DAFTAR RESTRIKSI OBAT KEMOTERAPI DAN ANTIHEPATITIS RS Dr.

OEN SURAKARTA
No Nama Obat Nama Generik Restriksi
1 Arimedex Anastrozol Kanker payudara post menopause dengan
pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron
(+)

2 Avastin Bevasizumab Ca Colorectal Metastatik

3 Bleocin Bleomycin Squamous cell carcinoma daerah kepala dan

leher serviks, esofagus, penis, testis, kulit,
paru, glioma, Non-Hodgkin Limfoma,
plerodesis

4 Bondronat Asam Ibandronat Hiperkalsemia akibat keganasan

Metastase tulang

5 Carboplatin Karboplatiin -
6 Casodex Bikalutamid Untuk kanker prostat, diberikan bersama
goserelin asetat minimal 7 hari maksimal 1
tahun jika PSA membaik

7 Cisplatin Sisplatin -
8 Doxorubicin Doksorubisin Dosis max 500 mg/m2
9 Eloxatin Oksaliplatin Ca colorectal metastase

Adjivan stadium 3
10 Glivec Imatinib LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemx
Philadelphia (+) atau BCR-ABL (+)
GIST (Gastro Intestinal Stromal Tumor) yang
unceptable dengan hasil pemeriksaan CD 117
(+)

11 Hepsera Adefovir dipivoksil Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif dengan

DNA HBV rendah dan ALT tinggi
Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan
pemberian analog nukleosida
12 Leucogen Filgrastim Leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi
(Leukosit < 4,000/mm3 dan Neutrofil <
1,500/mm3)

13 Methotrexate Metotreksat Koriokarsinoma, kanker serviks, payudara,

osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma,
kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan
non Hodgkin dan sebagai imunosupresan

PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas)

14 Paclitaxel / Paklitaksel -
Paxus /
Sindaxel

15 Pegasys Peginterferon alpha Hepatitis B dan C (khusus untuk SpPD KGEH)

2b
16 Sebivo Telbivudin Hepatitis B kronik dengan acuan HBV DNA
(khusus SpPD KGEH)
17 Xeloda Kapetisabin Ca colorectal
Ca Mammae metastatik

18 Zoladex Goserelin asetat Kanker payudara dengan hormonal reseptor

(ER/ PR) positif premenopause

Endometriosis
Kanker prostat, harus diberikan bersama
dengan bikalutamid tablet

19 Zometa Asam Zoledronat Hiperkalsemia e.c keganasan

Metastase tulang
Dr.OEN SURAKARTA
Kelengkapan
PA + Reseptor Estrogen /
Progesteron

PA + Ro / MRI / CT Scan /
USG
PA / Foto Thorax +
Laporan tindakan
pleurodesis

PA + Ca2+
PA + Ro / MRI / CT Scan

-
PA + Protokol
mencantumkan
Goserelin

-
-
PA + Ro / MRI / CT Scan /
USG

BMP

PA + CD 117

HBeAg + HBV DNA + ALT

(SGPT)

PA + Hitung Leukosit +
Hitung Netrofil

PA

Lab penegakan Hepatitis

B/C
HBV DNA

PA
PA + Ro / MRI / CT Scan /
USG
PA + Reseptor Estrogen /
Progesteron

PA
PA + Protokol
mencantumkan
Bikalutamid

PA + Ca2+
PA + Ro / MRI / CT Scan

Last Updated :
25/01/2016
 DAFTAR RESTRIKSI OBAT KEMOTERAPI DAN ANTIHEPATITIS RS Dr.OEN SURAKARTA
No Nama Obat Nama Generik Restriksi
1 Arimedex Anastrozol Kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan
reseptor estrogen/progesteron (+)

2 Avastin Bevasizumab Ca Colorectal Metastatik dg pemeriksaan KRAS wild type

positif (normal) dan harus diberikan bersama 5FU

3 Bleocin Bleomycin Squamous cell carcinoma daerah kepala dan leher

serviks, esofagus, penis, testis, kulit, paru, glioma,
Non-Hodgkin Limfoma, plerodesis

4 Bondronat Asam Ibandronat Hiperkalsemia akibat keganasan

Metastase tulang

5 Carboplatin Karboplatiin -
6 Casodex Bikalutamid Untuk kanker prostat, diberikan bersama goserelin
asetat minimal 7 hari maksimal 1 tahun jika PSA
membaik

7 Cisplatin Sisplatin -
8 Doxorubicin Doksorubisin Dosis max 500 mg/m2
9 Eloxatin Oksaliplatin Ca colorectal metastase

Adjivan stadium 3
10 Glivec Imatinib LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemx Philadelphia (+)
atau BCR-ABL (+)

GIST (Gastro Intestinal Stromal Tumor) yang unceptable

dengan hasil pemeriksaan CD 117 (+)

11 Hepsera Adefovir dipivoksil Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif dengan DNA
HBV rendah dan ALT tinggi

Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian

analog nukleosida
12 Leucogen Filgrastim Leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (Leukosit <
4,000/mm3 dan Neutrofil < 1,500/mm3)

13 Methotrexate Metotreksat Koriokarsinoma, kanker serviks, payudara,

osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma,
kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non
Hodgkin dan sebagai imunosupresan

PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas)

14 Paclitaxel / Paklitaksel -
Paxus / Sindaxel

15 Pegasys Peginterferon alpha Khusus Hepatitis C (hanya boleh diresepkan oleh SpPD
2a KGEH)
16 Sebivo Telbivudin Hepatitis B kronik dengan acuan HBV DNA (khusus SpPD
KGEH)
17 Xeloda Kapetisabin Ca colorectal
Ca Mammae metastatik

18 Zoladex Goserelin asetat Kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/ PR)
positif premenopause

Endometriosis
 Kanker prostat, harus diberikan bersama dengan
bikalutamid tablet

19 Zometa Asam Zoledronat Hiperkalsemia e.c keganasan

Metastase tulang
AT KEMOTERAPI DAN ANTIHEPATITIS RS Dr.OEN SURAKARTA
Kelengkapan
PA + Reseptor Estrogen /
Progesteron (+)

PA + Ro / MRI / CT Scan / USG

yg menunjukkan metastase +
pemeriksaan KRAS wild type
positif + Protokol
mencantumkan 5FU

PA / Foto Thorax + Laporan

tindakan pleurodesis

PA + Ca2+
PA + Ro / MRI / CT Scan yg
menunjukkan metastase
-
PA + Protokol mencantumkan
Goserelin

-
-
PA + Ro / MRI / CT Scan / USG
yg menunjukkan metastase

BMP + Lab Philadelphia / BCR

ABL yang (+)

PA + CD 117 (+)

HBeAg + HBV DNA + ALT (SGPT)

+ Peresepan oleh SpPD KGEH

s.d.a. + riwayat kegagalan

terapi analog nukleosida
PA + Hitung Leukosit + Hitung
Netrofil

PA

HCV RNA + genotipe

HBV DNA + HBeAg + ALT

PA
PA + Ro / MRI / CT Scan / USG
yg menunjukkan metastase

PA + Reseptor Estrogen /
Progesteron (+)

PA
PA + Protokol mencantumkan
Bikalutamid

PA + Ca2+
PA + Ro / MRI / CT Scan yg
menunjukkan metastase
Last Updated : 29/01/2016
 DAFTAR RESTRIKSI OBAT KEMOTERAPI DAN ANTIHEPATITIS RS Dr.OEN SURAKARTA
No Nama Obat Nama Generik Restriksi
1 Arimedex Anastrozol Kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan
reseptor estrogen/progesteron (+)

