Combination of Alvarado score and ultrasound findings in

diagnosis of acute appendicitis in children

Abstrak: Apendisitis adalah penyebab paling umum operasi perut darurat pada anak-anak. Ultrasound (US)
telah terbukti menjadi modalitas pencitraan yang sangat membantu dalam evaluasi pasien, terutama pada
anak-anak yang dicurigai menderita radang usus buntu. Skor Alvarado adalah sistem penilaian 10 poin untuk
diagnosis apendisitis berdasarkan data klinis dan jumlah leukosit.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi kombinasi skor klinis (skor Alvarado) dan temuan US untuk
diagnosis apendisitis yang akurat pada anak-anak. Penelitian dilakukan di Rumah Sakit Universitas Menoufia
mulai bulan Maret 2011 sampai Januari 2013. 322 anak-anak dengan nyeri perut yang secara klinis dicurigai
menderita radang usus buntu dimasukkan dalam penelitian ini dan dinilai secara klinis untuk menghitung skor
Alvarado. Pasien dirujuk ke bagian radiologi untuk US bagian perut. Di antara 153 dari 322 pasien yang dioperasi,
149 pasien didiagnosis pre-operatively dengan apendisitis akut dan 4 anak perempuan didiagnosis dengan kista
ovarium kompleks. Dari 149 pasien di agnosed dengan radang usus buntu, persentase apendisitis adalah 93%
(139/149) dan 10 (7%) pasien memiliki appen-dix normal. Prevalensi radang usus buntu di antara pasien
penelitian adalah 43% (139/322).
Kesimpulannya, kombinasi skor Alvarado dan US perut adalah pendekatan yang baik untuk diagnosis radang
usus buntu pada anak-anak untuk mengurangi jumlah laparotomi untuk apendiks normal. Dalam kasus
apendiks normal atau non-visualisasi apendiks melalui AS ab-domen tanpa skor Alvarado tinggi, radang usus
buntu dapat dengan aman dikesampingkan. Jika terbukti sebagai apendiks yang meradang pada US atau skor
Alvarado tinggi, pasien harus menjalani operasi usus buntu tanpa menunda-nunda evaluasi pasien, terutama
pada anak-anak yang dicurigai menderita radang usus buntu.

Introduction
Apendisitis akut pada anak-anak dan remaja adalah penyebab paling umum operasi darurat ab-dominal. Gejala
apendisitis tumpang tindih dengan sejumlah kondisi lain, sehingga membuat diagnosis menjadi tantangan
terutama pada tahap awal presentasi. Tantangannya adalah sulit untuk menemukan sejarah yang jelas pada
anak-anak karena tidak semua pasien menunjukkan gejala klasik dan banyak gangguan saluran pada gastroin-
testinal meniru apendisitis akut. Apendiks akut tetap merupakan diagnosis klinis namun bila diagnosis
apendisitis akut sulit, ultrasound abdomen (US) telah terbukti menjadi modalitas pencitraan yang sangat
membantu dalam evaluasi pasien, terutama pada anak-anak yang dicurigai menderita radang usus buntu. Ada
beberapa metode untuk membantu diagnosis. Dari apendisitis akut selain US: laparoskopi, sistem penilaian
seperti skor Alvarado, computed tomogra-phy (CT) dan magnetic resonance imaging (MRI). Menurut literatur,
sensitivitas dan spesifisitas CT dalam mendiagnosis appendicitis lebih tinggi dari US. Bagaimana pun, karena
risiko radiasi pengion jangka panjang, CT seharusnya tidak menjadi metode pencitraan yang disukai, terutama
pada anak-anak. Selain itu, tingginya biaya membatasi penggunaan CT scan sebagai modalitas pencitraan rutin
untuk diagnosis apendisitis akut. MRI memang memiliki kekurangan, termasuk biaya, waktu dan potensi
kebutuhan obat penenang untuk mendapatkan hasil yang akurat.

