KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN
Model U-1
Kepada : Yth. Wakil Dekan Bidang Akademik
Fakultas Teknologi Pertanian
Universitas Brawijaya

PENDAFTARAN UJIAN SKRIPSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mirza Rose Tazkiya
NIM : 135100100111009
Jurusan : Teknologi Hasil Pertanian
Program Studi : Ilmu dan Teknologi Pangan
mendaftarkan diri untuk menempuh Ujian Skripsi pada Semester Gasal/Genap *) Tahun Akademik
2016/ 2017
Judul Skripsi Indonesia : Pengaruh Lama Perendaman dan Lama Blanching Terhadap
Karakteristik Fisikokimia Tepung Uwi Putih (Dioscorea alata)
Judul Skripsi Inggris : The Effect of Soaking Time and Blanching Time on Physicochemical
Characteristics of Water Yam (Dioscorea alata) Flour
Dosen Pembimbing : Dr. Widya Dwi Rukmi Putri, STP., MP.

Malang, Februari 2017

Menyetujui :
Dosen Pembimbing, Mahasiswa yang bersangkutan,

Dr. Widya Dwi Rukmi Putri, STP., MP. Mirza Rose Tazkiya
NIP. 19700504 199903 2 002 NIM. 135100100111009

Mengetahui :
Ketua Jurusan,

Prof. Dr. Teti Estiasih, STP., MP.

NIP. 19701226 200212 2 001

Tembusan :
Yth. Kepala Sub Bagian Pendidikan FTP Unibraw
*) Coret yang tidak perlu
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN

Model U-2

BUKTI PELUNASAN SPP

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Mirza Rose Tazkiya
NIM : 135100100111009
Jurusan : Teknologi Hasil Pertanian
Program : S-1 Reguler
Telah melunasi pembayaran Sumbangan Pembinaan Pendidikan (SPP) untuk Tahun Akademik
2016/ 2017

Semester Gasal :

Semester Genap : Februari 2017 s/d Juli 2017

Pernyataan lunas SPP ini dipergunakan untuk PENDAFTARAN UJIAN SKRIPSI.

Malang, Februari 2017

Petugas SPP FTP UNIBRAW

NIP

Catatan :
Lembar I : Ketua Jurusan
Lembar II : Sub Bagian Pendidikan
Lembar III : Sub Bagian Keuangan
Lembar IV : Mahasiswa yang bersangkutan
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI Model U-3
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN

Yth. Wakil Dekan Bidang Akademik

Fakultas Teknologi Pertanian
Universitas Brawijaya

SURAT PERNYATAAN BEBAS PINJAMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa mahasiswa :
Nama : Mirza Rose Tazkiya
NIM : 135100100111009
Jurusan : Teknologi Hasil Pertanian
Program Studi : Ilmu dan Teknologi Pangan
Telah bebas dari tanggungan pinjaman selama tahun akademik 2016/ 2017 sebagaimana
dinyatakan dalam tabel pernyataan berikut :

NAMA TANDA
NO. NAMA BAGIAN/UNIT KERJA TANGGAL
PETUGAS TANGAN
1. Perpustakaan Pusat UB
2. Ruang baca FTP UB
3. Jurusan THP :
- Lab. Pengujian Mutu dan keamanan Pangan
- Lab. Pengolahan & Rekayasa Proses Pangan dan
Hasil Pertanian
- Lab. Kimia & Biokimia Pangan dan Hasil Pertanian
- Lab. Nutrisi Pangan dan Hasil Pertanian
- Lab. Mikrobiologi Pangan dan Hasil Pertanian
- Lab. Bioteknologi Industri dan Hasil Pertanian
4. Jurusan TEP :
- Lab. Teknik Pengolahan Pangan & Hasil Pertanian
- Lab. Daya dan Mesin Pertanian
- Lab. Teknik Sumber Daya Alam dan Lingkungan
- Lab. Mekatronika Alat dan Mesin Agroindustri
5. Jurusan TIP :
- Lab. Bioindustri
- Lab. Komputasi dan Analisis Sistem
- Lab. Manajemen Agroindustri
- Lab. Teknologi Agrokimia
6. Lab. Sentral Ilmu Hayati
7. KOPMA UB

Malang,
Koordinator Administrasi Jurusan,

Suniasih, S.Pi., MP.