2 Avastin Bevasizumab Ca Colorectal Metastatik dg pemeriksaan KRAS wild type

positif (normal) dan harus diberikan bersama 5FU

3 Bleocin Bleomycin Squamous cell carcinoma daerah kepala dan leher

serviks, esofagus, penis, testis, kulit, paru, glioma,
Non-Hodgkin Limfoma, plerodesis

4 Bondronat Asam Ibandronat Hiperkalsemia akibat keganasan

Metastase tulang

5 Carboplatin Karboplatiin -
6 Casodex Bikalutamid Untuk kanker prostat, diberikan bersama goserelin
asetat minimal 7 hari maksimal 1 tahun jika PSA
membaik

7 Cisplatin Sisplatin -
8 Doxorubicin Doksorubisin Dosis max 500 mg/m2
9 Eloxatin Oksaliplatin Ca colorectal metastase

Adjivan stadium 3
10 Glivec Imatinib LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemx Philadelphia (+)
atau BCR-ABL (+)

GIST (Gastro Intestinal Stromal Tumor) yang unceptable

dengan hasil pemeriksaan CD 117 (+)

11 Hepsera Adefovir dipivoksil Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif dengan DNA
HBV rendah dan ALT tinggi

Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian

analog nukleosida
12 Leucogen Filgrastim Leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (Leukosit <
4,000/mm3 dan Neutrofil < 1,500/mm3)

13 Methotrexate Metotreksat Koriokarsinoma, kanker serviks, payudara,

osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma,
kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non
Hodgkin dan sebagai imunosupresan

PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas)

14 Paclitaxel / Paklitaksel -
Paxus / Sindaxel

15 Pegasys Peginterferon alpha Khusus Hepatitis C (hanya boleh diresepkan oleh SpPD
2a KGEH)
16 Sebivo Telbivudin Hepatitis B kronik dengan acuan HBV DNA (khusus SpPD
KGEH)
17 Tamofen Tamoksifen Kanker payudara reseptor ER/ PR positif

18 Xeloda Kapetisabin Ca colorectal

Ca Mammae metastatik

19 Zoladex Goserelin asetat Kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/ PR)
positif premenopause

Endometriosis
Kanker prostat, harus diberikan bersama dengan
bikalutamid tablet

20 Zometa Asam Zoledronat Hiperkalsemia e.c keganasan

Metastase tulang
r.OEN SURAKARTA
Kelengkapan
PA + Reseptor Estrogen /
Progesteron (+)

PA + Ro / MRI / CT Scan / USG

yg menunjukkan metastase +
pemeriksaan KRAS wild type
positif + Protokol
mencantumkan 5FU

PA / Foto Thorax + Laporan

tindakan pleurodesis

PA + Ca2+
PA + Ro / MRI / CT Scan yg
menunjukkan metastase
-
PA + Protokol mencantumkan
Goserelin

-
-
PA + Ro / MRI / CT Scan / USG
yg menunjukkan metastase

BMP + Lab Philadelphia / BCR

ABL yang (+)

PA + CD 117 (+)

HBeAg + HBV DNA + ALT (SGPT)

+ Peresepan oleh SpPD KGEH

s.d.a. + riwayat kegagalan

terapi analog nukleosida
PA + Hitung Leukosit + Hitung
Netrofil

PA
-

HCV RNA + genotipe

HBV DNA + HBeAg + ALT

Pemeriksaan reseptor estrogen

/ progesteron (+)
PA
PA + Ro / MRI / CT Scan / USG
yg menunjukkan metastase

PA + Reseptor Estrogen /
Progesteron (+)

PA
PA + Protokol mencantumkan
Bikalutamid

PA + Ca2+
PA + Ro / MRI / CT Scan yg
menunjukkan metastase
Last Updated : 30/01/2016
 DAFTAR RESTRIKSI OBAT KEMOTERAPI DAN ANTIHEPATITIS RS Dr.OEN SURAKARTA
No Nama Obat Nama Generik Restriksi
1 Arimedex Anastrozol Kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan
reseptor estrogen/progesteron (+)

2 Avastin Bevasizumab Ca Colorectal Metastatik dg pemeriksaan KRAS wild type

positif (normal) dan harus diberikan bersama 5FU

3 Bleocin Bleomycin Squamous cell carcinoma daerah kepala dan leher

serviks, esofagus, penis, testis, kulit, paru, glioma,
Non-Hodgkin Limfoma, plerodesis

4 Bondronat Asam Ibandronat Hiperkalsemia akibat keganasan

Metastase tulang

5 Carboplatin Karboplatiin -
6 Casodex Bikalutamid Untuk kanker prostat, diberikan bersama goserelin
asetat minimal 7 hari maksimal 1 tahun jika PSA
membaik

7 Cisplatin Sisplatin -
8 Doxorubicin Doksorubisin Dosis max 500 mg/m2
9 Eloxatin Oksaliplatin Ca colorectal metastase

Adjivan stadium 3
10 5-Fluorouracil Fluorourasil
Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara,
leher rahim 1 dan kanker serviks
11 Glivec Imatinib LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemx Philadelphia (+)
atau BCR-ABL (+)

GIST (Gastro Intestinal Stromal Tumor) yang unceptable

dengan hasil pemeriksaan CD 117 (+)

12 Hepsera Adefovir dipivoksil Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif dengan DNA
HBV rendah dan ALT tinggi

Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian

analog nukleosida
13 Leucogen Filgrastim Leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (Leukosit <
4,000/mm3 dan Neutrofil < 1,500/mm3)

14 Methotrexate Metotreksat Koriokarsinoma, kanker serviks, payudara,

osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma,
kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non
Hodgkin dan sebagai imunosupresan

PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas)

15 Paclitaxel / Paklitaksel -
Paxus / Sindaxel

16 Pegasys Peginterferon alpha Khusus Hepatitis C (hanya boleh diresepkan oleh SpPD
2a KGEH)
17 Sebivo Telbivudin Hepatitis B kronik dengan acuan HBV DNA (khusus SpPD
KGEH)
18 Tamofen Tamoksifen Kanker payudara reseptor ER/ PR positif

19 Xeloda Kapetisabin Ca colorectal

Ca Mammae metastatik

20 Zoladex Goserelin asetat Kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/ PR)
positif premenopause

Endometriosis
Kanker prostat, harus diberikan bersama dengan
bikalutamid tablet

21 Zometa Asam Zoledronat Hiperkalsemia e.c keganasan

Metastase tulang
AT KEMOTERAPI DAN ANTIHEPATITIS RS Dr.OEN SURAKARTA
Kelengkapan
PA + Reseptor Estrogen /
Progesteron (+)

PA + Ro / MRI / CT Scan / USG

yg menunjukkan metastase +
pemeriksaan KRAS wild type
positif + Protokol
mencantumkan 5FU

PA / Foto Thorax + Laporan

tindakan pleurodesis

PA + Ca2+
PA + Ro / MRI / CT Scan yg
menunjukkan metastase
-
PA + Protokol mencantumkan
Goserelin

-
-
PA + Ro / MRI / CT Scan / USG
yg menunjukkan metastase

BMP + Lab Philadelphia / BCR

ABL yang (+)

PA + CD 117 (+)

HBeAg + HBV DNA + ALT (SGPT)

+ Peresepan oleh SpPD KGEH

s.d.a. + riwayat kegagalan

terapi analog nukleosida
PA + Hitung Leukosit + Hitung
Netrofil

PA

Peningkatan -HCG
-

HCV RNA + genotipe

HBV DNA + HBeAg + ALT

Pemeriksaan reseptor estrogen

/ progesteron (+)
PA
PA + Ro / MRI / CT Scan / USG
yg menunjukkan metastase

PA + Reseptor Estrogen /
Progesteron (+)