Graded compression US adalah metode termurah dan paling tidak in-vasive yang telah dilaporkan memiliki
akurasi 70% -95%. Strategi untuk meningkatkan penggunaan US sebagai alat diagnostik untuk apendisitis
sangat diharapkan untuk mengurangi paparan radiasi dan mengurangi biaya, namun US juga memiliki
tantangannya. Tingkat visualisasi Lampiran bervariasi dan US menunjukkan ketergantungan pengguna yang
signifikan

Skor Alvarado adalah sistem penilaian 10 titik untuk diagnosis radang usus buntu berdasarkan gejala, tanda
klinis, dan jumlah leukosit diferensial. Skor Alvarado pada awalnya dirancang lebih dari 20 tahun yang lalu
sebagai skor diagnostik. Namun, kinerjanya dan pelepasannya untuk penggunaan klinis rutin masih belum jelas.
Oleh karena itu, tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi penggunaan temuan US yang
dikombinasikan dengan skor Alvarado dalam mendiagnosis anak-anak dengan dugaan radang usus buntu.

Materials and methods

Ini adalah penelitian prospektif yang dilakukan di Rumah Sakit Perorangan Menoufia mulai bulan Maret 2011
sampai Januari 2013. 322 anak-anak (di bawah 18 tahun) dengan nyeri perut akut (onset akut <3 hari) dan
diduga secara klinis menderita radang usus buntu akut termasuk dalam penelitian ini. . Mereka secara klinis
dinilai untuk perhitungan skor Alvarado, dan sampel darah mereka diambil untuk pemeriksaan laboratorium
rutin termasuk pemeriksaan jumlah darah lengkap (CBC),l hati dan ginjal. Pasien kemudian dirujuk ke
departemen radiologi untuk perut US. Kelompok sub-ject (N = 322) mencakup 149 anak laki-laki dan 173
perempuan dengan usia rata-rata 11,3 tahun (rentang usia: 4-16 tahun). Sebelum dimasukkannya pasien dalam
penelitian ini, izin etik dilakukan dari otoritas yang kompeten di Rumah Sakit Universitas Menoufia. Informed
consent tertulis diperoleh dari wali pasien untuk publikasi laporan ini dan gambar terlampir.

Skor Alvarado (Tabel 1) dihitung dan pasien dikelompokkan menjadi tiga kelompok menurut skor: (i) skor
Alvarado rendah (skor Alvarado 4); (Ii) skor Alvarado moderat (Alvarado skor 5 dan 6); (Iii) nilai Alvarado yang
tinggi (skor Alvarado 7).

Setelah perhitungan skor Alvarado mereka, pasien dirujuk ke ahli radiologi untuk US bagian perut. Seluruh
perut diperiksa dengan transduser melengkung 4 MHz dan kuadran kanan bawah ab-domen dengan transduser
linier 10 MHz. Semua organ ab-dominal diperiksa dan diberi nilai kompresi pada kuadran kanan bawah
abdomen.

Ahli radiologi tidak memiliki informasi mengenai nilai Alvarado pasien. Pasien diklasifikasikan menurut hasil
perut US pada empat kelompok:
kelompok 1 dengan apendiks yang divisualisasikan normal (diameter <6 mm);
Kelompok 2 dengan usus buntu tidak divisualisasikan tetapi tanpa tanda-tanda radang usus buntu
(yaitu, koleksi cairan lokal atau dilatasi lokal usus tanpa peristalsis (Gambar 1), menunjukkan
peritonitis fokus atau peningkatan ekogenisitas lemak mesenterika di sekitarnya);
Kelompok 3 dengan lampiran tidak divisualisasikan namun satu atau lebih tanda sekunder ap-
pendicitis hadir
kelompok 4 mengalami apendisitis dengan visualisasi apendis yang meradang (Gambar 2) atau
apendisitis perforasi (Gambar 3). Kriteria untuk diagnosis AD di usus buntu yang meradang mencakup
identifikasi usus buntu sebagai struktur tubular berisi cairan, tidak dapat dikompres, buta-en-deduksi
dengan diameter 6 mm (Gambar 4)

Symptoms Score
Migratory right iliac fossa pain 1
Nausea/vomiting 1
Anorexia 1
Signs Score
Tenderness in the right iliac fossa 2
Rebound tenderness in the right iliac fossa 1
Elevated temperature 1
Laboratory findings Score
Leukocytosis 2
Neutrophils shifted to the left 1
Total 10

