PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU

NAMA PUSTU :
PUSTU GADARSI : Ya / Tidak
ALAMAT :

NAMA PUSKESMAS INDUK :

KABUPATEN/KOTA :

FORMAT HASIL PENCAPAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU

BOBOT HASIL
VARIABEL VARIABEL PENCAPAIAN
NO
VARIABEL

1 PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN 13 ..

2 PENILAIAN SUMBER DAYA 28 ..

3 PENILAIAN UPAYA PELAYANAN 41 ..

4 PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN 18 ..

100 ..
JUMLAH

HASIL PENILAIAN :
NILAI < 60 : KURANG
NILAI 60 - 80 : CUKUP
NILAI > 80 : BAIK

FORMAT 1. PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS PEMBANTU

BOBOT ALAT UKUR

NO SUBVARIABEL SUBVARIABEL
Akte Pendirian:

- SK Bupati
1 Kelembagaan 1
- SK Kadinkes
- Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dinding
2 Visi Misi 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dinding
3 Struktur Organisasi 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Kedudukan dan Tanggung Ada tertulis lengkap dan file kan
4 jawab sesuai Tupoksi/uraian 1
tugas
 Kedudukan dan Tanggung
4 jawab sesuai Tupoksi/uraian 1 Ada tertulis tidak lengkap dan file kan
tugas Tidak ada
Perencanaan Ada tertulis dan dilaksanakan sesuai rencana
Pelaksanaan
5 1 Ada tertulis dan tidak terlaksana
Evaluasi kegiatan
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dinding
6 Jenis Pelayanan 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dinding
7 Alur Pelayanan 1
Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dinding
8 Waktu Pelayanan 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis lengkap
9 Rekam Medis 1 Ada tidak tertulis lengkap
Tidak ada
Ada tertulis >10
10 SOP 1 Ada tertulis <10
Tidak ada
Ada tertulis di family folder
11 Informed Consent 1 Ada form tapi tidak diisi
Tidak ada

Pendelegasian dan
12 Pengobatan Dasar
13 Hak dan Kewajiban Pasien
BOBOT VARIABEL
Ada tertulis di tanda tangani oleh kepala Puskesmas
Ada tertulis di tanda tangan dokter Puskesmas
1
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dinding
'- Hak Pasien
1 '- Kewajiban Pasien
Ada tertulis di file
Tidak ada
13 JUMLAH NILAI ALAT UKUR

FORMAT 2. PENILAIAN SUMBER DAYA PUSKESMAS PEMBANTU

BOBOT ALAT UKUR

NO SUBVARIABEL SUBVARIABEL

Bangunan :
Sarana Prasarana
1 7 - Ada bangunan milik Pemda dengan luas tanah
Bangunan
lebih dari 200 m2
- Ada bangunan milik Pemda dengan luas tanah
kurang dari 200 m2
- Ada bangunan bukan milik Pemda

Bangunan utama :
- Ada 4 ruangan dg ukuran masing- masing
lebih dari 12 m2 (R admistrasi, BP/kamar periksa
ruang obat dan tempat penyimpanan/gudang)
- Ada 2-3 ruangan dengan ukuran masing-masing
lebih dari 12 m2
- Ada ruangan kurang dari 3 dengan ukuran
masing-masing ukuran kurang dari 12 m2

Kamar mandi dan Wc

- Ada 2 ukuran 3 m2
- Ada 1 ukuran 3 m2
- Ada dan tidak berfungsi/tidak ada

Halaman parkir dan taman :

- Ada dengan tertata rapi
- Ada tidak tertata rapi
- Tidak ada

Jenis bangunan
kesehatan
kesehatan (kuat, penerangan cukup, lantai
kedap air dan sirkulasi udara cukup
- Permanen dan tetapi tidak memenuhi
syarat minimal kesehatan
-Tidak permanen
 Perawat :
2 SDM 7
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
sertivikat lebih dari 3 ( PPGD, BTCLS, BCLS,
SIP/STR
mempunyai SIP/STR
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
SIP/STR
- PNS, belum berpengalaman kerja, memiliki
SIP/STR

Bidan :
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
sertivikat lebih dari 5 (APN/MTBS/CTU/IMD/
SDIDTK/BBLR/resusitasi/imunisasi dan
mempunyai SIB/STR
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
SIB/STR
- PNS, belum berpengalaman kerja, memiliki
sertivikat kurang 5 dan mempunyai SIB/STR
 Petugas administrasi
- Sudah pernah bekerja lebih dari 2 tahun
- Belum pengalaman kerja
- Tidak ada

