Kasus 16 Seorang Wanita 76 Tahun Pingsan

Seorang wanita berusia 76 tahun dirujuk ke bagian Kardiologi dengan diagnosis infark
miokard yang dialami 4 tahun belakangan ini, telah dipasang intervensi koroner perkutan
dengan stent untuk angina 12 bulan terakhir dan pernah pingsan 2 kali pada bulan terakhir
dengan jarak 3 minggu antaranya.

Apa Pertanyaan Kunci dari Riwayat Kejadian?

Pada saat apa terjadinya pingsan? Apakah pada saat bergiat atau pada saat istirahat? Apakah
dipengaruhioleh perubahan posisi?
Apakah ada gejala prodormal atau terjadi secara tiba-tiba?
Bagaimana keadaannya setelah sadar? Apakah terhuyung-huyung atau langsung membaik?
Apakah ada gejala yang berhubungan seperti palpitasi?
Apakah ada gejala lain seperti nyeri dada, sesak napas, pusing, dll?
Apakah ada saksi yang bisa menjelaskan tentangan serangan tersebut?
Apakah ada lidah tergigit atau inkontinensia yag dapat mencetuskan kejangnya?

Dia menceritakan padamu bahwa pada suatu kesempatan dia sedang berkebun dan mencoba
untuk memindahkan pot tanaman yang berat dan pada saat yang lain ia menjinjing
belanjaannya dari mobil ke rumahnya. Tanpa ada gejala-gejala lain dan secara tiba-tiba dia
mendapati dirinya di tergeletak di halaman. Pada saat sadar ia langsung membaik tanpa
adanya rasa pusing. Tidak ada kejang. Tidak ada gejala lain yang dirasakan. Dia mengalamai
sesak saat beraktifitas yaitu ketika berjalan sejauh 400 meter atau menaiki tangga. Dia tidak
pernah mengalami nyeri dada semenjak dipasangi stent 12 bulan terakhir. Terkadang, dia
merasa pusing ketika bangun dari tempat duduknya dengan cepat. Dia sementara
mengonsumsi aspirin, beta bloker, ACE inhibitor, loop diuretik dan statin.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan tekanan darah 130/55 mmHg, denyut nadi 55 kali per
menit, reguler, kuat angkat. DVS meningkat +2 cm,apex cordis terletak pada linea claviculr
lateral, intercostal enam, dan terdengar murmur sistolik pada seluruh area precordial dan
daerah carotid. Lapangan paru bersih dan terdapat pitting edema ringan pada daerah
pretibial.
Apa Diagnosis Bandingnya?