PA
PA + Protokol mencantumkan
Bikalutamid

PA + Ca2+
PA + Ro / MRI / CT Scan yg
menunjukkan metastase
Last Updated : 3/02/2016
 DAFTAR RESTRIKSI OBAT KEMOTERAPI DAN ANTIHEPATITIS RS Dr.OEN SURAKARTA
No Nama Obat Nama Generik Restriksi
1 Arimedex Anastrozol Kanker payudara post menopause dengan
pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron (+)
2 Avastin Bevasizumab Ca Colorectal Metastatik dan harus diberikan
bersama 5FU (pemeriksaan KRAS wild tidak
diperlukan)

3 Bleocin Bleomycin Squamous cell carcinoma daerah kepala dan

leher, serviks, esofagus, penis, testis, kulit, paru,
glioma, Limfoma, plerodesis

Sebagai terapi lini pertama pada Hodgkin dan Non

Hodgkin Disease
4 Bondronat Asam Ibandronat Hiperkalsemia akibat keganasan
Metastase tulang

5 Carboplatin Karboplatiin -
6 Casodex Bikalutamid Untuk kanker prostat, diberikan bersama goserelin
asetat minimal 7 hari maksimal 1 tahun jika PSA
membaik

7 Cisplatin Sisplatin -
8 Cyclophosphamid Siklofosfamid Untuk kanker payudara, limfoma malignum,
e leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan
sebagai imunosupresan

Diberikan bersama imunosupresan lain untuk

indikasi GTN (Gestational Trophoblastic Neoplasia)
high risk

Tumor Neuroendokrin Pankreas (PNET)

9 Doxorubicin Doksorubisin Dosis max 500 mg/m2
10 Eloxatin Oksaliplatin Hanya utk Ca colorectal metastase (tidak lagi
diindikasikan utk Adjuvan Std. 3)
11 5-Fluorouracil Fluorourasil
Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna,
payudara, leher rahim, dan kanker serviks
12 Glivec Imatinib LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemx Philadelphia (+)
atau BCR-ABL (+)
GIST (Gastro Intestinal Stromal Tumor) yang
unresectable dengan hasil pemeriksaan CD 117 (+)

13 Hepsera Adefovir dipivoksil Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif dengan DNA
HBV rendah dan ALT tinggi

Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan

pemberian analog nukleosida
14 Leucogen Filgrastim Leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi
(Leukosit < 4,000/mm3 dan Neutrofil < 1,500/mm3)

15 Methotrexate Metotreksat Koriokarsinoma, kanker serviks, payudara,

osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma,
kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non
Hodgkin dan sebagai imunosupresan

Utk high risk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas)

dan utk kanker kandung kemih
16 Paxus / Sindaxel Paklitaksel -
17 Pegasys Peginterferon alpha Khusus Hepatitis C (hanya boleh diresepkan oleh
2a SpPD KGEH)
18 Sebivo Telbivudin Hepatitis B kronik dengan acuan HBV DNA (khusus
SpPD KGEH)
19 Tamofen Tamoksifen Kanker payudara reseptor ER/ PR positif

20 Xeloda Kapesitabin Ca colorectal

Ca Mammae metastatik

21 Zoladex Goserelin asetat Kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/ PR)
positif premenopause
Endometriosis
Kanker prostat, harus diberikan bersama dengan
bikalutamid tablet
22 Zometa Asam Zoledronat Hiperkalsemia e.c keganasan
Metastase tulang
BAT KEMOTERAPI DAN ANTIHEPATITIS RS Dr.OEN SURAKARTA
Kelengkapan
PA + Reseptor Estrogen /
Progesteron (+)
PA + Ro / MRI / CT Scan / USG yg
menunjukkan metastase +
Protokol mencantumkan 5FU

PA / Foto Thorax + Laporan

tindakan pleurodesis

PA

PA + Ca2+
PA + Ro / MRI / CT Scan yg
menunjukkan metastase
-
PA + Protokol mencantumkan
Goserelin

-
PA

Peningkatan -HCG

PA
-
PA + Ro / MRI / CT Scan / USG yg
menunjukkan metastase
PA

BMP + Lab Philadelphia / BCR ABL

yang (+)
PA + CD 117 (+)

HBeAg + HBV DNA + ALT (SGPT) +

Peresepan oleh SpPD KGEH

s.d.a. + riwayat kegagalan terapi

analog nukleosida
PA + Hitung Leukosit + Hitung
Netrofil

PA

Peningkatan -HCG atau Hasil PA

kanker kandung kemih
-
HCV RNA + genotipe

HBV DNA + HBeAg + ALT

PA + Pemeriksaan reseptor
estrogen / progesteron (+)
PA
PA + Ro / MRI / CT Scan / USG yg
menunjukkan metastase
PA + Reseptor Estrogen /
Progesteron (+)
PA
PA + Protokol mencantumkan
Bikalutamid
PA + Ca2+
PA + Ro / MRI / CT Scan yg
menunjukkan metastase
Last Updated : 26/02/2016
 DAFTAR RESTRIKSI OBAT KEMOTERAPI DAN ANTIHEPATITIS RS Dr.OEN SURAKARTA
No Nama Obat Nama Generik Restriksi
1 Arimedex Anastrozol Kanker payudara post menopause dengan
pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron (+)
2 Avastin Bevasizumab Ca Colorectal Metastatik dan harus diberikan
bersama 5FU (pemeriksaan KRAS wild tidak
diperlukan)

3 Bleocin Bleomycin Squamous cell carcinoma daerah kepala dan

leher, serviks, esofagus, penis, testis, kulit, paru,
glioma, Limfoma, plerodesis

Sebagai terapi lini pertama pada Hodgkin dan Non

Hodgkin Disease
4 Bondronat Asam Ibandronat Hiperkalsemia akibat keganasan
Metastase tulang

5 Carboplatin Karboplatiin -
6 Casodex Bikalutamid Untuk kanker prostat, diberikan bersama goserelin
asetat minimal 7 hari maksimal 1 tahun jika PSA
membaik

7 Cisplatin Sisplatin -
8 Cyclophosphamide Siklofosfamid Untuk kanker payudara, limfoma malignum,
leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan
sebagai imunosupresan

Diberikan bersama imunosupresan lain untuk

indikasi GTN (Gestational Trophoblastic Neoplasia)
high risk

Tumor Neuroendokrin Pankreas (PNET)

9 Doxorubicin Doksorubisin Dosis max 500 mg/m2
10 Eloxatin Oksaliplatin Hanya utk Ca colorectal metastase (tidak lagi
diindikasikan utk Adjuvan Std. 3)
11 5-Fluorouracil Fluorourasil
Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna,
payudara, leher rahim, dan kanker serviks
12 Glivec Imatinib LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemx Philadelphia (+)
atau BCR-ABL (+)
GIST (Gastro Intestinal Stromal Tumor) yang
unresectable dengan hasil pemeriksaan CD 117 (+)

13 Hepsera Adefovir dipivoksil Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif dengan DNA
HBV rendah dan ALT tinggi

Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan

pemberian analog nukleosida
14 Leucogen Filgrastim Leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi
(Leukosit < 4,000/mm3 dan Neutrofil < 1,500/mm3)

15 Tapros Leuprorelin asetat kanker payudara dengan hormonal reseptor ER/PR

3.75mg positif premenopause
Endometriosis, adenomiosis atau mioma urteri
Kanker Prostat
16 Methotrexate Metotreksat Koriokarsinoma, kanker serviks, payudara,
osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma,
kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non
Hodgkin dan sebagai imunosupresan

