RENCANA INTERVENSI

No Hari/tgl NOC NIC

Jam Diagnosa Keperawatan (Nursing Outcome Classification) (Nursing Intervention Classification)
01 Senin, Nyeri akut b.d Luka 1. BHSP
22/5/17 pasca operasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 2. Kaji skala nyeri secara komprehensif baik
Pkl.20.00 jam,KH diharapkan: lokasi,karakteristik,frekuensi dan kualitas
3. Ajarkan pasien tekhnik relaksasi secara
nonfarmakologi
4. Obs.non verbal dari ketidaknyamanan akibat
Tidak ada nyeri yang dirasakan nyeri
Pasien mampu memenuhi kebutuhan ADL 5. Obs.vital sign
secara mandiri 6. Kolaborasi dokter dalam pemberian analgetik
Pasien mampu mobilisasi sendiri tanpa untuk mengurangi nyeri
dibantu
Skala nyeri baik
Nyeri bisa berkurang dan pasien tampak
tenang
TTV dalam batas normal 1. Identifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
02 Senin, Intoleransi aktivitas b.d pasien secara mandiri
22/05/17 kemampuan dan 2. Bantu pasien identifikasi kekurangan yang
Pkl 20.00 kekuatan otot menurun berhubungan dengan kelemahan dan
penurunan kekuatan otot
3. Obs.respon fisik pasien dalam melatih
aktivitas untuk menghindari resiko jatuh
4. Bantu pasien buat dalam jadwal untuk
melatih kemampuan otot dalam aktivitas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x 5. Dukung dan motivasi pasien dalam
24 jam,KH diharapkan : melakukan aktifitas
6. Beri edukasi kepada keluarga pasien
pentingnya melatih kemampuan otot
Kebutuhan ADL secara mandiri
 Mampu mobilisasi sendiri tanpa dibantu
keluarga
Tampak tenang,nyaman

