Unit Program : . Nama Petugas : . Tanggal Pelaksanaan : . No. Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku 1. Apakah Petugas menemukan/mengidentifikasi permasalahan yang ada di unit/program/poli? 2. Apakah Petugas menganalisa penyebab permasalahan? 3. Apakah Petugas merencanakan perbaikan kerja di unit/program/poli tersebut? 4. Apakah Petugas melaksanakan perbaikan di unit/program/poli terkait? 5. Apakah Petugas mencatat/mendokumentasikan perbaikan kerja berupa foto-foto kegiatan, bila dalam bentuk pertemuan beserta undangan, notulen/laporan kegiatan dan daftar hadir yang sedang/telah dilakukan? 6. Apakah Petugas melaporkan dokumentasi pebaikan kerja yang telah dilakukan kepada Kepala satuan Pelaksana UKM/UKP? 7. Apakah Kepala Satuan Pelaksana UKM/UKP melakukan verifikasi dan menandatangani laporan kegiatan tersebut? 8. Apakah Petugas menyimpan salinan arsip laporan kegiatan masing-masing program/unit? 9. Apakah Petugas memberikan laporan kegiatan kepada verifikator keuangan BLUD/Subsidi bila kegiatan tersebut menggunakan dana Puskesmas?