NIP 196701022001122001

Tembusan :
Yth. Kepala Sub Bagian Pendidikan FTP Unibraw
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN

Nomor : /UN10.F10.11/PP/20..
Perihal : Lulus Sarjana Model U-4

Kepada : Yth. Wakil Dekan Bidang Akademik

Fakultas Teknologi Pertanian
Universitas Brawijaya

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa mahasiswa :

Nama : Mirza Rose Tazkiya

NIM : 135100100111009
Jurusan : Teknologi Hasil Pertanian
Program Studi : Ilmu dan teknologi Pangan

Telah menempuh Ujian Skripsi dan dinyatakan LULUS (telah yudisium) sebagai Sarjana Teknologi
Pertanian pada :

Tanggal :
Nilai Skripsi :
IPK :
Predikat Kelulusan :
Alamat Link Jurnal :

Mahasiswa tersebut telah menyerahkan dan memperbaiki semua naskah skripsinya dengan judul :
Pengaruh Lama Perendaman dan Lama Blanching Terhadap Karakteristik Fisikokimia Tepung uwi
Putih (Dioscorea alata)

Bagi mahasiswa yang bersangkutan kami mohonkan untuk diberikan Surat Keterangan Lulus
Sementara sebagai pengganti Ijazah Asli yang masih dalam penyelesaian.

Malang,
Ketua Jurusan,

Prof. Dr. Teti Estiasih, STP.,MP.

NIP 1970121226 200212 2 001

Tembusan :
Yth. Kepala Sub Bagian Pendidikan FTP Unibraw
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA Model U-5
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN

TANDA PENYERAHAN NASKAH/CD SKRIPSI

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : Mirza Rose Tazkiya
NIM : 135100100111009
Jurusan : Teknologi Hasil Pertanian
Program Studi : Ilmu dan Teknologi Pangan

Menyerahkan naskah skripsi (1 eksemplar) / ringkasan skripsi (5 lembar) kepada :

TANGGAL NAMA TANDA
NO. DOSEN / PETUGAS
PENYERAHAN PENERIMA TANGAN
1. Dosen Pembimbing Utama

2. Dosen Pembimbing II

3. Perpustakaan Pusat UB

4. Ruang Baca FTP UB

5. Bagian Akademik Fakultas (CD)

Administrasi Jurusan (email :
6.
skripsi_thp@yahoo.com)

Judul Skripsi : Pengaruh Lama Perendaman dan Lama Blanching Terhadap Karakteristik
Fisikokimia Tepung uwi Putih (Dioscorea alata)

Malang,
Yang menyerahkan,

Mirza Rose Tazkiya

NIM. 135100100111009

Catatan :
Lembar I : Ketua Jurusan
Lembar II : Sub Bagian Pendidikan
Lembar III : Mahasiswa yang bersangkutan
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI Model U-6
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN

SYARAT ADMINISTRASI
PENGAMBILAN IJAZAH DAN TRANSKRIP

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa mahasiswa :

Nama : Mirza Rose Tazkiya

NIM : 135100100111009
Jurusan : Teknologi Hasil Pertanian
Program Studi : Ilmu dan Teknologi Pangan
Tanggal Lulus :

telah memenuhi kewajiban sebagai berikut :

