Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

NO UPAYA KEGIATAN SATUAN


KESEHATAN
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB Pelayanan kesehatan ibu hamil Ibu Hamil
Pelayanan kesehatan ibu bersalin Ibu Bersalin
Pelayanan kesehatan bayi baru lahir Bayi
Pelayanan kesehatan balita Balita
Penjaringan siswa pendidikan dasar Siswa
Keluarga Berencana Pus BerKB

2 PROMKES Anggota Keluarga tidak ada yang Merokok Keluarga


Keluarga sudah menjadi anggota JKN Keluarga
Cakupan Posyandu Purnama dan Mandiri Posyandu

3 KESLING Mempunyai Sarana Air Bersih Keluarga


Menggunakan Jamban Keluarga Keluarga
Rumah Bebas Jentik Rumah

4 Gizi Bayi Mendapat ASI Eksklusif


Balita dipantau pertumbuhannya
Bayi dan Balita 6-24 bln MP ASI
Pemberian Vit. A
Pemberian Tablet Fe

5 P2 dan PTM Pelayanan Kesehatan orang dgn TB


Peleyanan Kesehatan Orang dgn Resiko HIV
Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi
Pelayanan Kesehatan Penderita DM
Desa UCI

6 UKM Pengembangan
Pelayanan Kesehatan ODGJ Penderita
Asuhan Keperawatan Keluarga Keluarga

UKP
Rawat Jalan Kunjungan Rawat Jalan Umum Orang
Kunjungan Rawat Jalan Gigi Orang
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
N CAKUPAN KEGIATAN

TARGET PENCAPAIAN CAKUPAN


SASARAN VARIABEL SUBVARIABEL

400 380 95.00


390 370 94.87
300 372 124.00
89.98
1500 890 59.33
800 800 100.00
1800 1200 66.67
(Data Real Wilayah Kerja
3000 750 25.00
3000 2000 45.56 66.67
40 18 45.00

3000 2900 96.67


3000 1700 73.78 56.67
2500 1700 68.00
REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS :
KABUPATEN :
TAHUN :

NO KOMPONEN KEGIATAN HASIL CAKUPAN

Anda mungkin juga menyukai