Bradikardia. Serangan Stokes-Adams merupakan hasil dari berhentinya kontraksi

ventrikel selama intermittent complete heart block. Hal ini terjadi tanpa adanya gejala-gejala
sebelumnya, terjadi sangat cepa dan pulih dengan cepat setelah kembalinya konduksi dari
nodus AV. Sinus pause atau sinus arrest bisa menimbulkan gejala yang mirip. Biasanya
pasien tampak pucat pada saat terjadinya kemudian memerah kembali setelah pulih. Episode
panjang dari asistol dapat menyebabkan kejang yang disebabkan oleh hipoksia serebral.
Sekarang lebih cenderung terjadi pada kelainan konduksi, terutama jika terdapat riwayat
iskemik atau penyakit jantung yang lain. Bradikardia dapat disebabkan oleh beberapa obat
seperti beta bloker, verapamil, diltiazem dan obat-obat anti aritmia.
Takikardia. Ventikel takikardi dapat menyebabkan sinkop, terutama jika sangat cepat, yaitu
pada saat posisi berdiri atau sementara bergiat. Sinkop cenderung terjadi sebelum adanya
kompensasi vasokonstriksi, oleh karena itu kemungkinan tidak ada hubungannya dengan
palpitasi. Ventrikel takikardia biasanya berhubungan dengan struktur jantung, khususnya
infark miokard. Hal ini mungkin dapat terjadi secara terus-menerus maupun tidak terus-
menerus.
Aorta Stenosis. Wanita ini memiliki sistolik murmur yang menjalar ke area carotis dan
memiliki sinkop saat bergiat, yang merupakan ciri-ciri dari aorta stenosis yang berat. Namun,
alasan dari kekuatan bergiat, nadi normal, tekanan nadi yang rendah membantah adanya aorta
stenosis.
Hipotensi Ortostatik. Penurunan tekanan darah pada perubahan posisi merupakan hal yang
umum terjadi pada orang dewasa dan mereka juga mengonsumsi obat anti hipertensi dan obat
gagal jantung. Tandanya adalah biasanya terjadi perubahan posisi baring ke posisi berdiri,
posisi berdiri menyebabkan jatuh dan seringkali terdapat gejala-gejala prodormal
sebelumnya. Tekanan darah pada saat berbaring dan pada saat berdiri harus diketahui.
Berdasarkan deskripsi wanita tersebut, hal ini lebih merujuk pada kausa kardiovaskuler
daripada kausa neurologi. Pada pasien yang mengalami penyakit jantung, penyebab tersebut
harusnya selalu dicari terlebih dahulu, seperti halnya sinkop pada kasus ini merupakan
prognosis yang buruk dan memiliki kemungkinan kambuh yang tinggi, yang mengharuskan
diagnosis yang cepat dan penanganan yang tepat.
 Saksi mata pada saat terjadinya episode sinkop sangat berguna bagi pasien yang memiliki
ingatan terbatas pada saat kejadian. Ciri-ciri yang dapat dilihat seperti pucat, kemerahan,
berkedut, kejang, hilang kesadaran sebelum atau setelah kejadian, sangat membantu dalam
penegakan diagnosis dan beberapa saksi bahkan dapat meraba dan meghitung nadi.

POIN KUNCI

Berdasarkan penelitian A&E sinkop terjadi sebanyak 11% dan meningkat 6% pada kasus
gawat darurat pada rumah sakit. Sekitar 10% dari semua kejadian sinkop memiliki penyebab
cardiac, yang merupakan peningkatan risiko mortalitas. Sinkop pada pasien dengan gagal
jantung NYHA III-IV terkait dengan angka kejadian mortalitas dalam setahun yaitu sebesar
45%.

Apa Pemeriksaan yang Sesuai?

Pemeriksaan harus dilampirkan pada saat konsultasi.

12 Lead EKG. Tujuannya adalah untuk mencari tanda-tanda dari old miokard infark atau
infark miokard akut, pembesaran ventrikel kiri, serta tanda dari kelainan konduksi (bundle
branch block, blok jantung, sinus pause atau bradikardia).
Foto Thorax X-Ray. Tujuannya adalah utnuk mencari kardiomegali dan kongesti pulmonum
(tanda dari gagal jantung dan gagal jantung kiri) serta kalsifikasi berat pada valva aorta
(merujuk pada stenosis aorta).
Echocardiogram. Tes ini merupakan indikasi pada aritmia yang mengancam jiwa, di mana
hal ini berhubungan langsung dengan fungsi ventrikel kiri. Tes ini juga dapat
menginterpretasikan fungsi dari valva aorta.
Tekanan darah baring dan berdiri. Digunakan untuk mencari adanya hipotensi ortostatik.
Pijatan Sinus Carotis. Hal ini merupakan tes untuk hipersensitifitas sinus carotis, di mana
refleks bradikardia yang abnormal menunjukkan adanya sinus pause, kadang-kadang
complete heart block serta turunnya tekanan darah dengan rangsangan pada area leher.
Pijatan sinus carotis dilakukan dengan cara memijat denyut carotis selama 5 detik pada posisi
supine, melakukan EKG dan mengukur tekanan darah. Hasil positif jika berhenti saat detk
ketiga dan tekanan darah turun sebesar 50 mmHg. Hati-hati jika ada bruit carotis, dan
sebaiknya pijatan jangan dilakukan.
Bagaimana gambaran EKGnya?