Figure 1. Acute appendicitis: Thickened edematous bowel, small bowel loop in vicinity and surrounding fluid collection
Figure 2. Acute appendicitis: Distended appendix (arrow)

Dan hiperemia pada dinding usus buntu (Gambar 5). Temuan AS pada apendisitis perforasi adalah tanda-tanda target (Gambar 6)
dan struktur tubular dengan struktur yang tidak homogen dan / atau lapisan yang hilang di dinding. Hidung diag yang ditemukan di
AS juga tercatat.

Setelah pemeriksaan klinis, perhitungan skor Alvarado, pemeriksaan laboratorium dan AS perut, pasien dipulangkan (skor Alvarado
4 di kelompok AS 1 dan 2) dengan janji tindak lanjut di klinik rawat jalan setelah satu minggu dan instruksi untuk kembali jika
Rasa sakit kambuh; Mengalami appendectomy (skor Alvarado tinggi 7); Atau dirawat selama 24 jam pengamatan (pasien dengan
skor Alvarado moderat 5 dan 6, atau pasien dengan skor Alvarado rendah dari kelompok AS 3 dan 4), setelah itu mereka dievaluasi
ulang. Semua pasien ditindaklanjuti setiap minggu selama dua bulan.

Kami menganggap hasilnya negatif untuk usus buntu ketika keluhan pasien diselesaikan pada evaluasi ulang di klinik rawat jalan,
pasien tidak pergi ke rumah sakit lain selama masa tindak lanjut, pasien mendapat tanggapan positif terhadap pengobatan konservatif
terhadap diagnosis alternatif. , Atau ketika pasien sudah dioperasi dan adanya usus buntu normal terbukti sebagai temuan operasi
dan / atau patologis. Kami mengecualikan pasien yang tidak dapat datang ke klinik rawat jalan untuk tindak lanjut dan evaluasi ulang.

Figure 3. Perforated acute appendicitis: Inflamed appendix (arrow) with hypoechoic fluid collection at perforated tip (arrow head)
and inflamed omentum (curved arrow)

Figure 4. Acute appendicitis with appendicolithes

Figure 5. Acute appendicitis: Doppler imaging showing increased vascularity of the walls in axial and longitudinal views

Figure 6. Acute appendicitis: Target sign in axial scan and blind-ended structure in longitudinal scan (arrow)
Ethics Statement
Sebelum dimasukkannya pasien dalam penelitian ini, izin etik dilakukan dari otoritas yang kompeten di Rumah
Sakit Universitas Menoufia. Informasi tertulis disampaikan dari wali pasien untuk publikasi penelitian ini dan
gambar-gambar yang menyertainya

Results
Penelitian ini melibatkan 322 pasien dengan kasus apendisitis akut berdasarkan skor Alvarado mereka. Pasien
dikelompokkan menjadi tiga kelompok (seperti ditunjukkan pada Tabel 2):

