Lampiran 1
No. Subjek :
Lokasi penelitian :
Tanggal :
A. Identitas Subjek
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Alamat :
B. Berilah tanda silang (X) pada satu jawaban yang anda rasakan.
1. Selama 30 hari terakhir, seberapa sering anda merasa sangat lelah padahal
anda tidak sedang mengerjakan hal-hal yang melelahkan (feel tiredout for no
good reason) ?
a. Tidak Pernah b. Jarang c. Kadang-kadang d. Sering e. Selalu
3. Selama 30 hari terakhir, seberapa sering anda merasa gugup dan tidak ada
seseorang/ kegiatan apa pun yang dapat menenangkan anda (feel so nervous
that nothing could calm you down) ?
a. Tidak Pernah b. Jarang c. Kadang-kadang d. Sering e. Selalu
4. Selama 30 hari terakhir, seberapa sering anda merasa putus asa (hopeless)?
a. Tidak Pernah b. Jarang c. Kadang-kadang d. Sering e. Selalu
33
6. Selama 30 hari terakhir, seberapa sering anda merasa tidak dapat beristirahat
dengan tenang (feel so restless that you could not sit still) ?
a. Tidak Pernah b. Jarang c. Kadang-kadang d. Sering e. Selalu
9. Selama 30 hari terakhir, seberapa sering anda merasa sangat sedih dan tidak
ada seseorang/ kegiatan apa pun yang dapat menghibur anda (feel so sad that
nothing could cheer you up ) ?
a. Tidak Pernah b. Jarang c. Kadang-kadang d. Sering e. Selalu
10. Selama 30 hari terakhir, seberapa sering anda merasa tidak dihargai
(worthless) ?
a. Tidak Pernah b. Jarang c. Kadang-kadang d. Sering e. Selalu
34