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/ No. Jam Implementasi Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Shift Dx
Senin , 22- 1 20.00 21.00 Dedo,
05- 17 1. Melakukan bina hubungan saling S : px mengatakan nyeri pada perut Mita
percaya kepada pasien dan bekas operasi SC
SIFT memberikan injeksi:
SIANG - Injeksi Dexametasone 5 mg P : nyeri bekas luka operasi SC
(tdk ada reaksi)
- Injeksi Alinamin.F 200 mg(tdk Q : cenut- cenut, panas
ada reaksi)
2. Mengobservasi VS tiap 15 menit: R : dibagian perut, diatas simpisis
pubis
 Jam 20.00 S:6
- TD : 113/ 63 mmHg
- N : 86 x/menit T : sewaktu waktu
- S : 364 oC
- RR : 21 x/menit
Jam 20.15
- TD : 115/ 65 mmHg O:
- N : 89 x/menit
- K/u lemah
- S : 365 oC
- Terlihat meringis
- RR : 20 x/menit
- Nyeri tekan area bekas
Jam 20.30
opsrasi
- TD : 119/ 69 mmHg
- TTVTD : 121/ 72 mmHg,
- N : 83 x/menit
N : 78 x/menit,S : 368 oC
- S : 369 oC
- RR : 20 x/menit RR : 21 x/menit
Jam 20.45
- TD : 117/ 64 mmHg - UC:Baik
- N : 81 x/menit - TFU:Setinggi pusat,luka
- S : 37 oC ops.ada lecomet kondisi
SIFT 1 21.00 - RR : 20 x/menit 06.00 bersih pervag sedikit
MALAM (1 pembalut tdk
Jam 21.00 penuh),UT:100cc
- TD : 121/ 72 mmHg
- N : 78 x/menit A : Masalah belum teratasi
- S : 368 oC
- RR : 21 x/menit P : Lanjutkan intervensi
Jam 21.30
- TD : 119/ 69 mmHg no 2 : Obs.Vital sign
- N : 86 x/menit
- S : 37 oC
- RR : 20 x/menit
 Jam 22.00
- TD : 123/ 75 mmHg
22.00 - N : 84 x/menit S : px mengatakan nyeri pada perut
- S : 366 oC bekas operasi SC
- RR : 21 x/menit
23.00 3. Menciptakan suasana nyaman P : nyeri bekas luka operasi SC
dengan cara membatasi jumlah
pengunjung Q : cenut- cenut, panas
4. Mengajarkan tehnik
R : dibagian perut, diatas simpisis
04.00 nonfarmakologi
pubis
- tarik nafas dalam
S:4
04.15
- melatih pasien relaksasi
T : sewaktu waktu
04.20
5. Mengobservasi keadaan umum
05.00
pasien ( k/u lemah, masih takut
untuk bergerak ) O:
6. Mengobservasi pendarahan pasien
50cc - K/u cukup
7. Menyiben pasien dengan air hangat - Nyeri tekan pada area bekas
8. Kolaborasi dokter pemberian operasi berkurang
terapi: - TTV
- Injeksi Ceftri 1gr(tdk ada reaksi) TD : 110/70 mmHg
05.30
- Injeksi Dexa 5mg(tdk ada N : 80 x/menit
reaksi) S : 36 o C
- Injeksi Furamin 200mg(tdk ada RR : 20 x/menit
reaksi) - UC:Baik
- Inj. Ketorolac 1amp(tdk ada - TFU:Setinggi pusat,luka
reaksi) ops.ada lecomet kondisi
Selasa, 23- 07.00 14.00
9. Mengobservasi vital sign bersih pervag sedikit
5- 2017 07.45
TD : 110/70 mmHg
SHIFT
PAGI N : 86 x/menit (1 pembalut tdk
08.00 S : 36,6 o C penuh),UT:100cc
RR : 20 x/menit
09.00
10. Timbang terima px A : Masalah teratasi sebagian
11.30 11. Mengobservasi keadaan umum
pasien ( k/u cukup, bergerak pelan P : Lanjutkan intervensi no:
pelan )
12. Memberikan infus RL Drip oxy + 2 :menciptakan suasana
ergometri nyaman dan tenang
12.00 13. Mengikuti visite dokter advis lanjut
4 :mengajarkan tekhnik
bila flatus ganti oral
nonfarmakologi
14. Mengobservasi vital sign
TD : 110/70 mmHg 5 :Obs.K/U pasien
N : 80 x/menit
S : 36 o C 6 : Obs.perdarahan pasien
RR : 20 x/menit
15. Kolaborasi Dokter pemberian terapi 7 : menyibin pasien dengan air
- Inj. Ceftriaxon 1gr(tdk ada reaksi) hangat
- Inj. Dexametasone 1amp(tdk ada
reaksi) 9 :mengobs.Vital sign
- Inj. Furamine 200mg(tdk ada
reaksi)
- Inj. Ketorolac 1amp(tdk ada reaksi)
- Inj. Ranitidine 1amp(tdk ada
reaksi)
S : px mengatakan nyeri pada perut
bekas operasi SC

P : nyeri bekas luka operasi SC

Q : cenut- cenut, panas

R : dibagian perut, diatas simpisis

pubis

S:4

T : sewaktu waktu

O:

- K/u cukup
- Nyeri tekan pada area bekas
operasi berkurang
- TTV TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit,S : 36 o C,RR :
20 x/menit.
- UC:Baik,TFU dibawah
pusat,Luka ops.ada lecomet
tampak bersih pervag.sedikit.

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi no:

