Anda di halaman 1dari 9

Laporan Kasus

1. Judul : Sepsis ec Pneumonia


Nama presentan : dr. Katya Saphira
Anggota kelompok wahana UGD

2. Pendahuluan :

Kasus Asli
Alasan : Kasus yang sering terjadi, dan perlu mengenal penanganan yang tepat.
Yang menarik dari kasus ini : Perburukan keadaan klinis pasien
Fokus pembicaraan : Penegakkan diagnosis dan tatalaksana penyakit
Masalah Pada kasus ini :
Penegakkan diagnosis secara cepat dan tepat
Tatalaksana kasus yang sesuai
Tujuan presentasi :
Pembelajaran untuk penegakkan diagnosis yang cepat dan tepat sehingga tidak ada
keterlambatan dalam penatalaksanaan.
Pemaparan patofisiologi.

3. Data Administrasi pasien :

Nama : Ny. S
Usia : 49 tahun
Keluhan Utama : sesak sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit
No Register : 1005583

4. Data demografis :

Alamat : Desa Bantan


Agama ; Islam
Suku ; Melayu
Pekerjaan ; ibu rumah tangga
Bahasa ibu ; Bahasa Belitung
Jenis kelamin ; perempuan

5. Data Biologik :

Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 160 cm
BMI : 23,44 kg/m2 (overweight)

1
6. Data Klinis :

Anamnesis fokus diagnosis ;


Os datang ke UGD dengan keluhan sesak napas kurang lebih 3 jam sebleum masuk
rumah sakit. Sesak dirasakan terus menerus dan tidak membaik dengan perubahan
posisi maupun istirahat. Sesak muncul tiba-tiba dan tidak disertai dengan aktivitas
tertentu.
Sesak disertai dengan batuk dan rasa tidak nyaman di kerongkongan. Pasien juga
mengeluh nyeri perut kiri atas. Keluhan keringat dingin disangkal, demam disangkal,
keluhan buang air kecil maupun buang air besar disangkal, keluhan nyeri kepala
disangkal.
Pasien baru lepas rawat 2 hari sebelum masuk rumah sakit, dirawat selama kurang
lebih 5 hari dengan diagnosa penyakit refluks gastroesofageal dan bronkopneumonia
bilateral.
Riwayat hipertensi tidak diketahui sejak kapan, tidak dikontrol dengan obat
Riwayat diabetes mellitus tidak diketahui
Riwayat merokok selama lebih dari 20 tahun, merokok kurang lebih 1 bungkus per
hari.

Anamnesis tambahan menyingkirkan kemungkinan penyakit jantung koroner, penyakit


akut abdomen:
Sesak tidak disertai dengan keringat dingin dan rasa tidak nyaman yang menjalar
hingga ke leher atau rahang atas (Sindroma Koroner Akut)
Nyeri perut tidak dirasakan diseluruh bagian perut (Ileus)
Nyeri perut tidak dirasakan di kanan bawah atau berpindah dari epigastrium ke kanan
bawah (Appendicitis Akut)
Pasien tidak memiliki riwayat Diabetes Mellitus yang tidak terkontrol (Ketoasidosis
Diabetikum)

7. Pemeriksaan Jasmani :

Keadaan Umum : tampak sakit berat


Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 280/120 mmHg
Nadi : 120 kali/menit
Suhu : 36,7oC

2
Laju pernapasan : 32 kali/menit, cepat dan dangkal, SpO2: 60%
Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Leher: Pembersaran KGB (-), JVP 5 2 cmH2O
Pulmo :
Inspeksi: tampak simetris
Palpasi: teraba simetris
Perkusi: sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi: vesikuler +/+, Ronkhi +/+, wheezing -/-
Cor : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi: tampak cembung
Palpasi: supel, nyeri tekan (+) epigastrium dan hipogastrium sinistra, nyeri lepas
(-), Hepar lien tidak teraba
Perkusi: timpani
Auskultasi: Bising usus (+)
Ekstremitas: akral dingin, pucat, CRT <2 detik, keringat dingin (-)
PF untuk dugaan diagnosis :
Diagnosis pneumonia didapatkan dengan pemeriksaan adanya takipneu, serta
ronkhi basah kasar di seluruh lapangan paru.
Menyingkirkan diagnosis banding :
Keringat dingin (-)
JVP tidak meningkat
Nyeri tekan kanan bawah (-), Nyeri tekan lepas (-)
Napas Kussmaul (-)

8. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan :

Elektrokardiogram:

3
o Kesan poor R progression di V1-V4 Old Miokard Infarct Anterior
o Kesan T inverted di I, avL, V4-V6 Iskemia Lateroapikal

Laboratorium : (tanggal 14/06/16)

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal


Hemoglobin 10,1 g/dL 11 15
Hematokrit 27 % 36 46
Jumlah Leukosit 29.950 /L 4.000 10.000
Jumlah Trombosit 432.000 /L 150.000 450.000
Limfosit 3 % 20 40
Monosit 0 % 28
Neutrofil 92 % 37 70
Eosinofil 3 % 05
Basofil 0 % 02
SGOT 224 U/L 1 35
SGPT 313 U/L 1 36
Ureum 100 mg/dL 10 50
Kreatinin 2,6 mg/dL 0,6 1,3
Natrium 138,6 mmol/L 132 145
Kalium 4,76 mmol/L 3,5 5,5
Klorida 109,3 mmol/L 94 111
Gula Darah Sewaktu 359 mg/dL <200 mg/dL

4
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

5
Urine Rutin
Glukosa NEG NEG
Protein +1 NEG
Bilirubin NEG NEG
Urobilinogen NORMAL NORMAL
pH 6.00 4.5 8
Berat jenis 1.02 1 1.03
Blood +3 NEG
Ketone NEG NEG
Nitrit NEG NEG
Leukosit +2 NEG
Warna KUNING
Kejernihan KERUH
Urine Sedimen
Leukosit 50-100 /LPB 0-5
Eritrosit 25-50 /LPB 0-3
Sel Epitel 1-7 /LPK 0-3
Silinder NEG NEG
Kristal NEG NEG
Bakteri NEG NEG
Sel Ragi NEG NEG
Trichomonas NEG NEG
Vaginalis

Dari hasil laboratorium, menunjukkan adanya peningkatan leukosit di darah, disertai


peningkatan fungsi hati dan fungsi ginjal. Ditemukan juga adanya peningkatan leukosit dan
eritrosit di urin. Diperlukan pemeriksaan C-Reactive Protein (CRP), procalcitonin serta
Analisis Gas Darah untuk menentukan penanganan lebih lanjut lagi bagi pasien.
Diperlukan juga pemeriksaan foto thoraks untuk memastikan sumber infeksi.

9. Hasil yang diperoleh atau prakiraan data yang diperoleh : peningkatan CRP dan
procalcitonin plasma (masing-masing lebih dari 2 standard deviasi dari nilai batas atas) serta
menunjukkan adanya asidosis metabolik atau respiratorik. Foto thoraks dapat menunjukkan
adanya perselubungan di paru kiri maupun kanan

10. Pemeriksaan penunjang lain yang diperlukan :

Rontgen Thoraks AP

6
Kimia: CRP dan procalcitonin

Analisis Gas Darah

Pemeriksaan kultur darah

Alasan : pemeriksaan-pemeriksaan ini diperlukan untuk penatalaksanaan lanjutan dan


terarah untuk pasien

11. Diagnosis :

Diagnosis sementara : Sepsis ec Pneumonia dengan iskemia lateroapikal dan infeksi