(I) Skor Alvarado rendah (skor Alvarado 4): 153 anak-anak dikelompokkan berdasarkan temuan AS dengan 47
pasien dari kelompok 1, kelompok 2 dengan 102 pasien, dan kelompok 3 yang mencakup 4 pasien. Semua pasien
dengan skor Alvarado rendah dari kelompok AS 1 dan 2 diberi perawatan hamil atau perawatan konservatif, dan
dipulangkan dengan janji di klinik rawat jalan setelah satu minggu. Pasien diberi tahu untuk kembali jika sakit
berulang setiap saat. Mereka semua datang untuk menindaklanjuti janji temu tanpa keluhan. Di kelompok AS 3, 2
Anak perempuan menunjukkan kista ovarium kanan yang rumit dengan koleksi fosa iliaka yang tepat dan
dioperasikan untuk diagnosis itu. Dua pasien yang tersisa dirawat untuk observasi: 1 pasien dioperasi (terbukti
intraoperatif memiliki radang usus buntu akut) karena kegigihan gejala dan peningkatan jumlah leukosit setelah 24
jam, sementara pasien lainnya dipulangkan setelah pengamatan 24 jam dan terbebas dari rasa sakit. Pada
perlakuan konservatif (ii) Skor Alvarado moderat (Alvarado skor 5 dan 6): 32 pasien, tanpa pasien dari kelompok 1
dan 21 pasien dari kelompok 2 - di antaranya 2 anak perempuan didiagnosis dengan kista ovarium kompleks di AS
dan dioperasi di. Sisanya 19 pasien dirawat untuk ditindaklanjuti dan dinilai kembali setelah 24 jam. 17 pasien
merasa lega karena sakit dan dipecat dengan janji tindak lanjut setelah satu minggu. 2 pasien dievaluasi ulang dan
nilai Alvarado mereka menjadi lebih dari 7, dan oleh karena itu disarankan untuk operasi usus buntu. Temuan
operatif dan patologi membuktikan apendisitis akut pada 1 pasien dan yang lainnya memiliki apendiks normal. 11
pasien dari kelompok 3 dan 4 diikutsertakan untuk follow up 24 jam dan dinilai kembali dalam waktu 24 jam. 2
merasa lega karena sakit dan dipecat dengan janji tindak lanjut setelah satu minggu, sementara 9 pasien memiliki
penilaian ulang.

Skor essment lebih dari 7 dan disarankan untuk appendectomy. Temuan operatif dan patologi membuktikan
apendisitis akut pada 5 pasien dan apendiks normal pada 4.

(Iii) Skor Alvarado tinggi (skor Alvarado 7): 137 pasien, tanpa pasien dari kelompok 1, 10 pasien dari kelompok 2,
dan 127 pasien dari kelompok 3 dan 4. Semua pasien dengan nilai Alvarado tinggi dioperasi untuk ap -pendektomi.
7 pasien pada kelompok 2 memiliki lampiran normal dan 1 pasien pada kelompok 3 dan 4 masing-masing terbukti
memiliki lampiran normal pada temuan operasi.

153 pasien dioperasi. 149 pasien didiagnosis secara klinis sebelum operasi dengan apendisitis akut dan 4 anak
perempuan didiagnosis dengan kista ovarium kompleks. Dari 149 pasien yang didiagnosis dengan apendisitis akut,
persentase apendisitis dikonfirmasi pada operasi dan / atau patologi adalah 91,2% (136/149) sementara 13 (8,8%)
pasien memiliki apendiks normal. Prevalensi appen-dicitis di antara pasien penelitian adalah 42,2% (136/322).

Akurasi diagnostik AS untuk diagnosis klinis apendisitis akut adalah sebagai berikut (seperti ditunjukkan pada Tabel
3): sensitivitas, 97,0% (132/136); Spesifisitas, 94,4% (176/186); Nilai prediksi positif, 92,9% (132/142); Nilai prediksi
negatif, 97,0% (176/180); Dan akurasi, 95,6% (308/322). Akurasi diagnostik skor Alvarado untuk diagnosis klinis
apendisitis akut adalah sebagai fol-low (seperti ditunjukkan pada Tabel 4): sensitivitas, 92,8% (129/140);
Spesifisitas, 95,6% (174/182); Nilai prediksi positif, 94,1% (129/137); Nilai prediksi negatif, 94,0% (174/185); Dan
akurasi, 94,2% (303/322). Ketika nilai alvarado pa-tients dikombinasikan dengan temuan AS, skor Alvarado kelas
rendah dengan kelompok AS 1 dan 2, hasilnya tidak menunjukkan adanya kasus negatif yang salah dan diagosis
akurat sebanyak 100%. Kombinasi skor Alvarado tinggi dan kelompok AS 3 dan 4 hanya menunjukkan satu kasus
positif palsu dengan akurasi 99,2% (126/127).