11:Obs.K/u pasien
 14 :Obs.TTV

SIFT 1 14.00 1. Timbang terima pasien 21.00 Iin,

SIANG 14.10 2. Mengobservasi keadaan umum S : px mengatakan nyeri perut loren
pasien ( k/u cukup, ketakutan dalam berkurang
bergerak sudah mulai berkurang )
16.00 3. Px flatus off infus
19.30 4. Mengobservasi vital sign
TD : 120/80 mmHg O:
N : 82 x/menit
- K/u Cukup
S : 36,5 o C
- Px sudah bergerak pelan
RR : 20 x/menit
pelan
20.00 5. Kolaborasi Dokter pemberian obat
- Px dapat duduk dan berjalan
oral
perlahan
- Amox 500mg (tdk ada reaksi)
- TTV :TD : 120/80 mmHg
- As.mef. 500mg(tdk ada reaksi)
N : 82 x/menit,S : 36,5 o
- Vit. C 50mg(tdk ada reaksi)
C,RR : 20 x/menit
UC:Baik,TFU dibawah
pusat,lecomet agak kotor,luka
ops.ada,pervag sedikit(1x
gnti softex)
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi no:
2:Obs.K/U Pasien
4:Obs. Vital sign
 SHIFT 1 21.00 05.00 Mita
MALAM 21.10 1. Timbang terima pasien S : px mengatakan masih merakan Dedo
2. Mengobservasi keadaan umum nyeri di perut bekas luka operasi
05.00 pasien ( k/u baik ) sudah berkurang
3. Mengobservasi vital sign
TD : 120/ 80 mmHg,N : 84 x/menit
S : 36, 2 oC,RR : 20 x/ menit O:
- k/u baik
4.Kolaborasi Dokter pemberian oral: - px dapat duduk sendiri
- TTV TD : 120/ 80 mmHg
Amoxcillin 500mg (tdk ada reaksi) N : 84 x/menit,S : 36, 2 oC
RR : 20 x/ menit
As.mef. 500mg (tdk ada reaksi) UC:Baik,TFU dibawah
pusat,luka ops ada,pervag
Vit.C 50mg (tdk ada reaksi) sedikit.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi no:
2: Obs.K/U pasien
3: Obs.Vital sign

Rabu, 24-5- 1 07.00 14.00 Indi

2017 07.30 1. Timbang terima pasien S : px mengatakan nyeri di perut
SHIF PAGI 2. Mengobservasi keadaan umum bekas luka operasi sudah berkurang
12.00 pasien
3. Mengobservasi vital sign O:
TD : 120/70 mmHg - k/u baik
N : 80 x/menit - px dapat duduk sendiri
S : 36 o C - TTV :
RR : 20 x/menit TD : 120/ 70 mmHg,N : 80
x/menit,S : 36 oC,RR : 20 x/
4.Mengikuti visite dokter,advis terapi mnt
lanjut - UC:Baik,TFU dibawah
 5.Kolaborasi Dokter pemberian R/O
- Amox 500mg (tdk ada reaksi)
- As.mef. 500mg(tdk ada reaksi)
- Vit. C 50mg(tdk ada reaksi)
SHIFT 1 14.00 1. Timbang terima pasien
SIANG 14.20 2. Mengobservasi keadaan umum
pasien
20.00 3. Mengobservasi vital sign
TD : 120/80 mmHg,N : 82 x/menit
S : 36,2 o C,RR : 20 x/menit
4. Kolaborasi Dokter pemberian
R/O
- Amox 500mg (tdk ada
reaksi)
- As.mef. 500mg(tdk ada
reaksi)
- Vit. C 50mg(tdk ada reaksi)
SHIFT 1 21.00 1. Timbang terima pasien
MALAM 21.25 2. Mengobservasi keadaan umum
pusat,luka ops ada,pervag
sedikit gantipembalut 1x.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi no:
2: Obs.K/U px
3:Obs.Vital sign
4:mengikuti visite Dokter
21.00
S : px mengatakan nyeri di perut
bekas luka operasi sudah berkurang
O:
- k/u baik
- px dapat duduk sendiri
- TTV TD : 120/80 mmHg,N :
82 x/menit,S : 36,2 o C,RR :
20 x/menit
UC:Baik,TFU dibawah
pusat,Luka
Ops:bersih,Pervag:sedikit ganti
pembalut 1x.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi no:
2:Obs.K/U px
3:Obs.Vital sign
06.00 S : px mengatakan nyeri di perut
bekas luka operasi sudah berkurang
 pasien
05.00 3. Mengobservasi vital sign O:
TD : 120/70 mmHg,N : 84 x/menit - k/u baik
S : 36,2 o C,RR : 20 x/menit - px dapat duduk sendiri
4. Kolaborasi Dokter pemberian R/O : - TTV :TD : 120/70 mmHg
Amox 500mg (tdk reaksi) N : 84 x/menitS : 36,2 o
As.mef 500mg (tdk reaksi) C,RR : 20 x/menit
Vit C50 mg (tdk reaksi) - UC:Baik,TFU dibawah
pusat,Luka ops.bersih,pervag
sedikit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi no:
2 : Obs.K/U pasien
3 : Obs.Vital Sign
Kamis , 25- 1 07.00 1. Timbang terima pasien 12.00
5- 2017 07.20 2. Mengobservasi keadaan umum S:Px mengatakan nyeri sudah tdk
SHIFT pasien dirasakan lagi
PAGI 08.00 3. Melakukan rawat luka Ops.(luka O: - K/U Baik
kering ganti lecomet) - Px tampak aktivitas sndiri
4. Mengikuti visite Dokter advis KRS - TTV :TD : 120/70 mmHg
N : 84 x/menitS : 36,2 o
C,RR : 20 x/menit

