PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
Jalan Wiroto Wiradesa Pekalongan 51152
Telp. (0285) 4416950 4417293 Fax. (0285) 4417293
Email : sigppm@pekalongan.wasantara.net.id

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. PENGKAJIAN
I. DATA UMUM
1. Nama KK :
2. Umur :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
6. Kompoisisi Anggota Keluarga :
No Nama Umur L/P Ag Hub dgn KK Pendidikan Pekerjaan
1.

IMUNISASI
NO Nama BC POLIO DPT HEP C DT TT
G 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2 1 2

7. Genogram :

8. Type Keluarga :
9. Suku Bangsa :
10.Agama :
11. Status Ekonomi Keluarga :

12. Aktifitas Rekreasi Keluarga :

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
13. Tahap Perkembangan saat ini :

14. Tahap Perkembangan yang belum terpenuhi :

15. Riwayat Keluarga inti

16. Riwayat Keluarga sebelumnya.

III. LINGKUNGAN
17. Karakteristik Rumah ( lengkapi dengan denah rumah):

18. Karakteristik Tetangga dan Komunitas

19. Mobilitas Geografi Keluarga

20. Perkumpulan Keluarga dan interaksi dengan Masyarakat

21. Sistem Pendukung Keluarga

IV. STRUKTUR KELUARGA
22. Pola dan Proses Komunikasi

23. Struktur Kekuatan

24. Struktur Peran

25. Nilai Nilai dan Norma Budaya

V. FUNGSI FUNGSI KELUARGA

26. Fungsi Afektif

27. Fungsi Sosialisasi

28. Fungsi Perawatan Kesehatan

29. Fungsi Reproduksi

30. Fungsi Ekonomi

VI. KOPING KELUARGA
31. Stresor Jangka Pendek dan Jangka Panjang

32. Kemampuan Keluarga berespon terhadap masalah

33. Strategi Koping yang digunakan

34.Strategi Adaptasi Fungsional

VII. PEMERIKSAAN FISIK ANGGOTA KELUARGA

NAMA HASIL KEPALA THORAK ABDOMEN EKSTRI
LAB MITAS

VIII. HARAPAN KELUARGA

IX. ANALISA DATA

PROBLEM ETIOLOGI DATA
X. DIAGNOSA KEPERAWATAN

XI. SKORING DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa :

KRITERIA SKOR PEMBENARAN

Sifat Masalah
Kemungkinan masalah dapat diatasi
Kemungkinan masalah dicegah
Menonjolnya masalah
TOTAL SKOR

Diagnosa :

KRITERIA SKOR PEMBENARAN

Sifat Masalah
Kemungkinan masalah dapat diatasi
Kemungkinan masalah dicegah
Menonjolnya masalah
TOTAL SKOR

Diagnosa :

KRITERIA SKOR PEMBENARAN

Sifat Masalah
Kemungkinan masalah dapat diatasi
Kemungkinan masalah dicegah
Menonjolnya masalah
TOTAL SKOR

Diagnosa :

KRITERIA SKOR PEMBENARAN

Sifat Masalah
Kemungkinan masalah dapat diatasi
Kemungkinan masalah dicegah
Menonjolnya masalah
TOTAL SKOR

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

XIII. PERENCANAAN
N TUJUAN EVALUASI
DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI
O UMUM KHUSUS KRITERIA STANDAR

XIV. IMPLEMENTASI
NO HARI/ TANGGAL JAM DIAGNOSA TINDAKAN RESPON KELUARGA
XV. EVALUASI
NO HARI/ TANGGAL JAM DIAGNOSA EVALUASI RTL