Kedua-belas lead EKG menunjukkan sinus bradikardia 54 kali per menit. Terdapat gelombang Q
patologis anterior dengan poor R-wave progression yang sejalan dengan adanya old miokard
infark anterior. Terdapat deviasi aksis ke kiri dengan interval PR memanjang (0,24 detik) yang
mengindikasikan adanya blok jantung derajat 1. Gelombang QRS 120 menunjukkan hasil yang
normal, meskipun morfologi menunjukkan adanya incomplete left bundle branch block (LBBB).

Hasil foto thorax X-Ray menunjukkan kardiomegali ringan (dengan CTR 0,54), lobus superior
terdapat diversi vaskular, dan kalsifikasi ringan pada regio valva aorta.

Echocardiogram transthoracis menunjukkan adanya dilatasi ventrikel kiri. Diding anterior

dan septum menipis dan akinetik (tidak ada kontraksi), menunjukkan adanya old miokard
infark anteroseptal. Fraksi ejeksi ventrikel kiri sebesar 27% (kerusakan berat). Valva aorta
terdapat klasifikasi namun terbuka dengan baik. Peak gradient sebesar 20 mmHg dengan
estimasi area valva seluas 1,6 cm2. Terdapat mitral regurgitasi central yang sedang.

Tekanan darah baring dan berdiri menunjukkan adanya penurunan ringan pada tekanan
sistolik (135 mmHg menjadi 125 mmHg) segera setelahnya dan 3 menit setelah berdiri.

Pijatan sinus carotis tidak menunjukkan adanya sinus pause.

Bagaimana Dampak Hasil Tes Terhadap Penegakan Diagnosis? Apakah Pemeriksaan

Lebih Lanjut Dibutuhkan Atau Dapat Mempengaruhi Terapi Yang Akan Diberikan?

EKG memastikan adanya infark miokard. Blok jantung derajat 1 dan deviasi aksis ke kiri
merupakan hal yang relatif ditemukan dalam kasus ini.
Hasil echocardiogram menunjukkan adanya aorta stenosis yang berat dan
mengidentifikasikan adanya jaringan parut dan disgfungsi ventrikel kiri. Hal ini
kemungkinan adalah sebuah aritmia ventrikel sebagai penyebabnya.
Diagnosis banding yang mendekati saat ini yaitu antara intermittent complete heart block
atau ventrikel takikardia.
 Jika negara dan pelayanan kesehatan ini mengikuti protap American and European
Cardiovascular Society, pasien ini memenuhi kriteria untuk pencegahan primer dengan
menggunakan imlantable cardioverter defibrilator (ICD). Multicenter Automatic Defibrillator
Implantation Trial 2 (MADIT 2) mencoba untuk menunjukkan manfaatnya pada pasien dengan
penyakit jantung iskemik dan fraksi ejeksi ventrikel kiri (LVEF) <30% yang diberikan
profilaksis ICD untuk mencegah adanya kematian jantung yang disebabkan oleh aritmia
ventrikel. ICD juga memberikan terapi pada bradikardia, jadi kedua potensial diagnosis tersebut
dapat ditangani.

Bagaimanapun, di UK pencegahan primer ICD juga ditujukan pada pasien

denganpenyakit jantung iskemik, LVEF <30% dan durasi QRS >120ms, di mana wanita ini
tidak mengalami hal tersebut. Bukti adanya aritmia ventrikel harus diketahui terlebih dahulu
sebleum mengindikasikan ICD. Itulah sebabnya, penting untuk menguji dan menghubungkan
ritme dengan gejala atau memastikan tes diagnostik yang digunakan untuk memperkuat
diagnosis. Implantasi dari pacu jantungtidak melindunginya dari aritmia ventrikel dan
peningkatan pemberian terapi anti aritmia dapat memperberat bradikardia.
Tes Apa Yang Dapat Dilakukan Selanjutnya?

