Anda di halaman 1dari 10

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa : Shanodolf Tanda Tangan :

NIM : 11.2016.045

Dokter Pembimbing : dr. Yvonne Marthina, Sp.A

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Monica Djnauri Jenis kelamin : Perempuan


Tempat / tanggal lahir : 11 Januari 2008 Suku bangsa : Sunda
Umur : 8 tahun Agama : Islam
Alamat : Karanganyar Pendidikan : SD

Hubungan dengan orang tua : anak kandung/


angkat/ tiri/ asuh

ANAMNESIS
Diambil dari : Auto/alloanamnesis (ibu/ayah/saudara/pengasuh), tanggal : 13 Oktober 2016 , jam : 11.50

Keluhan Utama : Demam Hari ke -5

Riwayat Penyakit Sekarang : 4HSMRS anak mengalami demam, demam dirasakan naik turun,
demam tinggi terutama pada malam hari, saat demam pasien disertai dengan demam menggigil
dan keringat dingin. Saat pagi hari demam turun, tidak disertai dengan batuk ataupun pilek, gusi
berdarah (-), mimisan/oerdarahan gusi (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-), BAB cair (-), BAK
(N), sekarang pasien sudah terlihat lebih baik, namun pasien mengalami BAB cair 1x pada pagi
hari, BAB cair dan disertai sedikit ampas, tidak ada lendir, tidak ada darah, tidak berbusa, nyeri
perut (+) tapi tidak nyeri sekali/nyeri tidak berlebihan. BAK lancar, frekuensi seperti haribiasanya,
tidak nyeri, banyak. Nafsu makan menurun, minum sedikit-sedikit, mual (+), muntah (+) 1 kali,
pusing (-).

[Type text] Page 1


Riwayat Kelahiran (Birth History) : Pasien lahir di RS amelia, SC, ditolong oleh dokter, usia
kehamilan 36 minggu, BBL 3250 gr, langsung menangis spontan. SC dilakukan atas indikasi
ibu pasien PER (pre Eklampsi Ringan). Setelah bayi lahir langsung rawat gabung bersama ibu,
langsung diberi ASI, BAB (+), BAK (+), menangis kuat (+), gerak aktif (+), injeksi pada paha
kiri/vit K (+), imunisasi Hep.B (+). Tali pusat lepas setelah hari ke 7.

Riwayat Imunisasi :
(+) BCG, pada umur 7 hari
(+) DPT 3kali, pada umur 2,3,4 bulan
(+) Polio 4kali, pada umur 0,2,3,4 bulan
(+) Hep B,3kali, pada umur 2,3,4 bulan
(+) Campak, pada umur 9 bulan

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History) :


Susu : ASI, ....kali/hari
Makanan padat : dimulai umur....
Makanan sekarang : Nafsu makan :
Variasi :
Jumlah :
Frekuensi : ....kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History) :

Penyakit Dahulu
( - ) Sepis (- ) Meningoencephalitis (- ) Kejang demam
( - ) Tuberkulosis (- ) Pneumoni (- ) Alergi lainnya
( - ) Asma (- ) Alergi Rhinitis (- ) Gastritis
( - ) Diare akut (- ) Diare Kronis (- ) Amoebiasis
( - ) Disentri (- ) Kolera (- ) Difteri
( - ) Tifus Abdominalis (- ) DHF (- ) polio
( - ) Cacar air (- ) Campak (- ) Penyakit Jantung Bawaan
( - ) Batuk rejan (- ) Tetanus (- ) ISK
( - ) Demam Rematik Akut (- ) Penyakit Jantung Rematik (- ) Kecelakaan
( - ) Glomerulonephritis (- ) Sindroma Nefrotik (- ) Operasi

[Type text] Page 2


Riwayat Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan


Alergi V
Asma V
Tuberkulosis V Ibu
Hipertensi V Ayah
Diabetes V Ibu
Kejang Demam V
Epilepsy V

Silsilah Keluarga ( Familys Tree)

Ket :
: demam tifoid

: TBC

: demam hari ke 5

Kesan:
Terdapat silsilah keturunan yang dapat menularkan penyakit.

[Type text] Page 3


Riwayat Sosial Personal (Socio-personal History:

ANAMNESIS SISTEM (Review of System)

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning ( - ) Sianosis

Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Merah ( - ) Nyeri
( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus
( - ) Trauma ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret

Hidung
( - ) Rhinnorhea ( - ) Tersumbat
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Epistaksis
( - ) Trauma ( - ) Benda asing / foreign body

Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Mukosa

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Thorax (Jantung & Paru paru)


( - ) Sesak napas ( - ) Mengi
( - ) Batuk ( - ) Batuk darah
( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar debar

[Type text] Page 4


Abdomen (Lambung /Usus)
( - ) Mual ( -) Muntah
( - ) Diare ( -) Konstipasi
( - ) Nyeri epigastrium ( -) Nyeri kolik
( - )Tinja berdarah ( -) Tinja berwarna dempul
( - ) Benjolan

Saluran kemih / Alat kelamin


( - ) Disuria ( - ) Hematuria
( - ) Enuresis (mengompol)

Saraf dan Otot


( - ) Riwayat Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Bengkak

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata rata : 27 kg
Berat tertinngi kapan : 29 kg
Berat badan sekarang : ( - )Tetap ( - ) Turun ( + )Naik

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit sedang , kesadaran compos mentis, kurus

Tanda-tanda vital:

Nadi : 85x/menit

Pernapasan : 24x/menit

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Suhu : 36 C

[Type text] Page 5


Anthropometrics :

TB : 130 cm

BB : 29 kg

Lingkar kepala : 52 cm

Lingkar Lengan : 18 cm

IMT : 17, 1 (kurus)