A: Masalah teratasi

P :Px KRS

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/ No. Jam Implementasi Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
 Shift Dx
Senin , 22- 2 20.10 1. Mengobservasi keadaan umum 21.00 Dedo
05- 17 pasien: k/u lemah S : px mengatakan masih takut untuk Mita
20.15 2. Mengidentifikasi aktivitas yang bergerak,paham jadwal bergerak
SIFT mampu dilakukan pasien: pasien
SIANG masih belum dapat menggerakkan
anggota tubuhnya.
20.30 3. Obs.respon fisik Px : O:
- Px tampak lemas untuk
- Px merasakan lemas
angkat kaki
- Kaki masih belum bisa di
21.00 4. Membantu buat jadwal harian:
gerakan
Petugas menjelaskan pada px untuk
melatih gerak : A : Masalah belum teratasi
Px boleh mika/miki setelah 8
pasca ops. P : Lanjutkan intervensi no :
Px boleh minum setelah/12 jam
post ops. 1 : Obs.K/U
Px boleh melakukan aktivitas
duduk dan jalan setelah 14 jam 2 : Identifikasi aktivitas yg mampu
post ops. (> jam 10 ) dilakukan px

3: Obs.respon fisik px

SIFT 2 21.55 06.00 Indi

MALAM 1. Timbang terima px S : px mengatakan sudah mampu
2. Memotivasi px istirahat dalam mika/miki tanpa bantuan
04.30

04.50
05.00 3. Membantu menyiben pasien dan O:
ganti pakaian
4. Obs. Output UT: 1000 dibuang - K/u lemah
 5. Melakukan off DC - Sudah dapat miring kanan
6. Membantu px untuk duduk dan kiri
- Px belum mampu dudk sndiri

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi no :

2 : Motivasi px istirahat

3: Membantu px menyibin dan gnti

baju

6 : membantu px duduk

Selasa , 23- 2 07.00 1. Timbang terima pasien 14.00 Iin,

05- 17 07.20 2. Mengobservasi keadaan umum S : px mengatakan ADL sudah Loren
pasien ( k/u cukup, ketakutan dalam dilakukan sendiri
SIFT PAGI bergerak sudah mulai berkurang )

12.00 3. Membantu px ke kamar mandi

O:

- K/ u baik
- Px dapat duduk dan berjalan
- Px mulai bisa mandi
sendiri,pergi ke kamar mandi
sendiri
A : masalah teratasi sebagian
P :Lanjutkan intervensi,identifikasi 1
 SIFT 2 14.05 1. Timbang terima pasien 21.00 Dedo,
SIANG 14.15 2. Mengobservasi keadaan umum S : px mengatakan sudah dapat Mita
pasien berjalan dan duduk sendiri
16.00 3. Px sudah mandiri dalam melakukan
aktivitas O:
- k/u baik
- px dapat duduk,jalan sendiri
tanpa bantuan orang lain
- ADL mandiri
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi,px KRS