Table 2. Alvarado scores combined with US findings for decision and final diagnosis
Alvarado score
No. of patients,
US group Group 1 Group 2 Group 3 Decision and final diagnosis
N (%)
(Low: 4) (Moderate: 5 and 6) (High: 7)
US Group 1 47/322 (14.6%) 47 conservative treat- 0 0 No operation, conservative treatment
ments. None were dia- and follow-up
gnosed with appendicitis.
US Group 2 133/322 (41.3%) 102 for conservative 21 (4 were operated with 10 patients (all of 2 patients were operated for ovarian
treatments (-ve for 1 +ve and 1 -ve for ap- them were oper- cysts, 12 patients were operated for
appendicitis) pendicitis, and 2 for ated with 3 +ve appendicitis, 8 proven to have nor-
ovarian cysts; remaining and 7 -ve for app- mal appendix, remaining patients for
patients managed conser- endicitis) conservative treatment
vatively)
US Groups 142/322 (44.1%) 4 (1 were operated, 11 (9 were operated with 127 (all were ope- 2 patients were operated for ovarian
3&4 +ve for appendicitis; 2 5 +ve and 4 -ve for ap- rated with 126 +ve cysts, 137 were operated diagnosed
for ovarian cysts; and 1 pendicitis; 2 for con- and 1 -ve for app- as appendicitis, 5 had normal ap-
for conservative treat- servative treatment) endicitis) pendix
ment)
TOTAL 322 153 32 137

Table 3. Diagnostic accuracy of US for the clinical diagnosis of acute appendicitis

Confirmed appendicitis No appendicitis Total
US findings +ve 132 10 142
Groups 3 and 4
US findings ve 4 176 180
Groups 1 and 2
TOTAL 136 186 322

Table 4. Diagnostic accuracy of Alvarado scores for the clinical diagnosis of acute appendicitis
Confirmed appendicitis No appendicitis Total
Low and intermedi- 129 8 137
ate Alvarado scores
High Alvarado scores 11 174 185
TOTAL 140 182 322

Discussion
Apendisitis akut adalah salah satu keadaan darurat bedah yang paling umum terjadi pada kelompok usia anak-anak.
Sekarang lebih dapat diterima untuk melakukan appendectomy pada usus buntu normal dengan ketersediaan ahli
bedah dan perawat terlatih di rumah sakit dan dengan evolusi alat pencitraan seperti US, CT scan dan MRI.

Diagnosis apendisitis akut tetap merupakan keterampilan klinis. Namun, AS dan CT telah dilaporkan untuk
membuktikan akurasi diagnosis dari apendisitis akut [20]. Tingkat pemindaian CT untuk diagnosis apendisitis akut
telah meningkat di tingkat nasional. Meskipun CT dilaporkan memiliki sensitivitas yang lebih tinggi daripada AS,
kekhawatiran yang terus berlanjut telah meningkat terkait paparan radiasi dan biaya tinggi yang terkait dengan CT
scan [12]. Proyeksi memperkirakan bahwa kanker yang solid akan menghasilkan angka 25,8 sampai 33,9 kasus per
10.000 scan CT abdomen pada anak perempuan dan, 13,1 sampai 14,8 kasus per 10.000 CT scan abdominal pada
anak laki-laki [23]. Selanjutnya, biaya tinggi dan kebutuhan untuk se-dasi akan membatasi penggunaan CT dan MRI
untuk mendiagnosis radang usus buntu pada anak-anak. Strategi untuk meningkatkan penggunaan AS sebagai alat
pencitraan diagnostik untuk apendisitis akut diinginkan untuk mengurangi paparan radiasi dan mengurangi biaya.
Namun, AS juga memiliki tantangan tersendiri.
Tingkat visualisasi Lampiran bervariasi dan AS memiliki keuntungan dari ketergantungan pengguna [15]. Dalam
sebuah tinjauan sistematis 2010, penulis meninjau penelitian yang diterbitkan selama periode antara Januari 2000
sampai Maret 2007 dan menemukan bahwa kepekaan AS untuk diagnosis ap-pendicitis akut pada anak-anak
bervariasi antara 78% dan 100%, dan spesifisitas dari 88 % Sampai 98% [24]. Penelitian terbaru melaporkan
sensitivitas 91% sampai 99% dan spesifisitas 97% sampai 98% [15]. Dalam penelitian ini, akurasi diagnostik AS untuk
diagnosis klinis apendisitis akut adalah sebagai berikut: sensitivitas, 97,0% (132/136); Spesifisitas, 94,4% (176/186);
Nilai prediksi positif, 92,9% (132/142); Nilai prediksi negatif, 97,0% (176/180); Dan accura-cy, 95,6% (308/322).

