DAFTAR TILIK

MEMBERIKAN INJEKSI INTRA CUTAN

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :

Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan

Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu
membantu atau mengingatkan.
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai
prosedur.

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian.

N NILAI
LANGKAH
O 1 2 3
1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang
akan dilakukan
2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien
3 Memasang sampiran
4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
5 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
6 Memakai sarung tangan
7 Membebaskan daerah yang akan di suntik dari pakaian
8 Memasang pengalas di bawah daerah yang akan di suntik
9 Menghapushamakan / mendisinfeksi kulit dengan kapas
alcohol, secara sirkular dengan diameter 5 cm
10 Menegangkan kulit dengan tangan yang tidak dominan
11 Menusukkan jarum ke dalam kulit dengan tangan yang
dominan ( jarum dan kulit membentuk sudut 15 20 )
12 Memasukkan obat perlahan-lahan hingga timbul
gelembung berwarna putih
13 Menarik jarum keluar setelah obat di masukkan, tidak
melakukan massase pada bekas suntikan
14 Memberi tanda dengan pena secara melingkar pada
sekeliling suntikan dengan diameter 2 cm (pada test
alergi)
15 Membereskan alat, buang alat suntik dan bekas
vial/ampul obat dengan benar
16 Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan chlorine
0,5% selama 10 menit
17 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
18 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

NILAI : Jumlah NILAIx 4 =

18 3
 DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN INJEKSI SUB CUTAN

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :

Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan

Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat,
pembimbing perlu membantu atau mengingatkan.
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan
sesuai prosedur.

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian.

N NILAI
LANGKAH
O 1 2 3
1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang
akan dilakukan
2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien
3 Memasang sampiran
4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
5 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
6 Membebaskan daerah yang akan di suntik dari pakaian
7 Memasang pengalas di bawah daerah yang akan di suntik
8 Menghapushamakan / mendisinfeksi kulit dengan kapas
alcohol, secara sirkular dengan diameter 5 cm
9 Mengangkat kulit dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan
yang tidak dominan
10 Menusukkan jarum ke bawah kulit, dengan tangan yang
dominan (jarum dan kulit membentuk sudut 45 )
11 Menarik sedikit penghisap untuk aspirasi apakah jarum
masuk pembuluh darah atau tidak
12 Memasukkan obat perlahan-lahan kedalam otot ( apabila
dalam aspirasi tidak terdapat darah, bila ada darah cabut
segera spuit dan ganti dengan yang baru )
13 Menarik jarum keluar setelah obat di masukkan, dengan
meletakkan kapas alcohol di atas jarum kemudian tarik
jarum keluar
14 Tekan tempat tusukan jarum dengan menggunakan kapas
kering dan cabut jarum dari kulit
15 Membereskan alat, buang alat suntik dan bekas tempat
obat dengan benar
16 Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan chlorine
0,5% selama 10 menit
17 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
18 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

NILAI : Jumlah NILAIx 4 =

18 3
 DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN INJEKSI INTRA MUSKULAR

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :

Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan

Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu membantu atau mengingatkan.
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai
prosedur.

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian.

N NILAI
LANGKAH
O 1 2 3
1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang
akan dilakukan
2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien
3 Memasang sampiran
4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
5 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
6 Memakai sarung tangan
7 Membebaskan daerah yang akan di suntik dari pakaian
8 Memasang pengalas di bawah daerah yang akan di suntik
9 Menghapushamakan / mendisinfeksi kulit dengan kapas
alcohol, secara sirkular dengan diameter 5 cm
10 Mengangkat kulit dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan
yang tidak dominan
11 Menusukkan jarum ke dalam otot dengan tangan yang
dominan ( jarum dan kulit membentuk sudut 90)
12 Menarik sedikit penghisap untuk aspirasi apakah jarum
masuk pembuluh darah atau tidak
13 Memasukkan obat perlahan-lahan kedalam otot ( apabila
dalam aspirasi tidak terdapat darah ), bila ada darah cabut
segera spuit dan ganti dengan yang baru
14 Menarik jarum keluar setelah obat di masukkan, dengan
meletakkan kapas alcohol di atas bekas suntikan jarum
kemudian tarik jarum keluar
15 Membereskan alat, buang alat suntik dan bekas tempat
obat dengan benar
16 Melepaskan sarung tangan
17 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
18 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

NILAI : Jumlah NILAIx 4 =

18 3
 DAFTAR TILIK
MEMBERIKAN INJEKSI INTRAVENA

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :

PENILAIAN :

Nilai 1 ( satu ) : Perlu Perbaikan

Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 ( dua ) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu
membantu atau mengingatkan.
Nilai 3 ( tiga ) : Mahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai
prosedur.

Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian.

N NILAI
LANGKAH
O 1 2 3
1 Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang
akan dilakukan
2 Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien
3 Memasang sampiran
4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
5 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
6 Memakai sarung tangan
7 Membebaskan daerah yang akan di suntik dari pakaian
8 Mencari daerah yang terlihat jelas venanya
9 Memasang pengalas di bawah daerah/tempat yang akan
di suntik
10 Mengikat bagian di atas daerah yang akan di suntik
dengan karet pembendung/turniquet, menganjurkan
pasien mengepalkan tangannya dengan ibu jari di dalam
genggaman
11 Menghapushamakan / mendisinfeksi kulit dengan kapas
alcohol, secara sirkular dengan diameter 5 cm
12 Menegangkan kulit dengan tangan yang tidak dominan
13 Menusukkan jarum ke dalam vena dengan tangan yang
dominan ( jarum dan kulit membentuk sudut 20)
14 Menarik sedikit penghisap untuk aspirasi apakah jarum
sudah masuk vena
15 Membuka karet pembendung, menganjurkan pasien
membuka tangannya dan memasukkan obat perlahan-
lahan ke dalam vena
16 Menarik jarum keluar setelah obat di masukkan, dengan
meletakkan kapas alcohol di atas jarum kemudian tarik
jarum keluar
17 Membereskan alat, buang alat suntik dan bekas tempat
obat dengan benar
18 Melepaskan sarung tangan, rendam dalam larutan
chlorine 0,5% selama 10 menit
19 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
20 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

NILAI : Jumlah NILAIx 4 =

20 3