Utk high risk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas)

dan utk kanker kandung kemih
17 Paxus / Sindaxel Paklitaksel -
18 Pegasys Peginterferon alpha Khusus Hepatitis C (hanya boleh diresepkan oleh
2a SpPD KGEH)
19 Sebivo Telbivudin Hepatitis B kronik dengan acuan HBV DNA (khusus
SpPD KGEH)
20 Tamofen Tamoksifen Kanker payudara reseptor ER/ PR positif

21 Xeloda Kapesitabin Ca colorectal

Ca Mammae metastatik
22 Zoladex Goserelin asetat Kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/ PR)
positif premenopause
Endometriosis
Kanker prostat, harus diberikan bersama dengan
bikalutamid tablet
23 Zometa Asam Zoledronat Hiperkalsemia e.c keganasan
Metastase tulang
BAT KEMOTERAPI DAN ANTIHEPATITIS RS Dr.OEN SURAKARTA
Kelengkapan
PA + Reseptor Estrogen /
Progesteron (+)
PA + Ro / MRI / CT Scan / USG yg
menunjukkan metastase +
Protokol mencantumkan 5FU

PA / Foto Thorax + Laporan

tindakan pleurodesis

PA

PA + Ca2+
PA + Ro / MRI / CT Scan yg
menunjukkan metastase
-
PA + Protokol mencantumkan
Goserelin

-
PA

Peningkatan -HCG

PA
-
PA + Ro / MRI / CT Scan / USG yg
menunjukkan metastase
PA

BMP + Lab Philadelphia / BCR ABL

yang (+)
PA + CD 117 (+)

HBeAg + HBV DNA + ALT (SGPT) +

Peresepan oleh SpPD KGEH

s.d.a. + riwayat kegagalan terapi

analog nukleosida
PA + Hitung Leukosit + Hitung
Netrofil

PA + Pemeriksaan reseptor
estrogen / progesteron (+)
USG Abdomen
PA
PA

Peningkatan -HCG atau Hasil PA

kanker kandung kemih
-
HCV RNA + genotipe

HBV DNA + HBeAg + ALT

PA + Pemeriksaan reseptor
estrogen / progesteron (+)
PA
PA + Ro / MRI / CT Scan / USG yg
menunjukkan metastase
PA + Reseptor Estrogen /
Progesteron (+)
PA
PA + Protokol mencantumkan
Bikalutamid
PA + Ca2+
PA + Ro / MRI / CT Scan yg
menunjukkan metastase
Last Updated : 4/03/2016
 DAFTAR RESTRIKSI OBAT KEMOTERAPI DAN ANTIHEPATITIS RS Dr.OEN SURAKARTA
No Nama Obat Nama Generik Restriksi
1 Arimedex 1mg Anastrozol Kanker payudara post menopause dengan
pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron (+)

2 Avastin Bevasizumab Ca Colorectal Metastatik dan harus diberikan bersama

5FU (pemeriksaan KRAS wild tidak diperlukan)

3 Bleocin 15mg Bleomycin Squamous cell carcinoma daerah kepala dan leher,
serviks, esofagus, penis, testis, kulit, paru, glioma,
Limfoma, plerodesis

Sebagai terapi lini pertama pada Hodgkin dan Non

Hodgkin Disease
4 Bondronat 6mg Asam Ibandronat Hiperkalsemia akibat keganasan

Metastase tulang

5 Carboplatin Karboplatiin -
6 Casodex 50 & Bikalutamid Untuk kanker prostat, diberikan bersama goserelin
100mg asetat minimal 7 hari maksimal 1 tahun jika PSA
membaik

7 Cisplatin 10 & 50 Sisplatin -

8 Cyclophosphamide / Siklofosfamid Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia
Cyclovib akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai
imunosupresan

Diberikan bersama imunosupresan lain untuk indikasi

GTN (Gestational Trophoblastic Neoplasia) high risk

Tumor Neuroendokrin Pankreas (PNET)

9 Docetere / Dosetaksel Kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium,
Doxetasan prostat dan adenokarsinoma gaster
10 Doxorubicin Doksorubisin Dosis max 500 mg/m2
11 Eloxatin Oksaliplatin Hanya utk Ca colorectal metastase (tidak lagi
diindikasikan utk Adjuvan Std. 3)
Epirubicin 50 Epirubisin -
12 5-Fluorouracil Fluorourasil
Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna,
payudara, leher rahim, dan kanker serviks
Gemcitabine 200 Gemsitabin
& 1,000 Kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium
dan kandung kemih
13 Glivec Imatinib LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemx Philadelphia (+)
atau BCR-ABL (+)
GIST (Gastro Intestinal Stromal Tumor) yang
unresectable dengan hasil pemeriksaan CD 117 (+)

14 Hepsera Adefovir Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif dengan DNA

dipivoksil HBV rendah dan ALT tinggi
Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian
analog nukleosida
15 Herceptin 440 Trastuzumab kanker payudara metastasis dg pemeriksaan HER2
positif 3 (+++) atau ISH positif
16 Leucogen Filgrastim Leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (Leukosit
< 4,000/mm3 dan Neutrofil < 1,500/mm3)

17 MabThera Rituksimab Semua jenis Limfoma maligna Non Hodgkins (NHL) dg

pemeriksaan CD20 (+)
CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia dg pemeriksaan
CD20 (+)
18 Methotrexate Metotreksat Koriokarsinoma, kanker serviks, payudara,
osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma,
kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non
Hodgkin dan sebagai imunosupresan

Utk high risk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas) dan

utk kanker kandung kemih
19 Paxus / Sindaxel Paklitaksel -
20 Pegasys Peginterferon Khusus Hepatitis C (hanya boleh diresepkan oleh
alpha 2a SpPD KGEH)
21 Sebivo Telbivudin Hepatitis B kronik dengan acuan HBV DNA (khusus
SpPD KGEH)
22 Tamofen Tamoksifen Kanker payudara reseptor ER/ PR positif

23 Tapros Leuprorelin kanker payudara dengan hormonal reseptor ER/PR

asetat 3.75mg positif premenopause
Endometriosis, adenomiosis atau mioma urteri

Kanker Prostat
24 Xeloda Kapesitabin Ca colorectal
Ca Mammae metastatik

25 Zoladex Goserelin asetat Kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/ PR)
positif premenopause
Endometriosis
Kanker prostat, harus diberikan bersama dengan
bikalutamid tablet
26 Zometa / Zolenic Asam Zoledronat Hiperkalsemia e.c keganasan

Metastase tulang
BAT KEMOTERAPI DAN ANTIHEPATITIS RS Dr.OEN SURAKARTA
Kelengkapan
PA + Reseptor Estrogen /
Progesteron (+)

PA + Ro / MRI / CT Scan / USG yg

menunjukkan metastase + Protokol
mencantumkan 5FU

PA / Foto Thorax + Laporan tindakan

pleurodesis

PA

PA + Ca2+

PA + Ro / MRI / CT Scan yg
menunjukkan metastase
PA
PA + Protokol mencantumkan
Goserelin

PA
PA

Peningkatan -HCG

PA
PA

PA
PA + Ro / MRI / CT Scan / USG yg
menunjukkan metastase
PA
PA

PA

BMP + Lab Philadelphia / BCR ABL

yang (+)
PA + CD 117 (+)

HBeAg + HBV DNA + ALT (SGPT) +

Peresepan oleh SpPD KGEH
s.d.a. + riwayat kegagalan terapi
analog nukleosida
PA + Bukti Metastase + ER/PR HER 2
(+)
PA + Hitung Leukosit + Hitung
Netrofil (masuk paket)

PA + CD 20 (+)

PA + CD 20 (+)
PA

Peningkatan -HCG atau Hasil PA

kanker kandung kemih
PA
anti HCV + HCV RNA + genotipe

HBV DNA + HBeAg + ALT

PA + Pemeriksaan reseptor estrogen

/ progesteron (+)
PA + Pemeriksaan reseptor estrogen
/ progesteron (+)
USG Abdomen (klaim masuk paket)

PA
PA
PA + Ro / MRI / CT Scan / USG yg
menunjukkan metastase
PA + Reseptor Estrogen /
Progesteron (+)
PA (masuk paket)
PA + Protokol mencantumkan
Bikalutamid
PA + Ca2+

PA + Ro / MRI / CT Scan yg
menunjukkan metastase
Last Updated : 2/04/2016
 DAFTAR RESTRIKSI OBAT KEMOTERAPI DAN ANTIHEPATITIS RS Dr.OEN SURAKARTA
No Nama Obat Nama Generik Restriksi
1 Arimedex 1mg Anastrozol Kanker payudara post menopause dengan
pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron (+).

