DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

PUSKESMAS CIKEMBAR
ALAMAT : JLN. PELABUHAN RATU KM 18 TELP. (0266) 321139

CIKEMBAR - SUKABUMI

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKEMBAR

KABUPATEN SUKABUMI

NOMOR :

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKEMBAR,

Menimbang : a. bahwa untuk pendelegasian wewenang diperlukan komitmen dan motivasi

pemberi layanan kesehatan yang bergantung kepada kemampuannya dalam
melaksanakan tugas dengan cara yang optimal sebagai profesi layanan
kesehatan, perhatiannya terfokus kepada dimensi kompetensi teknis,
efektifitas dan keamanan,
b. bahwa untuk melaksanakan pelayanan kesehatan yang terfokus kepada
kompetensi teknis, efektifitas dan keamanan diperlukan pendelegasian
wewenang dari dokter/kepala puskesams kepada petugas kesehatan lainnya
sesuai dengan kompetensi teknis yang dimiliki,
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cikembar tentang Pendelegasian
Wewenang.
Mengingat : 1. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

2. UU Nomor 25 Tahun 2009, tentang Pelayanan Publik

3. UU Nomor 36 Tahun 2014, tentang Tenaga Kesehatan

4. Perpres Nomor 72 tahun 2012, Tentang system Kesehatan Nasional

5. PMK Nomor 2052 tahun 2011, tentang Izin praktek kedokteran

6. Permenkes nomor 75 tahun 2015, tentang Puskesmas

 7. PMK Nomor 43 tahun 2016, tentang standar pelayanan minimal bidang
kesehatan

MEMUTUSKAN

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKEMBAR TENTANG PENDELEGASIAN

n WEWENANG UPTD PUSKESMAS CIKEMBAR TAHUN 2017

Kesatu : Menunjuk Nama Petugas Sebagai Petugas pengganti dalam melaksanakan

pelayanan kesehatan sesuai dengan kompetensinya.
Kedua : Pendelegasian wewenang dilaksanakan dari:
a. Pendelegasian wewenang dari dokter gigi ke perawat gigi
b. Pendelegasian wewenang dari dokter umum ke perawat di Poli umum,
Ruang Tindakan, PUSTU, Wahana Kesehatan, Pusling, Posbindu, dan
PONED.
c. Pendelegasian wewenang dari dokter umum kepada Bidan dalam
melaksanakan pelayanan MTBS, KIA/KB, Posyandu, Poskesdes, dan
PONED.
Ketiga : Dalam melaksanakan tugasnya bertanggungjawab kepada UPTD Puskesmas
Cikempar.
Keempat : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila ternyata
terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan diadakan perbaikan
seperlunya.

Ditetapkan di Sukabumi
Pada tanggal
KEPALA UPTD. PUSKESMAS CIKEMBAR

Drg. Umar
Pembina
NIP 196302131990101001

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS CIKEMBAR
 Nomor :
Tanggal :

PENDELEGASIAN WEWENANG

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKEMBAR

TAHUN 2017

NO Petugas Pelaksana Wewenang Tugas

1 dr. Ane Mariani Wakil manajemen

KEPALA UPTD. PUSKESMAS CIKEMBAR

Drg. Umar
Pembina
NIP 196302131990101001

LAMPIRAN 2
KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS CIKEMBAR
Nomor :
 Tanggal :

PENDELEGASIAN WEWENANG
DOKTER KEPADA TENAGA PERAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ane Mariani

