Anda di halaman 1dari 3

PENGKAJIAN AWAL

No Register :

1. Informasi Pasien Tanggal pemeriksaan :

Keluhan Pasien :
Nama : Tn A Tanggal Lahir 52 Jenis kelamin : L / P Sumber Pembiayaan Kesehatan :
Alamat : (umur) :
Telepon Pekerjaan : Agama : Suku :
Penanggung jawab : Hubungan keluarga :
Alamat : Telepon
Dokter yang merawat/merujuk : Diagnosa medik :
Telepon : Tanggal dirawat :
Dokter konsulen :

2. Riwayat Penyakit Masa Lalu : (Riwayat pengoba3. Riwayat Penyakit keluarga


Pernah dirawat : Ya Tidak Hipertensi : Ayah / ibu / .
Penyakit :. Asma : Ayah / ibu / .
Dimana :..Kapan :. Diabetes Melitus Ayah / ibu / .
Riwayat operasi Ya Tidak ..
Jenis operasi .
Dimana :..Kapan :.
Riwayat alergi : Ya Tidak
4. Status kesehatan saat ini :
Keadaan umum : CM TD : mmHg RR : x/mnt Nadi :..x/mnt Masalah Kesehatan
Kesadaran : Suhu :.0C BB :.Kg TB :cm
5. Sirkulasi / Cairan
Takikardi Berkeringat Asites Akral dingin Edema Masalah Kesehatan
Bradikardi Hematemesis Pucat Rasa haus Epistaksis
Pusing JVP Anemis Kesemutan
Pengisian kapilari refil > 3 dtk Bunyi jantung :.
6. Sistem Pencernaan
Anoreksia Muntah Kembung Mukosa keringBau nafas Masalah Kesehatan
Mual Disfagia Sulit meneStomatitis Konjungtiva anemia
Masa abdomen Kerusakan gigi/geraham/lidah/gusi/palatum/rahang
Konsistensi Intake :.
Riwayat laksatif
Distensi abdomen
Warna
7. Sistem pernafasan
Sianosis Whezing Stridor Krepirasi Otot bantu nafas Masalah Kesehatan
Sekret/slym Ronki Dipsnea Irama ireguler
Alat bantu nafas :..
8. Neuro Sensori
Fungsi Penglihatan Masalah Kesehatan
Buram Alat bantu ;
Tidak bisa melihat Visus :..
Fungsi pendengaran
Kurang jelas Tinitus
Tuli Alat bantu
Fungsi penciuman
..
Fungsi pengecapan
.
Fungsi perabaan
Kesemutan pada :. Kebas pada :.
Disoreientasi Halusinasi Disartria
Amnesia Afasia
Paralisis :..
Parese :.
Reflek patologis :.
Kejang : sifat :..Lama :..Frekuensi :.
9. Sistem perkemihan
Pola BAK : .x/hari Poliuria Disuria Retensi Masalah Kesehatan
Hematuri Oligouria InkontenesNyeri saat BAK
Warna :..
10.Status Mental / Emosi
Cemas Marah Putus asa Takut Menarik diri Masalah Kesehatan
Rendah diri Agresif Denial Depresi Merusak diri
Tak mau melihat bagian tubuh yang rusak
Respon terhadap trauma :..
Lain-lain :.
11. Muskuloskeletal
Kontraktur Postur tidak normal Tonus otot Masalah Kesehatan
Fraktur Malaise /fatique Drop foot
Lokasi : Atropi ROM menurun
Jenis ;.

12. Integumen
Jaringan perut Memar Laserasi Ulserasi Bula/lepuh Masalah Kesehatan
Pus :. Perdarahan bawah kulit :
Dekubitus grade : Krustae
Luka bakar : derajat. Perubahan warna :.
lokasi .
13. Makan dan minum
Diet khusus : ya Tidak Masalah Kesehatan
Kebiasaan makan-minum : mandiri sebagian tergantung
Nafsu makan : baik Kurang, alasan :
Alergi makanan-minuman : tidak Ya,...
Alat bantu ; tidak ya,..
14. Eliminasi
Kemampuan BAK Kemampuan BAB Masalah Kesehatan
mandiri sebagian tergantung mandiri sebagian tergantung
Alat bantu : tidak ya,. Alat bantu : tidak ya,..
Obat : tidak ya,. Obat : tidak ya, .
15. Mobilisasi
Rentang gerak Masalah Kesehatan
Atas : bebas / terbatas / kelemahan / kelumpuhan (kanan / kiri)
Bawah : bebas / terbatas / kelemahan / kelumpuhan (kanan / kiri)
Berjalan : mandiri dibantu sebagian tergantung
Alat bantu : tidak ya,.
Nyeri : tidak ya, lokasi ..
16. Higiene
Gigi mulut kotor Telinga kotor Kuku kotor Rambut/kepala kotor Masalah Kesehatan

Mata kotor Hidung kotor Perineal/genital kotor .

17. Kesehatan reproduksi


Menstruasi : teratur tidak teratur Masalah hubungan seksual : ada, Masalah Kesehatan
Riwayat kehamilan :.. tidak ada
Kontrasepsi :
Riwayat persalina :
Risiko tinggi kehamilan :
Usia kehamilan
Usia bayi risiko tinggi :

18. Komunikasi dan interaksi


Bahasa yang digunakan :.. Masalah Kesehatan

Dapat komunikasi Kesulitan berkomunikasi Tidak dapat berkomunikasi

Hubungan dengan keluarga :..


19. Faktor keamanan dan lingkungan
Faktor risiko : merokok :batang /hari, lama :
Obesitas Ketergantungan obat :..
Alkohol :...
Ventilasi : cukup kurang Kondisi rumah : permanet semi permanen
Kebersihan rumah :..

20. Tidur dan istirahat


Susah tidur Waktu tidur :. Bantuan obat :
21. Faktor budaya dan agama
Kegiatan keagamaan :Pantangan/keyakinan :.
22. Kemampuan perawatan diri
Mandi : mandiri dibantu sebagian tergantung
Berpakaian : mandiri dibantu sebagian tergantung
Menyisir rambut : mandiri dibantu sebagian tergantung
Keadaan kulit :
23. Data penunjang
Laboratorium :

Radiologi :..
EKG :.

Diagnosa keperawatan :

Nama perawat :
Tanda tangan :