Korelasi antara ritme dengan gejala:

24-48 jam Holter monitor. Hal ini tidak seperti merekam episode sinkop yang lain karena
serangan wanita ini jarang terjadi. Bagaimanapun, hal ini dapat mendemonstrasikan
asimptomatik intermittent heart block atau ventrikel takikardia yang tidak terus-menerus.
Monitor selama 7 hari. Aktivitas pasien direkam dalam situasi ini tidak membantu kecuali
perekam meiliki memori loop jadi aktivasi setelah kejadian menyimpan ritme pada saat
jatuhnya pasien.
Implantable Loop Recorder. Metode ini adalh metode yang paling berguna, namun
merupakan metode yang paling invasif dan paling mahal.
Perhatian pada perekaman yang berkepanjangan kemungkinan dapat menjadi fatal dan
kesempatan untuk mencegah hal ini tidak ada. Strategi alternatidnya adalah tes provokasi.
Exercise Testing. Kedua serangannya terjadi pada saat aktifitas fisik, meskipun ringan. Hati-
hati dengan tes treadmill (sekarang di Amerika hal ini ditiadakan) yang dapat memprovokasi
kejadian yang lebih lanjut dan juga dapat menyebabkan iskemik kritis (meskipun kurangnya
gejala nyeri dada). Risikonya adalah tes treadmill dapat memprovokasi sebuah serangan
dengan sinkop yang dapat menyebabkan jatuh dengan cedera berikutnya.
Electrophysiological study (Ventricular Stimulation Study). Tes ini merupkana sebuah
studi invasif yang disajikan dalam laboratorium kateterisasi jantung. Saat sedasi pacing wire
dimasukkan ke dalam ventrikel kanan melalui vena femoralis. Ventrikel berkontraksi pada
laju yang konstan. Hal ini merupakan tes yang cukup sensitif dan spesifik, khususnya jika
ventrikel takikardia monomorfik terus-menerus diinduksi. Hal ini kurang spesifik jika
ventrikel fibrilasi diinduksi. Hal ini juga lebih sensitif dan spesifik pada penyakit jantung
iskemik dibandingkan dengan kardiomiopati non-iskemik. Dengan prosedur yang sama,
nodus AV dan konsuksi bundle His juga dapat dinilai; walaupun, hal ini sangat sensitif dan
spesifik untuk blok jantung yang disebabkan oleh sinkop.

Bagaimana Harusnya Tes Yang Akan Dilakukan Selanjutnya?

Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam menegakkan diagnosis. Terdapat dua
kejadian pada bulan lalu dan diagnosis yang mendekati adalah aritmia. Pasien seharusnya ditwari
oleh rumah sakit untuk menjalani tes telemetri dan tes provokasi lanjut dengan menggunakan
electrophysiological study. Paling tidak, seharusnya digolongkan sebagai pasien kritis dan
merupakan investigasi kasus sehari-hari. Sebagai pasien yang tidak emiliki gejala yang
menunjukkan adanya nyeri dada, kecuali jika ada iskemik miokard yang berperan sebagai faktor
presipitasi yang dapat mencetuskan serangan sinkopnya. Mengulangi angiografi koroner tidak
wajib, namun jika dia merencanakan untuk melakukan invasive catheter laboratory maka hal ini
dapat dilakukan untuk melihat arteri koroner, untuk berjaga-jaga aadanya sebuah critical
coronary stenosis aorta yang seharusnya diterapi untuk menguji dan mengurangi frekuensi atau
konsekuensi dari kejadian berikut.

Pasien ini menolak masuk rumah sakit, namun setuju untuk melakukan monitor Holter selama
24 jam dan menjadwalkannya untuk melakukan electrophysiological study pada minggu
berikutnya.

Apakah Edukasi Yang Sebaiknya Diberikan?

Dia seharusnya diberitahukan untuk menelpon ambulans dan membawanya ke rumah sakit jika
dia mengalami episode sinkop. Dia seharusnya diberitahu untuk tidak menyetir sendiri sampai
diagnosisnya ditegakkan dan diberikan terapi yang tepat.

Dia kembali untuk melakukan monitor Holter 2 hari kemudian. Tidak ada bradikardia yang
signifikan (tidak ada pause >3 detik). Terdapat ventikuler ektopi yang jarang dan sebuah
asimptomatik four beat salvo pada ventrikel takikardia yang tidak terus-menerus.

