi Awal Masuk RS :..
(Riwayat Kondisi pasien Selama
Perawatan) Kondisi Saat Ini :.

Pengkajian Kebutuhan Spiritual Pasien dan Keluarga (Diisi oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien)

Putus Asa Ya Tidak

Mendrita Ya Tidak
Rasa Bersalah Ya Tidak
Pengkajian Psikososial Pasien dan Keluarga (Diisi oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien)

Penolakan (Denial) Ya Tidak

Marah (Angry) Ya Tidak
Tawar Menawar (Bergaining) Ya Tidak
Depresi Ya Tidak
Menerima (Acceptance) Ya Tidak
Rencana Perawatan di rumah Ya Tidak
Tinggal dirumah dengan Suami/Istri Orang tua Anak Saudara Lain-lain
Mekanisme penyesuaian Adaptif Maladaptif
Keputusan Keluarga (Diisi oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien)

Menghormati kehendak langsung pasien Ya Tidak

DNR (Do Not Resucitate) Ya Tidak
Withhold/ Withdraw Ya Tidak
Pendampingan Rohaniawan Ya Tidak
Memilih meninggal di rumah Ya Tidak
Melanjutkan perawatan di rumah Ya Tidak
Tindak lanjut .
(Diisi oleh Dokter Penanggung Jawab .
Pasien) .

Dokter Pemberi Informasi Saksi (Perawat/ Administrasi) Pasien/ Keluarga

Paringin, 20
Waktu :..:.WIB
Dokter Saksi Pasien

..
(Nama Terang)

*) Atau yang mewakili dalam hal pasien tidak mampu

mengambil keputusan sendiri
.. .
(Nama Terang) (Nama Terang)
Keluarga

..
(Nama Terang)