3 Peralatan 7 Peralatan Medis:

- Peralatan BP (stetoskop dan tensi, dll)
Ada baik lengkap
Ada baik tak lengkap
Tidak ada
- Peralatan KIA/ KB (Partus set dan KIA set)
Ada baik lengkap
Ada baik tak lengkap
Tidak
- Peralatan ada
pencegahan Infeksi (masker,
sarung
tangan dan apron, dll)
Ada baik lengkap
Ada baik tak lengkap
Tidak ada
- PHN Kit
Ada baik lengkap
Ada baik tak lengkap
Tidak ada

Peralatan non medis:

- Promkes kit (leflet, lembar balik, poster dll)
Ada lengkap
Ada tidak lengkap
Tidak ada

Peralatan Inventaris dan ATK:

ATK
Ada lengkap
Ada tidak lengkap
Tidak ada

Pendelegasian pemberian jenis Obat dari dokter

4 Obat - obatan 7
kepada perawat :
- Ada tertulis mengetahui kepala Puskesmas
- Ada secara tertulis oleh dokter
- Tidak ada

Label obat
- Ada tertulis lengkap di setiap obat
- Ada tertulis sebagian obat
- Tidak ada

Daftar obat perawat sesuai No. 148/Menkes/II/

2010 :
- Ada lengkap
 - Ada sebagian
- Tidak ada
Daftar obat bidan sesuai No. 1464/Menkes/X/PER/
2010 :
2010 :
- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada

Bahan habis pakai:

- Ada lengkap
- Ada sebagian
- Tidak ada

Pengelolaan obat-obatan :
- Ada perencanaan, penyimpanan dan bukti
permintaan obat
- Ada salah satu diatas
- Tidak ada
 Pemberian informasi
- Ada pemberian informasi pada pasien
ttg aturan pakai obat, efek samping obat
dan dosis obat
- Ada pemberian informasi dari salah satu diatas
- Tidak ada informasi

BOBOT VARIABEL 28 JUMLAH NILAI ALAT UKUR

FORMAT 3. PENILAIAN UPAYA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS PEMBANTU

BOBOT ALAT UKUR

NO SUBVARIABEL SUBVARIABEL

Upaya Promkes dan Pemberdayaan

1 Upaya Kesehatan Wajib
5 Masyarakat
Kegiatan dalam gedung:
- Melakukan penyuluhan dan konseling
dengan
menggunakan media Promkes
- Melakukan penyuluhan dan konseling tidak
menggunakan media Promkes
- Tidak melakukan penyuluhan

Kegiatan diluar gedung:

- Pengkajian PHBS, pembinaan ke rumah
tangga, Ponkesdes/Polindes, Poskestren,

Posyandu dan Desa siaga disertai data

- Pengkajian PHBS, pembinaan ke rumah
tangga, Ponkesdes/Polindes, Poskestren
dan Desa siaga tidak ada data
- Tidak melaksanakan

5 Upaya Kesling
Kegiatan dalam gedung:
- Tersedianya prasarana dan sarana air bersih/
air minum, memenuhi syarat dan terselengga
ranya penyehatan lingkungan
- Hanya tersedia Prasarana dan Sarana Air
minum/Air Bersih atau hanya terselenggaranya
penyehatan lingkungan
- sarana prasarana tidak memenuhi syarat
dan tidak terselenggaranya penyehatan linkg

- Memberikan konseling dan penyuluhan tentang

hygiene dan sanitasi kepada pasien Puskesmas
Pembantu dengan penyakit berbasis lingkugan
 - Hanya memberikan konseling atau penyuluhan
saja tentang hygiene dan sanitasi kpd pasien
Puskesmas Pembantu dg penyakit berbasis
lingkungan
- Tidak dilakukan

Kegiatan diluar gedung:

- Melakukan pendekatan kepada pimpinan
wilayah
setempat dan kemitraan dg organisasi kemasya
ratan, LSM,TOMA dan TOGA
- Hanya Melakukan pendekatan kepada pimpinan
wilayah setempat atau hanya kemitraan dg
organisasi kemasyarakatan,LSM,TOMA dan
TOGA
- Tidak melakukan