2 Avastin Bevasizumab Ca Colorectal Metastatik dan harus diberikan

bersama 5FU (pemeriksaan KRAS wild tidak
diperlukan).

3 Bleocin 15mg Bleomycin Squamous cell carcinoma daerah kepala dan

leher, serviks, esofagus, penis, testis, kulit, paru,
glioma, Limfoma, plerodesis

Sebagai terapi lini pertama pada Hodgkin dan Non

Hodgkin Disease
4 Bondronat 6mg Asam Ibandronat Hiperkalsemia akibat keganasan

Metastase tulang

5 Carboplatin Karboplatiin -
6 Casodex 50 & Bikalutamid Untuk kanker prostat, diberikan bersama goserelin
100mg asetat minimal 7 hari maksimal 1 tahun jika PSA
membaik

7 Cisplatin 10 & 50 Sisplatin -

8 Cyclophosphamide / Siklofosfamid Untuk kanker payudara, limfoma malignum,
Cyclovib leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan
sebagai imunosupresan

Diberikan bersama imunosupresan lain untuk

indikasi GTN (Gestational Trophoblastic Neoplasia)
high risk

Tumor Neuroendokrin Pankreas (PNET)

9 Docetere / Dosetaksel Kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium,
Doxetasan prostat dan adenokarsinoma gaster
10 Doxorubicin Doksorubisin Dosis max 500 mg/m2
11 Eloxatin Oksaliplatin Hanya utk Ca colorectal metastase (tidak lagi
diindikasikan utk Adjuvan Std. 3)
Epirubicin 50 Epirubisin -
12 5-Fluorouracil Fluorourasil
Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna,
payudara, leher rahim, dan kanker serviks
Gemcitabine 200 Gemsitabin
& 1,000 Kanker pankreas, paru, payudara metastatik,
ovarium dan kandung kemih
13 Glivec Imatinib LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemx Philadelphia
(+) atau BCR-ABL (+)
GIST (Gastro Intestinal Stromal Tumor) yang
unresectable dengan hasil pemeriksaan CD 117
(+)

14 Hepsera Adefovir Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif dengan

dipivoksil DNA HBV rendah dan ALT tinggi
Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan
pemberian analog nukleosida
15 Herceptin 440 Trastuzumab kanker payudara metastasis dg pemeriksaan HER2
positif 3 (+++) atau ISH positif. Max 8x peresepan

16 Holoxan Ifosfamide Diberikan bersama Mesna

17 Leucogen Filgrastim Leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi

(Leukosit < 4,000/mm3 dan Neutrofil <
1,500/mm3)
18 MabThera Rituksimab Semua jenis Limfoma maligna Non Hodgkins (NHL)
dg pemeriksaan CD20 (+)
CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia dg
pemeriksaan CD20 (+)
19 Methotrexate Metotreksat Koriokarsinoma, kanker serviks, payudara,
osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma,
kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non
Hodgkin dan sebagai imunosupresan

Utk high risk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas)

dan utk kanker kandung kemih
20 Paxus / Sindaxel Paklitaksel -
21 Pegasys Peginterferon Khusus Hepatitis C (hanya boleh diresepkan oleh
alpha 2a SpPD KGEH)
22 Sebivo Telbivudin Hepatitis B kronik dengan acuan HBV DNA (khusus
SpPD KGEH)
23 Tamofen Tamoksifen Kanker payudara reseptor ER/ PR positif

24 Tapros Leuprorelin kanker payudara dengan hormonal reseptor

asetat 3.75mg ER/PR positif premenopause
Endometriosis, adenomiosis atau mioma urteri

Kanker Prostat
25 Uromitexan Mesna Untuk terapi yang menggunakan ifosfamid

26 Xeloda Kapesitabin Ca colorectal

Ca Mammae metastatik

27 Zoladex Goserelin asetat Kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/

PR) positif premenopause
Endometriosis
Kanker prostat, harus diberikan bersama dengan
bikalutamid tablet
28 Zometa / Zolenic Asam Zoledronat Hiperkalsemia e.c keganasan

Metastase tulang
S Dr.OEN SURAKARTA
Kelengkapan
PA + Reseptor Estrogen / Progesteron
(+)

PA + Ro / MRI / CT Scan / USG yg

menunjukkan metastase + Protokol
mencantumkan 5FU

PA / Foto Thorax + Laporan tindakan

pleurodesis

PA

PA + Ca2+

PA + Ro / MRI / CT Scan yg
menunjukkan metastase
PA
PA + Protokol mencantumkan
Goserelin

PA
PA

Peningkatan -HCG

PA
PA

PA
PA + Ro / MRI / CT Scan / USG yg
menunjukkan metastase
PA
PA

PA

BMP + Lab Philadelphia / BCR ABL

yang (+)
PA + CD 117 (+)

HBeAg + HBV DNA + ALT (SGPT) +

Peresepan oleh SpPD KGEH
s.d.a. + riwayat kegagalan terapi
analog nukleosida
PA + Bukti Metastase + ER/PR HER 2
(+)

PA + Protokol yg mencantumkan
Mesna
PA + Hitung Leukosit + Hitung Netrofil
(masuk paket)
PA + CD 20 (+)

PA + CD 20 (+)

PA

Peningkatan -HCG atau Hasil PA

kanker kandung kemih
PA
anti HCV + HCV RNA + genotipe

HBV DNA + HBeAg + ALT

PA + Pemeriksaan reseptor estrogen /

progesteron (+)
PA + Pemeriksaan reseptor estrogen /
progesteron (+)
USG Abdomen / PA (klaim masuk
paket)
PA
PA + protokol yg mencantumkan
Ifosfamide
PA
PA + Ro / MRI / CT Scan / USG yg
menunjukkan metastase
PA + Reseptor Estrogen / Progesteron
(+)
PA (masuk paket)
PA + Protokol mencantumkan
Bikalutamid
PA + Ca2+

PA + Ro / MRI / CT Scan yg
menunjukkan metastase
Last Updated : 5/04/2016
 DAFTAR RESTRIKSI OBAT KEMOTERAPI DAN ANTIHEPATITIS RS Dr.OEN SURAKARTA
No Nama Obat Nama Generik Restriksi Kelengkapan Peresepan Maksimal
1 Arimedex 1mg Anastrozol Kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor PA + Reseptor Estrogen / Progesteron (+)
estrogen/progesteron (+). 30 tab / bln

2 Avastin Bevasizumab Ca Colorectal Metastatik dan harus diberikan bersama 5FU PA + Ro / MRI / CT Scan / USG yg menunjukkan
(pemeriksaan KRAS wild tidak diperlukan). metastase + Protokol mencantumkan 5FU 12x pemberian