NO. URAIAN TANGGAL NAMA PETUGAS TANDA TANGAN

1. SPP Semester Terakhir

2. SPFP / Sumbangan Masyarakat

3. Lunas Sumbangan KOM-FTP

4. KBM (Kredit Bantuan Mahasiswa)

5. Bukti Lunas IKA Unibraw

6. Piagam Wisuda

Malang,
Kepala Sub Bagian Pendidikan

NIP.
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN

Model U-7

FORMULIR BIODATA SARJANA

I. DATA PRIBADI
01. Nama : Mirza Rose Tazkiya
02. Nomor Induk Mahasiswa : 135100100111009
03. Tempat/Tanggal Lahir : Pati/ 20 Juni 1995
04. Agama : Islam
05. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan *)
06. Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin *)
07. Alamat di Malang : Jalan Terusan Candi Mendut No. 2A Malang
No. Telepon : 085640700768
08. Nama Orang Tua : Amat
09. Pekerjaan Orang Tua : PNS (Guru)
10. Alamat Orang Tua/Wali : Ds. Ngepungrojo RT 01/ RW 01 Pati Jawa Tengah
No. Telepon : 081328577310

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

11. Tahun Masuk UB : 2013
12. Status Kemahasiswaan : Reguler Ekstensi Pindahan
Tugas belajar Alih Jenjang *)
dari .., Tahun Lulus : ..
13. Tanggal Lulus :
14. Gelar yang diperoleh : Sarjana Teknologi Pertanian (S.TP)
15. Fakultas : Teknologi Pertanian
16. Jurusan/Program Studi : Teknologi Hasil Pertanian / S-1 Reguler
17. Nomor Ijazah : / UB / FTP. / S1 / 200

III. DATA AKHIR PENDIDIKAN

18. Judul Skripsi : Pengaruh Lama Perendaman dan Lama Blanching Terhadap
Karakteristik Fisikokimia Tepung uwi Putih (Dioscorea alata)

19. Dosen Pembimbing Skripsi: Dr. Widya Dwi Rukmi Putri, STP., MP.

20. Nilai Skripsi :

21. Predikat Kelulusan : Dengan Pujian Sangat Memuaskan Memuaskan

22. Indeks Prestasi Kum. :
23. Lama Studi :

24. Lulus pada Semester : Ganjil Genap Tahun *)

25. Wisuda : Belum Sudah Periode *)

Malang, Februari 2017

Wakil Dekan Bidang Akademik

Pasfoto
3 x 4 cm
Agustin K Wardani, S.TP.,M.Si.,Ph.D
NIP 196908071997022001

*) Beri tanda pada segi yang sesuai

Diisi rangkap 4 (empat) : 3 lembar untuk Subbag. Pendidikan
1 lembar untuk Subbag. Kemahasiswaan
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN

TANDA BUKTI PENYERAHAN BERKAS

PEMROSESAN IJAZAH

Telah diserahkan berkas persyaratan untuk penyelesaian ijazah, atas nama :

Nama : Mirza Rose Tazkiya

NIM : 135100100111009
Jurusan : Teknologi Hasil Pertanian
Program Studi : Ilmu dan Teknologi Pangan

PARAF
NO. PERSYARATAN YANG DISERAHKAN
PETUGAS
Pas foto hitam putih ukuran 3x4 cm pakaian nasional : 10 (sepuluh)
1.
lembar
2. Tanda Lunas Pembayaran SPP (model U-2) : 2 (dua) lembar

3. Surat Pernyataan Bebas Pinjaman (model U-3) : 2 (dua) lembar

4. Surat Tanda Lulus Sarjana/Yudisium (model U-4) : 2 (dua) lembar

5. Surat Tanda Penyerahan Naskah Skripsi (model U-5) : 2 (dua) lembar

6. Daftar Nilai dan Akumulasi Kredit : 2 (dua) berkas

7. Formulir Biodata Sarjana : 4 (empat) lembar

Salinan Ijazah SMU/SMK atau Ijazah Program : 2 (dua) lembar
8.
Diploma/Akademi yang dimiliki sebanyak
9. Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) Tahun Akademik yang berlangsung
Biaya Foto Copi, Legalisasi Ijazah dan Transkrip (masing-masing 10 lembar
10.
sebesar Rp 15.000,00)

Malang,
Diterima tanggal Yang menyerahkan,
Yang menerima :