Dia melakukan invasive electrophysiology study 5 hari kemudian. Pada pemeriksaan

angiografi koroner didapatkan oklusi kronik arteri LAD (pada saat pemasangan stent dan
disebabkan oleh infark miokardnya) dan sebuah paten stent pada RCA. Konduksi nodus AV
dan bundle HIS dalam batas normal. Pada stimulasi ventrikel didapatkan monomorfik
ventrikel takikardia dengan 200 kali per menit pada saat hilang kesadaran serta cardioverted
dengan eksternal tunggal 150J syok bifasik.

Apa Penananganan yang Paling Tepat? Adakah Terapi Tambahan Yang Bisa Diberikan?

Adanya keterlibatan hemodinalik dalam monomorfik ventrikel takikardia pada pasien dengan
sinkop yang tidak diketahui sukunya, penyakit jantung iskemik, serta fungsi ventrikel kiri yang
buruk merupakan indikasi kelas I pada implantasi ICD. Bahkan jika dia tidak memiliki riwayat
sinkop seperti keluhannya sekarang, dia masih memenuhi kriteria untuk pencegahan primer
karena dia memiliki penyakit jantung iskemik, LVEF <35%, ventrikel takikardia yang tidak
terus-menerus pada Holter, dan induksi VT dengan stimulasi grammed. ICD lebih unggul
daripada terapi obat standar dan terapi amiodarone digunakan untuk mencegah kematian jantung
tiba-tiba pada pasien ini. ICD menyembuhkan aritmia ventrikel, tapi tidak menggeser tempatnya
sebagai pilihan utama. Ada sisa kemungkinan kegunaan untuk terapi Beta bloker atau
amiodarone untuk mencoba menurunkan frekuensi terapi menggunakan alat. Semua pasien harus
menggunakan Beta bloker; namun, manfaat dari amiodarone harus dipertimbangkan dalam
kemungkinan risikonya (disfungsi tiroid, fotosensitivitas, toksititas pulmonar dan hepatik serta
neuropati perifer).

Gambar 16.2 PenelitianStimulasi VT menunjukkaninduksi ventricular takikardi. Menunjukkan 4 lead

EKG (II, aVL, V1 dan V6) danelektrogramdarikateter yang di letakkanpada apex ventrikelkanan (RVd).
Dari pembacaanmenunjukkanadasatudenyutan yang Rhythm(beraturan) (*) diikutidengan 8 denyutan
yang cepat (1) dan 2 ekstra stimulus (denyutan premature yang cepat,2) yang manamemulai ventricular
tachycardia (3)
 Kotak 16. Implantable Cardioverter Defibririlators (ICDs)

ICDs boleh dimasukkan melalui anastesi local. Ia mengandung sebuah generator (atau
bisa) yang diimplantasikan subkutaneus di atas muskulus pectoralis. Satu atau dua lead
kemudian memasuki vena subclavia dan disambungkan ke dalam ventrikel kanan (dan
atrium kanan jika alat dual chamber (dua bilik) yang membolehkan alat ini untuk
memonitor denyut jantung. Ia diprogramkan secara khusus untuk bertindak jika
ventrikel melebihi denyut jantung pada umumnya, contohnya: 180 kali per menit.
Ketika ini terjadi, kemungkinan ada terapi pilihan yang akan diberikan, tergantung dari
nilai denyut nadinya. Tindakan pengukuran anti takikardi tidak menyakitkan dan
menghilangkan ventricular takikardi (VT) dalam 75-80% kejadian. Ini tidak efektif
untuk ventricular takikardi polimorfik atau fibrilasi ventricular. Terapi syok (khususnya
35 J) biasanya menyakitkan, namun menghilangkan ventricular takikardi dan fibrilasi
ventricular dalam 97% kejadian. Jika penanganan pertama tidak berhasil, alat ini akan
mengenalinya dan mempunyai upaya yang lebih sering menggunakan pengobatan yang
lebih agresif. Biasanya, nilai ventricular bisa melebihi dari kadar deteksi programnya
karena dari sinus takikardi atau aritmia atrial (contohnya fibrilasi atrial). ICD akan
mencoba untuk mengatur di antara ventricular tachycardia dan supraventricular
takikardi akan tetapi, jika ragu, akan memberikan syok secara tidak tepat yang
sebaliknya akan menahan penanganan pada ventricular arrhythmia yang berpotensi
mengancam jiwa. Bateri ICD bertahan sampai 4-6 tahun, dan setelah itu generatornya
harus diganti. Ada risiko kecil untuk fraktur lead atau infeksi alat.

