Anda di halaman 1dari 11

c.

Rencana Keperawatan
Tgl Dx NOC/Tujuan NIC/Rencana Tindakan Rasional
18/2/17 Nyeri akut b/d Agens cedera Pain Control Paint Management
fisik: prosedur bedah d/d Setelah dilakukan tindakan - Amati reaksi non-verbal dan - Mengetahui keadaan terbaru pasien
HR: 96x/menit, pasien keperawatan selama 2x8 jam, ketidaknyamanan dan membantu menentukan
terlihat meringis kesakitan pasien dapat mengontrol nyeri - Lakukan pengkajian nyeri secara tindakan/latihan yang akan
sambil menyusui bayinya, dengan kriteria hasil: komperhensif (skala, dilakukan.
nyeri muncul saat beberapa Klien mengatakan nyeri karakteristik, durasi, frekuensi,
jam setelah operasi SC, berkurang dari skala 74 dan kualitas nyeri)
penyebab nyeri karena luka Klien mengatkan merasa lebih - Ciptakan lingkungan nyaman - Mengurangi stressor lingkungan
operasi, rasa nyeri seperti nyaman (kurangi kebisingan, kurangi
ditusuk-tusuk, nyeri terasa Pasien atau keluarga mampu pencahayaan yang terlalu terang)
di seluruh bagian perut, melakukan teknik non- - Atur posisi yang nyaman untuk - Menambah rasa nyaman pada
skala nyeri 7, treatment farmakologi dengan benar ibu pasien
yang pasien lakukan adalah - Ajarkan pasien tentang teknik - Massage punggung terbukti dapat
berdzikir, pasien memahami non farmakologi untuk nyeri: mengurangi nyeri post op dengan
nyeri karena luka operasi, massage punggung dan teknik membuat ibu lebih rileks dan santai
dan berharap nyeri napas dalam, dan teknik sehingga mengurangi ketegangan
berkurang dan bisa cepat relaksasi genggam jari karena dilepaskannya hormon
pulang ke rumah endorphine.
- Teknik napas dalam memunculkan
rasa nyaman dan rileks,
meningkatkan ventilasi paru, dan
meningkatkan oksigen dalam
darah.
- Teknik relaksasi genggam jari
adalah cara yang mudah untuk
mengelola emosi dan
mengembangkan kecerdasan
emosional. Di sepanjang jari-jari
tangan kita terdapat saluran atau
meridian energi yang terhubung
dengan berbagai organ dan emosi.
Menggenggam jari sambil menarik
nafas dalam-dalam (relaksasi)
dapat mengurangi dan
menyembuhkan ketegangan fisik
dan emosi, karena genggaman jari
akan menghangatkan titik-titik
keluar dan masuknya energi pada
meridian (energi channel) yang
terletak pada jari tangan kita
- Kolaborasi pemberian terapi - Memaksimalkan intervensi yang
farmakologi diberikan pada pasien
18/2/17 Risiko infeksi d/d Leukosit: Kontrol Risiko: Proses Infeksi Kontrol Infeksi & Perawatan
11.6 (normal: 4-11), luka Setelah dilakukan tindakan Luka
post SC: masih basah, keperawatan selama 2x8 jam, - Monitor TTV - Mengetahui keadaan terbaru pasien
terdapat sedikit darah yang pasien tidak mengalami infeksi dan membantu menentukan
keluar dari jahitan, terdapat dengan kriteria hasil: tindakan/latihan yang akan
tanda-tanda infeksi luka post dilakukan.
SC: Dolor (nyeri): ya, kalor - Suhu tubuh normal (36,5- - Observasi luka post op terhadap - Mengetahui tanda-tanda infeksi
(panas): ya, rubor 37,50C) adanya tanda-tanda infeksi: pus, lebih dini sehingga mencegah
(kemerahan): sedikit merah. - Luka post op kering, tidak dolor, kalor, rubor, tumor, keadaan yang semakin buruk
terdapat pus fungsio laesa - Mengetahui perkembangan luka
- Tidak terdapat tanda-tanda - Inspeksi kondisi insisi dan post op: semakin baik atau buruk
infeksi pada luka: dolor, balutan luka operasi - Merawat luka agar meminimalkan
kalor, rubor, tumor, fungsio - Perawatan luka: risiko infeksi
laesa Angkat balutan dan plester
perekat
Cukur rambut di sekitar
daerah yang terkena, sesuai
kebutuhan
Bersihkan dengan normal
saline
Berikan rawatan insisi pada
luka, yang diperlukan
Berikan balutan yang sesuai
dengan jenis luka
Pertahankan teknik balutan
steril ketika melakukan
perawatan luka, dengan tepat
Ganti balutan sesuai dengan
jumlah eksudat dan drainase.