NIP : 19811005 201101 2003
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Perawat Poli umum, Ruang Tindakan,
PUSTU, Wahana Kesehatan, Pusling, Posbindu, Poayandu dan PONED, yang namanya tercantum
dibawah ini, yaitu :
1. Hj. Cucu Mariah
2. Suprapti
3. Sri Hamdanah, S.Kep
4. Liseu Trasnawati, Am.Kep
5. Muslihat
6. Ine Siti Nelvia
7. Heppy Apriantini, S.Kep
8. Reni Gramarita
9. Mutiara Sibarani, Am.Kep
10. Latifah, Am.Kep
11. Reksi Saputra P,Am.Kep
12. Melda Simbolon,Am.Kep
13. Ade Irawan, S.Kep
14. Reksa Saputra, S. Kep, Ners
15. Nisa Deswita, Am.Kep
Untuk melakukan PEMERIKSAAN FISIK DASAR
- Tanda-tanda Vital
- Pemeriksaan dasar lain yang diperlukan sesuai keluhan pasien
TERAPI DASAR
- Sesuai dengan keluahan dan geja penyakit pasien
- Analgetik dan antipiretik : Paracetamol, ibuprofen
- Analgetik : Asamefenamat, antalgin,
- Antibiotik : Amoxixilin, cotrimoxazol
- Obat simpomatik : GG, OBH sirup, oralit
 - Antihistamin : CTM
- Vitamin
- Antihipertensi: dengan konsultasi dokter
- Antasida
TINDAKAN MEDIS DASAR
- Pembersihan luka luar
- Penjahitan luka kecil
- Mengganti verban
- eksisi tumor jinak atas perintah dokter dan dengan pengawasan
dokter
- Pemasangan iv cateter atas perintah dokter
- Pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium
- Incisi abses kecil atas perintah dokter
PENGISIAN REKAM MEDIK
- Penulisan pada rekam medis pada tepi perawat pada kajian awal
- S O A P diisi sesuai dengan kompetensi perawat yakni sesuai dengan
asuhan keperawatan
- Penulisan resep dengan obat2 yang telah ditentukan
Selama dokter tidak berada di tempat
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Sukabumi,
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Cikembar Dokter UPTD Puskesmas Cikembar

Drg. Umar dr. Ane Mariani

Nip: 196302131990101001 Nip: 198110052011012003
 LAMPIRAN 2
KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS CIKEMBAR
Nomor :
Tanggal :

PENDELEGASIAN WEWENANG

DOKTER KEPADA TENAGA PERAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rony Tripranowo

NIP : 197012062010011006
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Perawat Poli umum, Ruang Tindakan,
PUSTU, Wahana Kesehatan, Pusling, Posbindu, dan PONED, yang namanya tercantum dibawah ini,
yaitu :
1. Hj. Cucu Mariah
2. Suprapti
3. Sri Hamdanah, S.Kep
4. Liseu Trasnawati, Am.Kep
5. Muslihat
6. Ine Siti Nelvia
7. Heppy Apriantini, S.Kep
8. Reni Gramarita
9. Mutiara Sibarani, Am.Kep
10. Latifah, Am.Kep
11. Reksi Saputra P,Am.Kep
12. Melda Simbolon,Am.Kep
13. Ade Irawan, S.Kep
14. Reksa Saputra, S. Kep, Ners
15. Nisa Deswita, Am.Kep
Untuk melakukan PEMERIKSAAN FISIK DASAR
TERAPI DASAR ,
TINDAKAN MEDIS DASAR
PENGISIAN REKAM MEDIK
Selama dokter tidak berada di tempat
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Sukabumi,
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Cikembar Dokter UPTD Puskesmas Cikembar

Drg. Umar dr. Rony Tripranowo

Nip: 196302131990101001 Nip: 197012062010011006
 LAMPIRAN 3
KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS CIKEMBAR
Nomor :
Tanggal :

PENDELEGASIAN WEWENANG

DOKTER KEPADA TENAGA BIDAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ane Mariani