3 Bleocin 15mg Bleomycin Squamous cell carcinoma daerah kepala dan leher, serviks, PA / Foto Thorax + Laporan tindakan pleurodesis
esofagus, penis, testis, kulit, paru, glioma, Limfoma, plerodesis 12x pemberian

Sebagai terapi lini pertama pada Hodgkin dan Non Hodgkin Disease PA
12x pemberian

4 Bondronat 6mg Asam Ibandronat Hiperkalsemia akibat keganasan PA + Ca2+ -

Metastase tulang PA + Ro / MRI / CT Scan yg menunjukkan metastase -
5 Carboplatin Karboplatin - PA AUC 5-6, tiap 3 mggu
6 Casodex 50 & Bikalutamid Untuk kanker prostat, diberikan bersama goserelin asetat minimal PA + Protokol mencantumkan Goserelin
100mg 7 hari maksimal 1 tahun jika PSA membaik Max 1th jk PSA membaik

7 Cisplatin 10 & 50 Sisplatin - PA 100mg/m2/hari, diulang / 3 mggu

8 Cyclophos- Siklofosfamid Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan PA
phamide / kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan
Cyclovib
Diberikan bersama imunosupresan lain untuk indikasi GTN Peningkatan -HCG 750mg/m2 LPT, tiap 3 mggu
(Gestational Trophoblastic Neoplasia) high risk
Tumor Neuroendokrin Pankreas (PNET) PA
9 Docetere / Dosetaksel Kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan PA Utk kombinasi max 75mg/m2 LPT, utk kemo
Doxetasan adenokarsinoma gaster max 100mg/m2, tiap 3 mggu
10 Doxorubicin Doksorubisin Dosis max 500 mg/m2 PA Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup):
500 mg/m LPT
11 Eloxatin Oksaliplatin Hanya utk Ca colorectal metastase (tidak lagi diindikasikan utk PA + Ro / MRI / CT Scan / USG yg menunjukkan
Adjuvan Std. 3) metastase 12x pemberian

12 Epirubicin 50 Epirubisin - PA Dosis kumulatif maks 750 mg/m LPT

13 5-Fluorouracil Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, leher PA Untuk nasofaring: 1.000 mg/m/hari selama
rahim, dan kanker serviks seminggu. Untuk kolorektal: 2.800 mg/m 2 /
46 jam diulang tiap 2 minggu
14 Gemcitabine 200 Gemsitabin PA
& 1,000 Kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung 1.000 mg/m/minggu
kemih
15 Glivec Imatinib LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemx Philadelphia (+) atau BCR-ABL BMP + Lab Philadelphia / BCR ABL yang (+)
(+)
tab 100 mg : 120 tab/bulan, 400 mg : utk
GIST 60 tab/bulan
15 Glivec Imatinib
tab 100 mg : 120 tab/bulan, 400 mg : utk
GIST (Gastro Intestinal Stromal Tumor) yang unresectable dengan PA + CD 117 (+) GIST 60 tab/bulan
hasil pemeriksaan CD 117 (+)
16 Hepsera Adefovir Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif dengan DNA HBV rendah HBeAg + HBV DNA + ALT (SGPT) + Peresepan oleh
dipivoksil dan ALT tinggi SpPD KGEH 30 tab / bln, dievaluasi tiap 6 bln

Adefovir Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian analog s.d.a. + riwayat kegagalan terapi analog nukleosida
dipivoksil nukleosida 30 tab / bln, dievaluasi tiap 6 bln

17 Herceptin 440 Trastuzumab kanker payudara metastasis dg pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) PA + Bukti Metastase + ER/PR HER 2 (+)
atau ISH positif. 8x pemberian

18 Holoxan Ifosfamide Diberikan bersama Mesna PA + Protokol yg mencantumkan Mesna 5.000 mg/m/hari setiap 3 minggu
19 Leucogen Filgrastim Leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (Leukosit < 4,000/mm3 PA + Hitung Leukosit + Hitung Netrofil (masuk
dan Neutrofil < 1,500/mm3) paket) 1 vial/hari selama 5 hari

20 MabThera Rituksimab Semua jenis Limfoma maligna Non Hodgkins (NHL) dg pemeriksaan PA + CD 20 (+)
CD20 (+)
375 mg/m2 setiap 3 minggu
CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia dg pemeriksaan CD20 (+) PA + CD 20 (+)
21 Methotrexate Metotreksat Koriokarsinoma, kanker serviks, payudara, osteosarkoma, PA
neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma
Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan
-
Utk high risk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas) dan utk kanker Peningkatan -HCG atau Hasil PA kanker kandung
kandung kemih kemih
22 Paxus / Sindaxel Paklitaksel - PA Untuk kanker ovarium 175 mg/m2 /kali,
setiap 3 minggu dilanjutkan sisplatin
75mg/m2
23 Pegasys Peginterferon Khusus Hepatitis C (hanya boleh diresepkan oleh SpPD KGEH) anti HCV + HCV RNA + genotipe
alpha 2a -

24 Sebivo Telbivudin Hepatitis B kronik dengan acuan HBV DNA (khusus SpPD KGEH) HBV DNA + HBeAg + ALT
-

25 Tamofen Tamoksifen Kanker payudara reseptor ER/ PR positif PA + Pemeriksaan reseptor estrogen / progesteron
(+) -

26 Tapros Leuprorelin kanker payudara dengan hormonal reseptor ER/PR positif PA + Pemeriksaan reseptor estrogen / progesteron
asetat 1.88mg, premenopause (+)
3.75mg, 11.25mg 1 vial / bulan, khusus Endometriosis max 6
Endometriosis, adenomiosis atau mioma urteri USG Abdomen / PA (klaim masuk paket) vial/kasus
Kanker Prostat PA
27 Uromitexan Mesna Untuk terapi yang menggunakan ifosfamid PA + protokol yg mencantumkan Ifosfamide -
28 Xeloda Kapesitabin Ca colorectal PA
Ca Mammae metastatik PA + Ro / MRI / CT Scan / USG yg menunjukkan 2.500 mg/m/hr selama 2 minggu diulang tiap
3 minggu
metastase
29 Zoladex Goserelin asetat Kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/ PR) positif PA + Reseptor Estrogen / Progesteron (+)
premenopause Inj. 3.6mg 1 vial/bulan

Endometriosis PA (masuk paket) Inj. 3.6mg 1 vial/bulan, max 6 vial/kasus

Kanker prostat, harus diberikan bersama dengan bikalutamid tablet PA + Protokol mencantumkan Bikalutamid
Inj. 10.8mg 1 vial/3 bulan

30 Zometa / Zolenic Asam Zoledronat Hiperkalsemia e.c keganasan PA + Ca2+

Metastase tulang PA + Ro / MRI / CT Scan yg menunjukkan -
metastase
Ket : LPT = Luas Permukaan Tubuh Last Updated : 4/05/2016
 DAFTAR RESTRIKSI OBAT KEMOTERAPI DAN ANTIHEPATITIS RS Dr.OEN SURAKARTA
No Nama Obat Nama Generik Restriksi Kelengkapan Peresepan Maksimal
1 Arimedex 1mg Anastrozol Kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor PA + Reseptor Estrogen / Progesteron (+)
estrogen/progesteron (+). 30 tab / bln

2 Avastin Bevasizumab Ca Colorectal Metastatik dan harus diberikan bersama 5FU PA + Ro / MRI / CT Scan / USG yg menunjukkan
(pemeriksaan KRAS wild tidak diperlukan). metastase + Protokol mencantumkan 5FU 12x pemberian