Kulit : tidak terdapat petekie (-)

Kepala : Normosefalus, lesi maupun benjolan (-)

Mata : anemis dan ikterik (-), simetris kedua mata, kelainan gerak mata (-) isokor

Telinga : deformitas (-) dan kedua sisi simetris

Hidung: simetris, tidak ada lesi maupun benjolan, tidak ada hematom

Tenggorokan : Tonsil T1-T1, tidak ada sekret, tidak ada tanda-tanda peradangan

Leher : Tidak ada lesi maupun benjolan, simetris, tidak ada perbesaran KGB dan tiroidThorax :

Paru-paru :

Inspeksi : bentuk thoraks dada simetris, tidak ada bagian tertinggal

Palpasi : tidak ada nyeri maupun perbesaran sela iga dan benjolan

Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru

Auskultasi : Suara vesikuler, wheezing (-) , Ronki (-)

Jantung :

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di sela iga 5, digaris midklavikula kiri

Perkusi : Batas atas : sela iga 2 linea parasternal,

Batas kiri : sela iga 5, 1cm medial linea midklavikula kiri

Batas kanan : sela iga 5, linea parasternal kanan

Auskultasi : BJ1 & BJ2 murni reguler , murmur (-), gallop (-)

[Type text] Page 6


Abdomen

Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, tidak terlihat benjolan, peristaltic tidak terlihat

Palpasi :

Hati : tidak teraba

Limpa : tidak teraba

Ginjal : tidak teraba

Perkusi : Timpani, Shifting Dullness (-), Undulasi (-)

Auskultasi : Bising usus normal

Extremitas (lengan & tungkai) :

Tungkai Lengan

kanan kiri kanan kiri

Gerakan : bebas bebas bebas bebas

Kekuatan : 5 5 5 5

Tonus : normotonus normotonus normotonus normotonus

Trofi : E E E E

Refleks fisiologis : N N N N

Refleks patologis : N N N N

Klonus : - -

Tanda meningeal : - -

Sensibilitas : N N N N

[Type text] Page 7


Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon
Bisep + +

Trisep + +

Patella + +

Achiles + +

Refleks Patologis - -

Refleks Primitif

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb = 13,7
AL = 3000
AT = 190rb
HCT 43%
Gol.dar = O
LPB = -
Wydal T O = 1/1280
Wydal T H = -

Simpulan:
Leukopenia, trombositopeni, haemokonsentrasi

RINGKASAN ( RESUME / SAILENT FEATURES) :

Anamnesis :
Riwayat demam 5 hari anak mengalami demam, demam dirasakan naik turun, demam tinggi
terutama pada malam hari, saat demam pasien disertai dengan demam menggigil dan keringat
dingin. Saat pagi hari demam turun, tidak disertai dengan batuk ataupun pilek.
Terdapat silsilah keturunan yang dapat menularkan penyakit (TBC), namun tidak terdapat riwayat
penyakit keturunan yang dapat diturunkan.
Riwayat kehamilan : kurang baik (ibu susp. PER), Riwayat persalinan : kurang baik (ibu susp.
PER), Riwayat pasca lahir : baik

[Type text] Page 8


Riwayat pemberian makanan secara kuantitas kurang baik, sebaiknya 3-4x/hari. Riwayat
pemberian makanan secara kualitas kurang baik karena kurang nya mengkonsumsi dagig dan
buah-buahan.
Imunisasi wajib telah seluruhnya dilakukan, namun imunisasi yang di anjurkan tidak pernah
dilakukan sama sekali
Sosial ekonomi : kurang. Lingkungan : kurang baik, jarang menguras bak mandi dan pasien
sering jajan sembarangan.

Pemeriksaan Fisik :
Kesan umum : baik, compos mentis, kurus
Kondisi jantung, paru, abdomen (tidak ditemukan tanda-tanda ascites/hepatomegali), anogenital
dalam batas normal, tidak terdapat tanda-tanda deficit neurologis.
Tidak terdapat tanda-tanda edema palpebra maupun perdarahan spontan, namun terdapat karies
pada gigi pasien

Pemeriksaan Penunjang :

Darah:

Leukopeni, trmpositopeni, hemokonsentrasi

DIAGNOSIS KERJA:

Dasar diagnosis : DHF

DIAGNOSIS DEFERENSIAL:

Dasar diagnosis deferensial : Demam Tifoid

[Type text] Page 9


PENATALAKSANAAN:
Medika mentosa:
Terapi maintenance pada DF/DHF grade 1-2 :
BB < 15 kg : 7cc/kgbb/jam

BB15-40 kg : 5cc/kgbb/jam

BB >40 kg : 3 cc/kgbb/jam

Antipiretik k/p (paracetamol)

Non Medikamentosa:
Minum air putih yang banyak
Minum jus jambu
Diet tinggi kalori tinggi protein
Kebutuhan kalori anak >5 tahun = 3100 kkal
Minum susu dan daging-dagingan

Edukasi:
Selama perawatan dan pengobatan, pasien wajib tirah baring
Memberikan edukasi kepada keluarga pasien mengenai diagnose, penyebab, pengobatan dan
komplikasi yang mungkin saja akan terjadi
Gosok gigi teratur
Perbanyak minum air putih
Perbaiki intake, kurangi jajan sembarangan

PROGNOSIS :
a. Quo ad vitam : dubia ad bonam namun bisa menjadi dubia ad malam jika terjadi komplikasi
b. Quo ad sanam : dubia ad bonam namun bisa menjadi dubia ad malam jika terjadi komplikasi
c. Quo ad fungsionam : dubia ad bonam namun bisa menjadi dubia ad malam jika terjadi hypervolemi

[Type text] Page 10