Bandingkan dan catat
perkembangan luka setiap
mengganti balutan
- Ajarkan pasien dan keluarga - Mengetahui tanda-tanda infeksi
untuk mengenali tanda dan lebih dini sehingga mencegah
gejala infeksi keadaan yang semakin buruk
- Jaga pasien tetap bersih dan - Memaksimalkan intervensi yang
kering diberikan pada pasien
- Kolaborasi pemberian antibiotik
18/2/17 Hambatan mobilitas fisik Mobility Exercise Therapy: Ambulation
b/d nyeri d/d terdapat luka Setelah dilakukan tindakan - Monitor lokasi dan - Mengetahui keadaan terbaru pasien
operasi SC sepanjang 8 cm, keperawatan selama 3x8 jam, kecenderungan adanya nyeri dan dan membantu menentukan
mobilisasi: bedrest, pasien hambatan mobilitas fisik teratasi ketidaknyamanan selama tindakan/latihan yang akan
terlihat kesulitan miring dengan kriteria hasil: pergerakan dilakukan.
kanan dan kiri untuk - Rentang gerak bertambah: - Tentukan level motivasi pasien - Motivasi membantu pasien
menyusui karena merasa Pasien dapat miring kanan meningkatkan pergerakan sendi melakukan latihan gerak dengan
nyeri, makan kiri, pasien dapat duduk di maksimal sehingga mempercepat
minum=dibantu orang lain, tempat tidur, di samping penyembuhan.
mandi = dibantu orang lain, tempat tidur dengan atau - Mendorong pasien untuk segera
toileting=tergantung total, tanpa bantuan menggerakkan anggota tubuhnya - Agar kerja organ pencernaan segera
berpakaian= dibantu alat, - Level ketergantungan pasien setelah 6 jam pertama: kembali normal
berpindah= tergantung total, terhadap ADLs berkurang: menggerakkan lengan, tangan,
pasien mengeluh nyeri skala pasien dapat makan minum kaki, dan jari-jari.
7 di luka post SC, dan mandiri, toileting dibantu - Latih pasien dalam pemenuhan - Mendorong pasien untuk
pasien mengatakan nyeri orang lain, berpakaian kebutuhan ADLs secara mandiri melakukan pergerakan dan
bertambah bila digerakkan mandiri, berpindah dibantu sesuai kemampuan membantu dalam mengurangi
orang lain. ketergantungan pasien

- Edukasikan pada pasien dan - Menambah pengetahuan pasien


keluarga tujuan mobilisasi dini dan keluarga sehingga maksimal
pada post SC dalam melakukan intervensi yang
diberikan petugas kesehatan.
- Lindungi pasien dari trauma
selama latihan - Mencegah keadaan pasien semakin
- Dorong pasien untuk miring memburuk
kanan kiri, duduk di tempat
tidur, disamping kasur - Meningkatkan rentang gerak
(menjuntai), atau di kursi, sesuai
toleransi
- Berikan reinforcement positif
jika pasien berhasil melakukan - Menambah motivasi, kepercayaan
suatu gerakan atau mengalami diri pada pasien
kemajuan saat terapi
- Kolaborasi pemberian terapi
farmakologi untuk mengurangi - Ketorolac: penatalaksanaan jangka
nyeri: Ketorolac pendek untuk nyeri sedang hingga
berat sesudah prosedur
pembedahan.
d. Tindakan dan Respon Pasien
Tgl/Jam Dx Keperawatan Tindakan Keperawatan Respon
18/2/17 Nyeri akut b/d Agens cedera fisik: - Mengamati reaksi non-verbal dan S:Pasien mengatakan nyeri skala 7 di
Hari-1 prosedur bedah d/d HR: 96x/menit, ketidaknyamanan perut bekas operasi, seperti ditusuk-
14.00 pasien terlihat meringis kesakitan - Melakukan pengkajian nyeri secara tusuk, nyeri terasa terus menerus
sambil menyusui bayinya, nyeri muncul komperhensif (skala, karakteristik, O:Pasien meringis kesakitan dan
saat beberapa jam setelah operasi SC, durasi, frekuensi, dan kualitas nyeri) menggenggam kuat tangan ibunda.