- Melakukan inspeksi terhadap sanitasi dasar dan

Mendampingi petugas puskesmas dlm mengam
bil sampel lingkungan
- Hanya melakukan inspeksi terhadap sanitasi
dasar atau hanya mendampingi petugas Pusk
dalam mengambil sampel lingkungan

- Tidak melakukan
 Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
3 5
Pencatatan dan Pelaporan Kesehatan Ibu

Pencatatan : kartu ibu, formulir patograf, buku

KIA,Kartu kohort ibu,Kartu Skor Podji Rochjati
(KSPR), form pelacakan kematian maternal (OVM),
orm KDRT, FPWS KIA, LB3 KIA dan laporan
kematian ibu

Pelaporan : PWS KIA,

1) PWS-KIA (Ibu)
2) LB3 KIA(Lap. Bulanan KIA)
3) Laporan sarana prasarana B1,B2,B3
4) Laporan kematian Ibu
5) Laporan Penggunaan buku KIA
6) Laporan Pelaksanaan Kelas ibu hamil
7) Laporan P4K
8) Laporan Kekerasan terhadap anak dan perem
- Ada pencatatan dan pelaporan tidak lengkap
- Tidak ada

Pencatatan dan Pelaporan Kesehatan Anak

- Ada kartu anak, formulir MTBM dan MTBS, KIA,
register kohort bayi, anak, balita, pra register
tumbuh kembang, laporan dan balita,PWS-KIA
dan LB3 KIA
- Ada 5-6 item diatas
- Tidak ada pencatatan dan pelaporan

Upaya Pelayanan Keluarga Berencana

- Ada kartu status KB (K1 & K4), register LB3
khusus dan PWS KB
- Ada hanya salah satu item diatas
- Tidak ada

5 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

Kegiatan dalam gedung:
- Konsultasi Gizi, pemberian penambah
darah,
kapsul vit A, perawatan kurang gizi,
program
gizi masyarakat, gizi buruk, PMT dan
penyuluhan kelompok
- Melaksanakan 5-6 diatas
- Tidak melaksanakan

Kegiatan diluar gedung:

penambah darah, monitoring garam
- Pemberian kapsul vit A, pemberian tablet
beryodium, penimbangan, pemantauan
status gizi di posyandu, IMD, ASI
penimbangan,
eksklusif, pemantauan status gizi,
penimbangan bumil di posyandu, IMD,
ASI eksklusif, PMT dan investigasi gizi
buruk
 - Melaksanakan 5-6 item
- Tidak melaksanakan

5 Upaya Pencegahan
Penyakit danTidak
Menular dan Pemberantasan
Menular Program

Pengendalian ISPA
Kegiatan dalam gedung:
- Melakukan pemeriksaan, penatalaksanaan,
rujukan, dan konseling sesuai standar
- Melakukan 1-3 kegiatan di atas sesuai standar
- Tidak melaksanakan
Kegiatan diluar Gedung:
- Melakukan pemeriksaan, penatalaksanaan,
rujukan, dan konseling sesuai standar
- Melakukan 1-3 kegiatan di atas sesuai standar
- Tidak melaksanakan
Program P2 Diare
Kegiatan didalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit KLB,
pemetaaan KLB, penanganan diare dan
konseling
- Melaksanakan 2-3 diatas
- Tidak melaksanakan
Kegiatan diluar gedung:

- Penyelidikan epidemiologi KLB, rujukan,

koordinasi lintas sektor dan Toma
- Melaksanakan 2-3 diatas
- Tidak melaksanakan

Program P2 Tuberkolosis
Kegiatan dalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit
pemetaan daerah rawan, pemjaringan TB,
rujukan, konseling dan pengawasan obat
- Melaksanakan 2-3 diatas
- Tidak melaksanakan

Kegiatan diluar gedung:

- Penyuluhan di Posyandu, pelacakan kasus
mangkir dan koordinasi lintas program dan
Toma
- Melaksanakan salah satu item diatas
- Tidak melaksanakan

Programdalam
Kegiatan P2 Demam
gedung:Berdarah Dengue

- Pemeriksaan, pengobatan dan rujukan

- Melaksanakan salah satu item diatas
- Tidak melaksanakan

Kegiatan diluar gedung:

- Penyuluhan, gerakan PSN, pemeriksaan berkala,
penemuan dini, penyelidikan fogging dan
larvasidasi
- Melaksanakan 3-4 item diatas
- Tidak melaksanakan
Program P2 Malaria