3 Bleocin 15mg Bleomycin Squamous cell carcinoma daerah kepala dan leher, serviks, PA / Foto Thorax + Laporan tindakan pleurodesis
esofagus, penis, testis, kulit, paru, glioma, Limfoma, plerodesis 12x pemberian

Sebagai terapi lini pertama pada Hodgkin dan Non Hodgkin Disease PA
12x pemberian

4 Bondronat 6mg Asam Ibandronat Hiperkalsemia akibat keganasan PA + Ca2+ -

Metastase tulang PA + Ro / MRI / CT Scan yg menunjukkan metastase -
5 Carboplatin Karboplatin - PA AUC 5-6, tiap 3 mggu
6 Casodex 50 & Bikalutamid Untuk kanker prostat, diberikan bersama goserelin asetat minimal PA + Protokol mencantumkan Goserelin
100mg 7 hari maksimal 1 tahun jika PSA membaik Max 1th jk PSA membaik

7 Cisplatin 10 & 50 Sisplatin - PA 100mg/m2/hari, diulang / 3 mggu

8 Cyclophos- Siklofosfamid Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan PA
phamide / kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan
Cyclovib
Diberikan bersama imunosupresan lain untuk indikasi GTN Peningkatan -HCG 750mg/m2 LPT, tiap 3 mggu
(Gestational Trophoblastic Neoplasia) high risk
Tumor Neuroendokrin Pankreas (PNET) PA
9 Docetere / Dosetaksel Kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan PA Utk kombinasi max 75mg/m2 LPT, utk kemo
Doxetasan adenokarsinoma gaster max 100mg/m2, tiap 3 mggu
10 Doxorubicin Doksorubisin Dosis max 500 mg/m2 PA Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup):
500 mg/m LPT
11 Eloxatin Oksaliplatin Hanya utk Ca colorectal metastase (tidak lagi diindikasikan utk PA + Ro / MRI / CT Scan / USG yg menunjukkan
Adjuvan Std. 3) metastase 12x pemberian

12 Epirubicin 50 Epirubisin - PA Dosis kumulatif maks 750 mg/m LPT

13 5-Fluorouracil Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, leher PA Untuk nasofaring: 1.000 mg/m/hari selama
rahim, dan kanker serviks seminggu. Untuk kolorektal: 2.800 mg/m 2 /
46 jam diulang tiap 2 minggu
14 Gemcitabine 200 Gemsitabin PA
& 1,000 Kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung 1.000 mg/m/minggu
kemih
15 Glivec Imatinib LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemx Philadelphia (+) atau BCR-ABL BMP + Lab Philadelphia / BCR ABL yang (+)
(+)
tab 100 mg : 120 tab/bulan, 400 mg : utk
GIST (Gastro Intestinal Stromal Tumor) yang unresectable dengan PA + CD 117 (+) GIST 60 tab/bulan
hasil pemeriksaan CD 117 (+)
16 Hepsera Adefovir Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif dengan DNA HBV rendah HBeAg + HBV DNA + ALT (SGPT) + Peresepan oleh
dipivoksil dan ALT tinggi SpPD KGEH 30 tab / bln, dievaluasi tiap 6 bln

Adefovir Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian analog s.d.a. + riwayat kegagalan terapi analog nukleosida
dipivoksil nukleosida 30 tab / bln, dievaluasi tiap 6 bln

17 Herceptin 440 Trastuzumab kanker payudara metastasis dg pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) PA + Bukti Metastase + ER/PR HER 2 (+)
atau ISH positif. 8x pemberian

18 Holoxan Ifosfamide Diberikan bersama Mesna PA + Protokol yg mencantumkan Mesna 5.000 mg/m/hari setiap 3 minggu
19 Leucogen Filgrastim Leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (Leukosit < 4,000/mm3 PA + Hitung Leukosit + Hitung Netrofil (masuk
dan Neutrofil < 1,500/mm3) paket) 1 vial/hari selama 5 hari

20 MabThera Rituksimab Semua jenis Limfoma maligna Non Hodgkins (NHL) dg pemeriksaan PA + CD 20 (+)
CD20 (+)
375 mg/m2 setiap 3 minggu
CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia dg pemeriksaan CD20 (+) PA + CD 20 (+)
21 Methotrexate Metotreksat Koriokarsinoma, kanker serviks, payudara, osteosarkoma, PA
neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma
Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan
-
Utk high risk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas) dan utk kanker Peningkatan -HCG atau Hasil PA kanker kandung
kandung kemih kemih
22 Paxus / Sindaxel Paklitaksel - PA Untuk kanker ovarium 175 mg/m2 /kali,
setiap 3 minggu dilanjutkan sisplatin
75mg/m2
23 Pegasys Pegylated Hepatitis B dan C (hanya boleh diresepkan oleh SpPD KGEH) Hepatitis B : HBsAg + HBV DNA + SGPT, Hepatitis
interferon alpha C : anti HCV + HCV RNA + genotipe -
2a

24 Sebivo Telbivudin Hepatitis B kronik dengan acuan HBV DNA (khusus SpPD KGEH) HBV DNA + HBeAg + ALT
-

25 Tamofen Tamoksifen Kanker payudara reseptor ER/ PR positif PA + Pemeriksaan reseptor estrogen / progesteron
(+) -

26 Tapros Leuprorelin kanker payudara dengan hormonal reseptor ER/PR positif PA + Pemeriksaan reseptor estrogen / progesteron
asetat 1.88mg, premenopause (+)
3.75mg, 11.25mg 1 vial / bulan, khusus Endometriosis max 6
Endometriosis, adenomiosis atau mioma urteri USG Abdomen / PA (klaim masuk paket) vial/kasus
Kanker Prostat PA
27 Uromitexan Mesna Untuk terapi yang menggunakan ifosfamid PA + protokol yg mencantumkan Ifosfamide -
28 Xeloda Kapesitabin Ca colorectal PA
Ca Mammae metastatik PA + Ro / MRI / CT Scan / USG yg menunjukkan 2.500 mg/m/hr selama 2 minggu diulang tiap
3 minggu
metastase
29 Zoladex Goserelin asetat Kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/ PR) positif PA + Reseptor Estrogen / Progesteron (+)
premenopause Inj. 3.6mg 1 vial/bulan

Endometriosis PA (masuk paket) Inj. 3.6mg 1 vial/bulan, max 6 vial/kasus

 Kanker prostat, harus diberikan bersama dengan bikalutamid tablet PA + Protokol mencantumkan Bikalutamid
Inj. 10.8mg 1 vial/3 bulan

30 Zometa / Zolenic Asam Zoledronat Hiperkalsemia e.c keganasan PA + Ca2+

Metastase tulang PA + Ro / MRI / CT Scan yg menunjukkan -
metastase
Ket : LPT = Luas Permukaan Tubuh Last Updated : 1/07/2016
 DAFTAR RESTRIKSI OBAT KEMOTERAPI DAN ANTIHEPATITIS RS Dr.OEN SURAKARTA
No Nama Obat Nama Generik Restriksi Kelengkapan Peresepan Maksimal
1 Arimedex 1mg Anastrozol Kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor PA + Reseptor Estrogen / Progesteron (+)
estrogen/progesteron (+). 30 tab / bln

2 Avastin Bevasizumab Ca Colorectal Metastatik dan harus diberikan bersama 5FU PA + Ro / MRI / CT Scan / USG yg menunjukkan
(pemeriksaan KRAS wild tidak diperlukan). metastase + Protokol mencantumkan 5FU 12x pemberian