saluran kemih
Alasannya adalah dari anamnesis menunjukkan adanya sesak yang terus menerus, tidak
membaik dengan perubahan posisi, muncul juga saat istirahat, dengan riwayat lepas
rawat dengan diagnosis bronkopneumonia dan GERD. Sesak disertai nyeri ulu hati dan
nyeri hipogastrium sinistra serta rasa tidak nyaman di kerongkongan. Pasien memiliki
riwayat hipertensi yang tidak terkontrol, riwayat merokok lebih dari 20 tahun.
Pemeriksaan fisik menunjukkan peningkatan tekanan darah, peningkatan laju napas,
peningkatan detak jantung, serta adanya ronkhi di kedua lapang paru. Pemeriksaan rekam
jantung menunjukkan adanya bekas infark miokard anterior dan iskemia lateroapikal.
Pemeriksaan darah menunjukkan adanya leukositosis dan hiperglikemia. Pemeriksaan
urine menunjukkan adanya leukosituria dan hematuria. Pemeriksaan fungsi hati dan
fungsi ginjal menunjukkan adanya peningkatan SGOT, SGPT, Ureum dan Kreatinin.
Pemeriksaan rontgen thoraks dapat menunjukkan keadaan paru maupun jantung akut
pasien. Pemeriksaan kimia CRP dan procalcitonin serta analisis gas darah dapat
menentukan terapi yang tepat untuk pasien dan keadaan pH darah pasien. Pemeriksaan
kultur darah dapat membantu mengatasi penyebab utama, yaitu bakteri yang
menyebabkan terjadinya sepsis. Pemeriksaan radiologis thoraks dapat memastikan salah
satu sumber infeksi yang sedang terjadi.

12. Strategic Penanganan masalah :

Rawat Inap, saran Ruang Rawat Intensive (Intensive Care Unit/ICU)

O2 sungkup non rebreathing mask (NRM) 15 lpm

7
IVFD Asering 10 tpm

Injeksi Furosemid 2 amp IV

Captopril 25 mg sub lingual

Konsul Spesialis Penyakit Dalam:

o Injeksi Omeprazole 40 mg vial/12 jam

o Injeksi Ceftriaxone 1gr vial/12 jam

o Ascardia 1 x 80 mg

o Atorvastatin 1 x 20 mg

o Clopidogrel 1 x 75 mg

13. Penjelasan untuk pasien dan keluarganya :

Diagnosis dan konsekuensi ; diagnosis saat ini adalah Sepsis ec Pneumonia dengan
penyerta iskemia lateroapikal dan infeksi saluran kemih.
Masalah dan resiko yang dihadapi :
Kondisi pasien saat ini sedang mengalami penurunan asupan oksigen dalam tubuh
yang jika berlangsung lama dapat menyebabkan penurunan oksigen di otak yang
dapat menimbulkan penurunan kesadaran
Sepsis yang terjadi menyebabkan penurunan perfusi jaringan ke seluruh tubuh
termasuk ke organ-organ vital, dalam perjalanannya dapat menyebabkan
kegagalan multi organ yang akhirnya dapat menyebabkan kematian

Jalan keluar :
Pasien di rawat di ruang rawat intensif untuk supaya dapat dirawat secara intensif
terutama yang berkenaan dengan masalah jalan napas
Penanganan masalah pernapasan dengan menggunakan sungkup atau pipa
endotrakeal serta persiapan resusitasi cairan jika terajdi syok
Pemberian antibiotik, obat lambung, obat pengencer darah, obat kolesterol untuk
menangani penyakit penyerta yang dapat memperburuk kondisi klinis pasien.

Daftar Pustaka:

8
1. Angus DC, Poll T. Sever Sepsis and Septic Shock. N Engl J Med. 201;369:840-51. DOI:
10.1056/NEJMra1208623.

2. Saguil A, Fargo M. Acute Respiratory Distress Syndrome: Diagnosis and Management.


American Academy of Family Phisicians. 2012;85(4):352-8.

3. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al.


The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).
JAMA. 2016;315(8):810-819. DOI: 10.1001/jama.2016.0287

4. European Society of Intensive Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. The
Summary of International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic
Shock. 2013. Available from: www.survivingsepsis.org