Kegiatan dalam gedung:

- Pemeriksaan pasien dan pengambilan
darah tetes tebal, pengiriman darah, follow
up pengobatan dan rujukan
- Melaksanakan 3-4 item diatas
- Tidak melaksanakan

Kegiatan diluar gedung:

- Penemuan pasien, penyuluhan, survailans
pengendalian vektor
 - Melaksanakan 1-2 item diatas
- Tidak melaksanakan
Program P2 Kusta
Kegitan didalam gedung:
- Pemeriksaan terangka kusta, rujukan, obat
MDT kusta
- Melaksanakan salah satu item diatas
- Tidak melaksanakan

Kegitan diluar gedung:

- Penyuluhan, pencairan suspect kusta,
kasus mangkir dan koordinasi LS/LP
- Melaksanakan salah satu item diatas
- Tidak melaksanakan
Upaya Pengobatan Dasar
5 Kegiatan dalam gedung:
- Pemeriksaan dan pengobatan dasar,
skrening penyakit, penanganan kasus dan
rujukan
- Melaksanakan salah satu item
- Tidak melaksanakan
 Kegitan diluar gedung:
- Pengobatan masal, deteksi dini penyakit
keluarga dan masyarakat serta pertolongan
pertama pada gawat darurat

- Melaksanakan salah satu item diatas

- Tidak melaksanakan

Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat :

Upaya Kesehatan - Melaksanakan kunjungan rumah dan ada

2 11
Pengembangan dokumentasi (Askep dan pencatatan
pelaporan)
- Melaksanakan kunjungan rumah dan tidak
ada dokumentasi
dokumentasi (Askep dan pencatatan pelaporan)
- Tidak melaksanakan
Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) :
- Melaksanakan kunjungan ke sekolah dan
ada dokumentasi
dokumentasi (pencatatan dan pelaporan)
- Melaksanakan kunjungan ke sekolah dan
tidak ada dokumentasi
ada dokumentasi (pencatatan dan pelaporan)
- Tidak melaksanakan

Upaya Kesehatan Indera (Penglihatan)

- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi
- Tidak melaksanakan

Upaya Kesehatan Indera (Pendengaran) :

- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi
- Tidak melaksanakan

Upaya Kesehatan kerja:

- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi
- Tidak melaksanakan

Upaya Kesehatan OR
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi
- Tidak melaksanakan

Upaya Kesehatan Jiwa:

- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi
- Tidak melaksanakan

Usila:
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi
 - Tidak melaksanakan

Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional :

- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi
- Tidak melaksanakan

BOBOT VARIABEL 41 JUMLAH NILAI ALAT UKUR

FORMAT 4. PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS PEMBANTU

BOBOT
ALAT UKUR
NO SUBVARIABEL SUBVARIABEL

a. Formulir laporan bulanan & tribulan

1 Upaya Promkes. 2
- Ada, melaporkan secara berkala/ rutin
- Ada, melaporkan tidak rutin
- Tidak ada formulir laporan

2 - Ada formulir, komponen rumah, saran perilaku
2 Upaya Kesling
3 Upaya KIA 2 - Ada kartu ibu, formulir patograf, buku KIA,
Upaya Perbaikan Gizi
4 2
Masyarakat
Upaya Pelayanan Pencegahan
5
dan Pemberantasan Penyakit 2 form B1 (kejadian awal bencana)
Menular dan Tidak Menular
6 Upaya pengobatan dasar dan
2 LB3, LB4, reg rawat jalan) diisi dengan lengkap
pelayanan darurat
b. Formulir laporan tahunan Promkes dan pelaya-
nan masyarakat
- Ada, melaporkan secara rutin
- Ada, melaporkan tidak rutin
- Tidak ada formulir laporan
penghuni dan binatang peliharaan terisi dengan
lengkap
- Ada formulir, komponen rumah, saran perilaku
penghuni dan binatang pemeliharaan terisi tdk
lengkap
- Tidak ada formulir
Upaya pelayanan kesehatan ibu
kohort ibu, PWS KIA, LB3 KIA dan laporan
- Ada 4-5 item diatas
- Tidak ada
Upaya pelayanan kesehatan anak
- Ada kartu anak, formulir MTBM dan MTBS, KIA,
register kohort bayi, anak, balita, pra register
tumbuh kembang, laporan dan balita, PWS-KIA dan
LB3 KIA
- Ada 5-6 item diatas
- Tidak ada
Upaya pelayanan keluarga berencana
- Ada kartu status KB (K1 & K4), register LB3
khusus dan PWS KB
- Ada hanya salah satu item diatas
- Tidak ada
- Ada LB3 gizi, peta kadarzi, balita gizi buruk
dapat perawatan dan PWS gizi
- Ada 2-3 item diatas
- Tidak ada
- Ada laporan kader ttg penyakit, KLB, bulanan,
kasus dirujuk, imunisasi, pemeriksaan jentik dan
- Ada sebagian
- Tidak ada
- Ada pencatatan dan pelaporan (LB1, LB2,
 - Ada pencatatan dan pelaporan (LB1, LB2,
LB3, LB4, reg rawat jalan) tidak terisi lengkap