3 Bleocin 15mg Bleomycin Squamous cell carcinoma daerah kepala dan leher, serviks, esofagus, PA / Foto Thorax + Laporan tindakan pleurodesis
penis, testis, kulit, paru, glioma, Limfoma, pleurodesis 12x pemberian

Sebagai terapi lini pertama pada Hodgkin dan Non Hodgkin Disease PA 12x pemberian
4 Bondronat 6mg Asam Ibandronat Hiperkalsemia akibat keganasan PA + Ca2+ -
Metastase tulang PA + Ro / MRI / CT Scan yg menunjukkan metastase -
5 Carboplatin Karboplatin - PA AUC 5-6, tiap 3 mggu
6 Casodex 50 & Bikalutamid Untuk kanker prostat, diberikan bersama goserelin asetat minimal PA + Protokol mencantumkan Goserelin
100mg 7 hari maksimal 1 tahun jika PSA membaik Max 1th jk PSA membaik

7 Cisplatin 10 & 50 Sisplatin - PA 100mg/m2/hari, diulang / 3 mggu

8 Cyclophos- Siklofosfamid Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan PA
phamide / kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan
Cyclovib
Diberikan bersama imunosupresan lain untuk indikasi GTN Peningkatan -HCG 750mg/m2 LPT, tiap 3 mggu
(Gestational Trophoblastic Neoplasia) high risk
Tumor Neuroendokrin Pankreas (PNET) PA
9 Dacarbazine Inj. 100 Dakarbazin Untuk Melanoma Malignan metastatik, Sarkoma dan Penyakit PA
& 200 mg Hodgkin. 12 x pemberian

10 Docetere / Dosetaksel Kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan PA Utk kombinasi max 75mg/m2 LPT, utk kemo
Doxetasan adenokarsinoma gaster max 100mg/m2, tiap 3 mggu
11 Doxorubicin Doksorubisin Dosis max 500 mg/m2 PA Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup):
500 mg/m LPT
12 Eloxatin Oksaliplatin Hanya utk Ca colorectal metastase (tidak lagi diindikasikan utk PA + Ro / MRI / CT Scan / USG yg menunjukkan
Adjuvan Std. 3) metastase 12x pemberian

13 Epirubicin 50 Epirubisin - PA Dosis kumulatif maks 750 mg/m LPT

14 5-Fluorouracil Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, leher PA Untuk nasofaring: 1.000 mg/m/hari selama
rahim, dan kanker serviks seminggu. Untuk kolorektal: 2.800 mg/m 2 /
46 jam diulang tiap 2 minggu
15 Gemcitabine 200 Gemsitabin PA
& 1,000 Kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung 1.000 mg/m/minggu
kemih
16 Glivec Imatinib LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemx Philadelphia (+) atau BCR-ABL BMP + Lab Philadelphia / BCR ABL yang (+)
(+)
tab 100 mg : 120 tab/bulan, 400 mg : utk
GIST (Gastro Intestinal Stromal Tumor) yang unresectable dengan PA + CD 117 (+) GIST 60 tab/bulan
hasil pemeriksaan CD 117 (+)
17 Hepsera Adefovir Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif dengan DNA HBV rendah HBeAg + HBV DNA + ALT (SGPT) + Peresepan oleh
dipivoksil dan ALT tinggi SpPD KGEH 30 tab / bln, dievaluasi tiap 6 bln

Adefovir Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian analog s.d.a. + riwayat kegagalan terapi analog nukleosida
dipivoksil nukleosida 30 tab / bln, dievaluasi tiap 6 bln

18 Herceptin 440 Trastuzumab kanker payudara metastasis dg pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) PA + Bukti Metastase + ER/PR HER 2 (+)
atau ISH positif. 8x pemberian

19 Holoxan Ifosfamide Diberikan bersama Mesna PA + Protokol yg mencantumkan Mesna 5.000 mg/m/hari setiap 3 minggu
20 Lebrest Letrozol Kanker payudara post menopause reseptor ER dan/atau PR positif PA + Reseptor Estrogen / Progesteron (+)
30 tablet per bulan

21 Leucogen Filgrastim Leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (Leukosit < 4,000/mm3 PA + Hitung Leukosit + Hitung Netrofil (masuk
dan Neutrofil < 1,500/mm3) paket) 1 vial/hari selama 5 hari

22 Leucovorin Kalsium Folinat Pencegahan efek toksik Metotreksat dan memperkuat efek 5-FU Protokol yang mencantumkan Metotreksat atau 5- Sesuai dosis Metotreksat atau 400 mg/m2
FU setiap 2 minggu bersama 5-FU
23 MabThera Rituksimab Semua jenis Limfoma maligna Non Hodgkins (NHL) dg pemeriksaan PA + CD 20 (+)
CD20 (+)
375 mg/m2 setiap 3 minggu
CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia dg pemeriksaan CD20 (+) PA + CD 20 (+)
24 Methotrexate Metotreksat Koriokarsinoma, kanker serviks, payudara, osteosarkoma, PA
neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma
Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan
-
Utk high risk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas) dan utk kanker Peningkatan -HCG atau Hasil PA kanker kandung
kandung kemih kemih
25 Paxus / Sindaxel Paklitaksel - PA Utk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, tiap 3
mggu dilanjutkan sisplatin 75mg/m2
26 Pegasys Pegylated Hepatitis B dan C (hanya boleh diresepkan oleh SpPD KGEH) Hepatitis B : HBsAg + HBV DNA + SGPT, Hepatitis
interferon alpha 2a C : anti HCV + HCV RNA + genotipe -

27 Sebivo Telbivudin Hepatitis B kronik dengan acuan HBV DNA (khusus SpPD KGEH) HBV DNA + HBeAg + ALT
-

28 Tamofen Tamoksifen Kanker payudara reseptor ER/ PR positif PA + Pemeriksaan reseptor estrogen / progesteron
(+) -

29 Tapros Leuprorelin kanker payudara dengan hormonal reseptor ER/PR positif PA + Pemeriksaan reseptor estrogen / progesteron
asetat 1.88mg, premenopause (+)
3.75mg, 11.25mg 1 vial / bulan, khusus Endometriosis max 6
Endometriosis, adenomiosis atau mioma urteri USG Abdomen / PA (klaim masuk paket) vial/kasus
Kanker Prostat PA
30 Uromitexan Mesna Untuk terapi yang menggunakan ifosfamid PA + protokol yg mencantumkan Ifosfamide -
31 Vincristine Vinkristin Leukemia, Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH), PA
Rabdomiosarkoma dan Ewing Sarcoma, Osteosarcoma, Trofoblastik 1,2 mg/m2 setiap 5 hari. Kecuali untuk ALL
Ganas dan Multipel Mieloma. maks 3 tahun.
32 Xeloda Kapesitabin Ca colorectal PA
Ca Mammae metastatik PA + Ro / MRI / CT Scan / USG yg menunjukkan 2.500 mg/m/hr selama 2 minggu diulang tiap
3 minggu
metastase
33 Zoladex Goserelin asetat Kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/ PR) positif PA + Reseptor Estrogen / Progesteron (+)
premenopause Inj. 3.6mg 1 vial/bulan
Endometriosis PA (masuk paket) Inj. 3.6mg 1 vial/bulan, max 6 vial/kasus
Kanker prostat, harus diberikan bersama dengan bikalutamid tablet PA + Protokol mencantumkan Bikalutamid
Inj. 10.8mg 1 vial/3 bulan
34 Zometa / Zolenic Asam Zoledronat Hiperkalsemia e.c keganasan PA + Ca2+
Metastase tulang PA + Ro / MRI / CT Scan yg menunjukkan -
metastase
Ket : LPT = Luas Permukaan Tubuh Last Updated : 5/01/2017