Bagaiaman Gaya Hidup Yang Harus Dilakukan Oleh Pasien Yang Meggunakan ICD?

Kebanyakan pasien bisa melanjutkan dalam aktivitas dan memenuhi kebutuhan hidup. UK
DVLA menentukan pembatasan dalam berkendara (contohnya: tidak boleh mengemudi selama
sebulan setelah tindakan pencegahan pertama implant ICD atau 6 bulan setelah pencegahan
kedua implan ICD, atau selama 6 bulan setelah syok terapi yang sesuai dari implan ICD). Pasien
harus menghindari gelombang elektromagnetik yang kuat, akan tetapi telfon selular dan oven
gelombang mikro tidak menunjukkan sebarang masalah jika digunakan secara pantas. Pasien
boleh berpergian dan melewati bandara namun harus menyatakan tentang alat implan mereka
untuk menghindari alat pendeteksi besi .jika pasien menerima terapi syok ketika sedang kontak
dengan individu lain, tidak ada bahaya yang akan tertimpa pada orang tersebut. Setelah syok,
pasien biasanya akan pulih secara singkat. Ketika pengobatan berlangsung selama 10-12 detik
dalam onset aritmia, banyak yang tidak menyadari akan takikardi yang mendahului terapi. Pasien
memerlukan follow-up rutin, biasanya pada klinik yang bersangkutan biasanyaselama 6 bulan.

REVIEW KASUS

Wanita 76 tahun ini dengan riwayat penyakit jantung iskemik dan miokard infark yang
utama dirujuk setelah menderita dua episode syncope. Kedua keadaan tidak sadar tersebut
dengan ciri-ciri yang mengkhawatirkan, seperti kekurangan prodome dan kejadian
saatberaktivitas yang membuat aritmia sebagai kemungkinan penyebabnya. Pada
pemeriksaan fisis dan echocardiogram menunjukkan penurunan fungsi ventricular kiri
yang diakibatkan dari riwayat penyakit infark miokardnya tanpa penyakit katup jantung
yang bermakna. Dari kemungkinan tingkat keparahan gejala wanita ini memerlukan
pemeriksaan segera menggunakan angiografi coroner dan pemeriksaan provokatif dengan
mempelajari stimulasi ventricular. Penemuan dari kecurigaan induksi hemodinamik yang
mudah ventricular takikardi membawa ke dalam cardioverter defibrillation yang bisa
diimplantasikan.
Kata Kunci

Diketahui Syncope pada pasien yang hemodinamik ventricular takikardi yang

mempunyai penyakit jantung harus selalu mana ada kemungkinan tinggi untuk
diperhatikan dengan seksama. Syncope kejadian berulang dan tanpa obat
dengan penyebab penyakit jantung antiaritmia yang menunjukkan kemajuan
membawa prognosis yang buruk. prognosis.
Biasanya kunci dalam mendapatkan Tidak ada tes yang menunjukkan
diagnosis adalah dengan mengkaitkan kemungkinan yang pasti dalam mati secara
irama dan gejala menggunakan catatan tiba-tiba. Kemungkinan pengecelan resiko
Holter atau catatan kesimpulan, namun, yang terbaik adalah fungsi ventrikel kiri
pasien dengan risiko tinggi memerlukan dari riwayat infark miokard. Pecobaan
rujukan spesialis dengan segera. MADIT II menunjukkan bahwa ICD
Pencegahan sekunder dengan defibrillator mangurangi angka kematian pada tingkat
adalah disarankan dalam semua pasien ketiga (20% sampai 14%) ketika
dengan gagal jantung yang menunjukkan kunjungan 20 bulan.
resusitasi yang berhasil dari keadaan henti ICD mengobati ventricular aritmia setelah
jantung atau kecurigaan gangguan ia digunakan, namun ia tidak dapat
menghentikan serangannya dari awal.