- Tidak ada pencatatan dan pelaporan

- Ada pencatatan dan pelaporan, askep, family

7
folder, buku kunjungan serta tempat
2 penyimpanan khusus

Upaya Keperawatan Kesehatan - Ada pencatatan dan pelaporan, askep, family

Masyarakat folder, buku kunjungan tidak ada tempat
penyimpanan khusus
- Tidak ada

- Ada laporan bulanan di dokumentasikan, diisi

8 Laboratorium Sederhana 2 dengan lengkap

- Ada laporan bulanan dan tidak terisi

- Tidak ada

- Ada LPLPO tertata dan tersimpan rapi dan di isi

9 Obat 2 dengan lengkap
- Ada LPLPO tidak tersimpan rapi & tidak lengkap
- Tidak ada

BOBOT VARIABEL 18 JUMLAH NILAI ALAT UKUR

DAR PUSKESMAS PEMBANTU

NILAI
PENCAPAIAN
NILAI
SUBVARIABEL
ALAT
UKUR

2

1
0
2
1 .
0
2
1 .
0
2

1
0
2
1
0
2
1
0
2

1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
 2
1

0

2

1
0
26

NILAI
PENCAPAIAN
NILAI
SUBVARIABEL
ALAT
UKUR

..
2

1
0

..
2

2 ..
1
0

2 ..
1
0

2

1

0
2

1
0
2 ....
1
0

2 ..
1
0

2 ..
1
0

2 ..
1
0

2 ..
1
0

2 ..
1
0

2 ..
1
0

2

1
0

2
.
1
0

2 ..
1
0

2 ..
1
0

2 ..
1
0

2
1
0
 2
..

1
0

42

HATAN PUSKESMAS PEMBANTU

NILAI
PENCAPAIAN
NILAI
SUBVARIABEL
ALAT
UKUR

2 ..

1
0

..
2

2

1

0
2 .

1
0

1
0

2

1
0

.
2
..

1
0

2
1
0

2 .....
1
0

2 .....
1
0
 .
2

1
0

2
.
1
0

1
0

2 ..
1
0

2
..
1
0

2
1
0

1
0

2 ..
1
0

2
..
1
0

2 ..
1
0

2
..
1
0
2 ..

1
0

50

2 ..

2 ..

2 ..
1
0
..

2 ..
1
0

2 ..
1
0

2 ..
1
0

2 ..
1
0

2 ..
1
 0

2 ..
1
0

18
68

ORAN PUSKESMAS PEMBANTU

NILAI
PENCAPAIAN
NILAI
SUBVARIABEL
ALAT
UKUR

2
1 ..
0
2

1
0

2
.

2 .

1
0

1
0

2 .
1
0

2 ..
1
0

1
0

2 ..
1

..
1

2
..
1
0

2
..
1
0

24
 REKAPITULASI DAN PERHITUNGAN PENILAIAN PUSKESMAS PEMBANTU BERPRESTASI

Skor Skor
No URAIAN Pencapaian Tertinggi Bobot

1 Penilaian Administrasi dan

Manajemen . 26 13

2 Penilaian Sumber Daya . 42 28

3 Penilaian Upaya Pelayanan

Upaya Kesehatan Wajib . 50 30

Upaya Kesehatan Pengembangan 18 11

4 Penilaian Pencatatan dan Pelaporan 24 18

Jumlah 100

.., ..

Tim Penilai

1 ..

2 ..
BANTU BERPRESTASI

Skor pencapaian
dibagi skor tertinggi
dikali bobot

..

...

...

.., ..

Tim Penilai