NIP : 19811005 201101 2003
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Bidan dalam melaksanakan pelayanan
MTBS, KIA/KB, Posyandu, Poskesdes, dan PONED, yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
1. Hermawati, S.ST, SKM
2. Lia Budiarti, S.ST
3. Heni Heryani, Am.Keb
4. Nani Sukmini, Am.Keb
5. Juju, Am.Keb
6. Diana, S.ST
7. Yati Rusmiati, S.ST
8. Yuni Rahayu, Am.Keb
9. Hj. Ema, Am.Keb
10. Fina Fitriani, Am.Keb
11. Ica Yuniarti, Am.Keb
12. Novi Astriani, Am.Keb
13. Tris sri Dinyanti, Am.Keb
14. Dhara Ifdinurany, Am.Keb
15. Lusi Wijayanti, Am.Keb
16. Ria Putrinawati, Am.Keb
17. Sisca Carolina S, Am.Keb
18. Nuraeni, Am.Keb
19. Suci Wulandari, Am.Keb
20. Pini Nurawigati, S.ST
21. Nur Noviyanti, Am.Keb
22. Iceu Puji Lestari, Am.Keb
23. Hani Maulida, Am.Keb
24. Imas Mandarini, Am.Keb
25. Agnes Putri tantari, Am.Keb
26. Citra Dwi Dekar, Am. Keb
27. Teti Rahmawati, Am. Keb
Untuk melakukan PEMERIKSAAN FISIK DASAR
TERAPI DASAR ,
TINDAKAN MEDIS DASAR
PENGISIAN REKAM MEDIK
Selama dokter tidak berada di tempat
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Sukabumi,
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Cikembar Dokter UPTD Puskesmas Cikembar
 Drg. Umar dr. Ane Mariani
Nip: 196302131990101001 Nip: 198110052011012003

LAMPIRAN 3
KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS CIKEMBAR
Nomor :
Tanggal :

PENDELEGASIAN WEWENANG

DOKTER KEPADA TENAGA BIDAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rony Tripranowo

NIP : 197012062010011006
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Bidan dalam melaksanakan pelayanan
MTBS, KIA/KB, Posyandu, Poskesdes, dan PONED, yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
1. Hermawati, S.ST, SKM
2. Lia Budiarti, S.ST
3. Heni Heryani, Am.Keb
4. Nani Sukmini, Am.Keb
5. Juju, Am.Keb
6. Diana, S.ST
7. Yati Rusmiati, S.ST
8. Yuni Rahayu, Am.Keb
9. Hj. Ema, Am.Keb
10. Fina Fitriani, Am.Keb
11. Ica Yuniarti, Am.Keb
12. Novi Astriani, Am.Keb
13. Tris sri Dinyanti, Am.Keb
14. Dhara Ifdinurany, Am.Keb
15. Lusi Wijayanti, Am.Keb
16. Ria Putrinawati, Am.Keb
17. Sisca Carolina S, Am.Keb
18. Nuraeni, Am.Keb
19. Suci Wulandari, Am.Keb
20. Pini Nurawigati, S.ST
21. Nur Noviyanti, Am.Keb
22. Iceu Puji Lestari, Am.Keb
23. Hani Maulida, Am.Keb
24. Imas Mandarini, Am.Keb
25. Agnes Putri tantari, Am.Keb
26. Citra Dwi Dekar, Am. Keb
27. Teti Rahmawati, Am. Keb
Untuk melakukan PEMERIKSAAN FISIK DASAR
TERAPI DASAR ,
TINDAKAN MEDIS DASAR
PENGISIAN REKAM MEDIK
Selama dokter tidak berada di tempat
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Sukabumi,
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Cikembar Dokter UPTD Puskesmas Cikembar
 Drg. Umar dr. Rony Tripranowo
Nip: 196302131990101001 Nip: 197012062010011006

LAMPIRAN 3
KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS CIKEMBAR
Nomor :
Tanggal :

PENDELEGASIAN WEWENANG

DOKTER GIGI KEPADA TENAGA PERWAT GIGI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Restu T Winarto

NIP : 19640519 199301 1 001
Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Perawat Gigi, yang namanya tercantum
dibawah ini, yaitu :

Diah Mardiana,Am.KG
Untuk melakukan: Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
Diagnosa
Tindakan pencabutan gigi susu dan tetap dengan anastesi lokal
,topical
Penambalan gigi
Penulisan resep
Pengisian Rekam medic
Selama dokter tidak berada di tempat
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Sukabumi,
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Cikembar Dokter UPTD Puskesmas Cikembar

Drg. Umar drg. Restu T Winarto

Nip: 196302131990101001 Nip: 197012062010011006