Dalam mendiagnosa apendisitis akut, ahli bedah menyeimbangkan risiko mengeluarkan usus buntu normal terhadap
risiko perforasi. Skor Alvarado adalah sistem penilaian klinis 10 poin yang banyak dipublikasikan, alat yang mudah
digunakan untuk membantu diagnosis radang usus buntu dan mengurangi jumlah appendectomies untuk usus buntu
normal [25]. Hal ini dikenal dengan 'MANTRELS' mnemonik dan dinilai sebagai berikut: nyeri iliaka fosa kanan (1 titik),
anoreksia (1 titik), mual atau muntah (1 titik), nyeri tekan kuadran kanan kanan (2 titik), kelembutan rebound 1 titik),
suhu yang ditentukan 37,3 C (1 titik), leukosit 11.000 (2 poin), dan jumlah sel darah putih diferensial dengan
75% neutrofil (1 titik) [26,27]. Skor Alvarado sebelumnya terbukti relatif sensitif dan spesifik pada orang dewasa
dengan nyeri kuadran kanan bawah. Sebagai alat diagnostik untuk diagnosis apendisitis akut pada kelompok usia
anak-anak, titik potong 5 poin ap-

Peared menjadi cukup sensitif (99% dalam tampilan ulang sistematis oleh Ohle dkk. [18], dan 89,7% dalam penelitian
oleh Mandeville dkk [28]). Skor 7-10 telah menunjukkan sensitivitas berkisar antara 72% sampai 92% dan spesifisitas
berkisar antara 64,4% sampai 82,0%. Dalam studi ini, akurasi diagnostik skor Alvarado dengan titik potong 6 untuk
diagnosis klinis apendisitis akut adalah sebagai fol-low: sensitivitas, 92,8% (129/140); Spesifisitas, 95,6% (174/182);
Nilai prediksi positif, 94,1% (129/137); Nilai prediksi negatif, 94,0% (174/185); Dan accura-cy, 94,2% (303/322).

Kami menggunakan skor klinis Alvarado dikombinasikan dengan temuan AS untuk mengidentifikasi anak-anak
dengan probabilitas apendisitis tinggi atau rendah. Dalam penelitian ini, menggabungkan nilai Alvarado kelas rendah
dengan kelompok AS 1 dan 2 (temuan negatif AS) tidak menunjukkan adanya kasus negatif palsu dan diagno-sis
akurat sebesar 100%. Selain itu, menggabungkan skor Alvarado tinggi dengan kelompok AS 3 dan 4 (temuan positif
AS), menghasilkan hanya satu kasus positif palsu dengan akurasi 99,2% (126/127).

Keterbatasan penelitian ini adalah kurangnya diagnosa patologis pada pasien yang tidak dilakukan apendektomi.
Kami menganggap hasilnya sebagai hal negatif yang benar saat pasien datang ke klinik rawat jalan dengan keluhan
yang diselesaikan mengenai evaluasi ulang atau jika pasien mendapat tanggapan yang berhasil terhadap pengobatan
konservatif alternatif di-agnosis.

Conclusion
Kesimpulannya, apendisitis akut dikesampingkan pada pasien dengan skor Alvarado rendah dan temuan negatif AS
(kelompok AS 1 dan 2). Apendisitis akut dikonfirmasi pada pasien dengan skor Alvarado tinggi dan temuan positif AS
(kelompok 3 dan 4) dan appendectomy harus dilakukan tanpa penundaan. Pasien dengan skor Alvarado rendah dan
temuan positif AS atau skor Alvarado moderat dan tinggi dengan temuan negatif AS harus diamati selama 24 jam
dan usus buntu hanya dilakukan saat manifadia bertahan. Kombinasi nilai Alvarado dan AS ab-domial adalah
pendekatan yang baik untuk diagnosis apendisitis akut pada anak-anak, mengurangi jumlah lapa-rotasi untuk usus
buntu normal.