...................................................... Mirza Rose Tazkiya

NIP. NIM. 135100100111009

Diterima tanggal
Sub Bagian Pendidikan FTP UB,

NIP.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN

Model U-8

FORMULIR DATA PESERTA WISUDA

BIODATA WISUDAWAN
Nama : Mirza Rose Tazkiya
Nomor Induk Mahasiswa : 135100100111009
Nama Bapak : Amat
Nama Ibu : Lastri
Alamat Asal : Ds. Ngepungrojo RT 01/ RW 01 Pati Jawa Tengah
Kota : Pati
Kode Pos : 59151
No. Telepon : 085640700768

DATA KETERANGAN PENYUSUNAN SKRIPSI

Tanggal Mulai : 23 Agustus 2016
Judul Skripsi :Pengaruh Lama Perendaman dan Lama Blanching Terhadap
Karakteristik Fisikokimia Tepung Uwi Putih (Dioscorea alata)
Dosen Pembimbing : Dr. Widya Dwi Rukmi Putri, STP., MP.

Nilai :

DATA PRESTASI AKADEMIK (temasuk skripsi)

Indeks Prestasi Kumulatif :
SKS Kumulatif :
Jumlah Mata Kuliah :

DATA KELULUSAN
Tanggal Lulus :
Jumlah Terminal :
Lama Studi :

Malang,
Wakil Dekan Bidang Akademik,
Pasfoto
3 x 4 cm
Agustin K Wardani, S.TP.,M.Si.,Ph.D
NIP 196908071997022001

Diisi rangkap 4 (empat) : 3 lembar untuk Subbag. Pendidikan

1 lembar untuk Subbag. Kemahasiswaan
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN
Model U-9

SURAT PERNYATAAN JUDUL SKRIPSI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Mirza Rose Tazkiya
NIM : 135100100111009
Jurusan : Teknologi Hasil Pertanian
Program : S-1 Reguler

Telah menempuh Ujian Skripsi dengan :

Judul Skripsi (dalam Bahasa Indonesia) :
Pengaruh Lama Perendaman dan Lama Blanching Terhadap Karakteristik Fisikokimia Tepung Uwi
Putih (Dioscorea alata)

Judul Skripsi (dalam Bahasa Inggris) :

The Effect of Soaking Time and Blanching Time on Physicochemical Characteristics of Water Yam
(Dioscorea alata) Flour

Data yang tertulis di atas adalah benar dan menyatakan bahwa apabila terjadi
kesalahan/kekeliruan pada data tersebut, saya bersedia bertanggungjawab dan tidak akan
menuntut pihak fakultas maupun pihak manapun untuk perbaikan.

Malang,

Mahasiswa yang bersangkutan

Mirza Rose Tazkiya

NIM. 135100100111009
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN

ALUR UJIAN SARJANA

DAN
PENDAFTARAN WISUDA
A. Alur Ujian Skripsi :
1. Mengisi Blangko Model U sesuai dengan yang tercantum
2. Menyerahkan berkas Model U 1 s/d U-4 untuk daftar ujian di masing masing jurusan.
3. Menyerahkan U-5 dan U-6, kemudian ditandatangani yang berkompeten.
4. Mengisi Biodata dengan ditempel foto background biru (kertas dof/ kasar) ukuran 3 X 4

B. Pendaftaran Wisuda :
1. Menyerahkan KTM Asli
2. Menyerahkan berkas Model U1 - U9 Asli ( yang telah di proses dan di sah kan oleh jurusan)
3. Menyerahkan berkas U7 dan U8 rangkap 3 (tiga) dengan menempel foto ukuran 3 X 4 (foto
sama dengan ijazah)
4. Menyerahkan Foto ukuran 3 X 4 sebanyak 4 lembar menggunakan kertas Dof/ Kasar (Bagi
yang lulus yudisium mulai tanggal 1 September 2013 foto berwarna menggunakan
background biru, sedangkan lulus sebelum tanggal 1 September 2013 menggunakan
foto hitam putih)
5. Menyerahkan fotocopy lulus TOEIC/ IC3 (Skor : 500) dengan menunjukkan sertifikat asli
6. Menyerahkan Fotocopy Ijazah terakhir rangkap 2 (dua)