penyebab nyeri karena luka operasi,
15.00 rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri - Menciptakan lingkungan nyaman S:Pasien mengatakan lebih nyaman saat
terasa di seluruh bagian perut, skala (kurangi kebisingan, kurangi lampu dimatikan dan tidak bising
nyeri 7, treatment yang pasien lakukan pencahayaan yang terlalu terang) O: Pasien terlihat lebih tenang
adalah berdzikir, pasien memahami
17.00 nyeri karena luka operasi, dan berharap - Mengajarkan pasien tentang teknik non S:Setelah dilakukan massage punggung
nyeri berkurang dan bisa cepat pulang farmakologi untuk nyeri: massage oleh suami dan melakukan teknik napas
ke rumah punggung dan teknik napas dalam. dalam, pasien mengatakan nyeri tetap di
skala 7
O:Suami pasien mempraktikkan massage
punggung dan pasien terlihat menarik
nafas dalam, merasakan aliran oksigen
- Melibatkan keluarga/suami untuk yang masuk, dan ekspresi tegang
17.00 memberi dukungan emosional dan berkurang
melakukan teknik non-farmakologi
O: ibumda terlihat selalu berada di
- Berkolaborasi dengan dokter: pemberian samping pasien
ketorolac
15.00 O: Diberikan injeksi Ketorolac 3x30mg
19/2/17 Nyeri akut b/d Agens cedera fisik: - Mengamati reaksi non-verbal dan S:Pasien mengatakan nyeri skala 6 di
Hari-2 prosedur bedah d/d HR: 96x/menit, ketidaknyamanan perut bekas operasi, seperti ditusuk-
pasien terlihat meringis kesakitan - Melakukan pengkajian nyeri secara tusuk, nyeri terasa terus menerus
08.00 sambil menyusui bayinya, nyeri muncul komperhensif (skala, karakteristik, O:Pasien memegangi perutnya
saat beberapa jam setelah operasi SC, durasi, frekuensi, dan kualitas nyeri)
penyebab nyeri karena luka operasi,
rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri - Mengajarkan pasien tentang teknik non S: Pasien mengatakan nyerinya
09.00 terasa di seluruh bagian perut, skala farmakologi untuk nyeri: relaksasi berkurang menjadi skala 5
nyeri 7, treatment yang pasien lakukan genggam jari O: Pasien mempraktikan teknkik
adalah berdzikir, pasien memahami Teknik Relaksasi relaksasi dengan benar
nyeri karena luka operasi, dan berharap Genggam Jari, adalah suatu tindakan
nyeri berkurang dan bisa cepat pulang penggabungan antara relaksasi nafas dalam
ke rumah dengan menggenggam jari mulai dari ibu
jari sampai dengan kelima jari lain dengan
waktu 3 menit setiap jari tangan.
Kemudian responden di minta menarik
nafas dalam-dalam kemudian hembuskan
nafas secara perlahan dan lepaskan dengan
teratur (ketika menghembuskan nafas,
hembuskan secara perlahan sambil
melepaskan semua perasaan-perasaan
negatif dan masalah-masalah yang
mengganggu pikiran dan bayangkan emosi
yang menggangu tersebut keluar dari
pikiran). Tindakan Relaksasi Genggam Jari
dilakukan sebanyak 3 kali dalam sehari
atau saat nyeri terasa.
- Melibatkan keluarga/suami untuk S: Keluarga mengatakan siap memberi
09.00 memberi dukungan emosional dan dukungan paada pasien
10.00 melakukan teknik non-farmakologi O: keluarga selalu ada di samping pasien
- Brkolaborasi dengan dokter: pemberian O: Diberikan injeksi Ketorolac 3x30mg
Ketorolac
Hari-3 Nyeri akut b/d Agens cedera fisik: - Mengamati reaksi non-verbal dan S:Pasien mengatakan nyeri masih di skala
20/2/17 prosedur bedah d/d HR: 96x/menit, ketidaknyamanan 5 di perut bekas operasi, seperti ditusuk-
07.30 pasien terlihat meringis kesakitan - Melakukan pengkajian nyeri secara tusuk, nyeri terasa terus menerus
sambil menyusui bayinya, nyeri muncul komperhensif (skala, karakteristik, O:Pasien memegangi perutnya
saat beberapa jam setelah operasi SC, durasi, frekuensi, dan kualitas nyeri)
penyebab nyeri karena luka operasi,
rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri - Mendorong pasien melakukan teknik S: Pasien mengatakan nyeri berkurang
terasa di seluruh bagian perut, skala non farmakologi untuk nyeri: massage menjadi skala 4
08.30 nyeri 7, treatment yang pasien lakukan punggung, teknik napas dalam, dan O: pasiem terlihat lebih rileks
adalah berdzikir, pasien memahami relaksasi genggam jari
nyeri karena luka operasi, dan berharap
nyeri berkurang dan bisa cepat pulang - Berkolaborasi dengan dokter: pemberian O: Diberikan injeksi Ketorolac 3x30mg
09.00 ke rumah Ketorolac
18/2/17 Risiko infeksi d/d Leukosit: 11.6 - Memonitor TTV O: TD 130/80mmHg, HR 96x/menit, RR
Hari-1 (normal: 4-11), luka post SC: masih 24x/menit, T 37,5
06.00 basah, terdapat sedikit darah yang - Mengobservasi luka post op terhadap O: luka post SC masih basah, terdapat
08.00 keluar dari jahitan, terdapat tanda-tanda adanya tanda-tanda infeksi: pus, dolor, darah yang keluar dari jahitan, terdapat
infeksi luka post SC: Dolor (nyeri): ya, kalor, rubor, tumor, fungsio laesa tanda-tanda infeksi luka post SC: Dolor
kalor (panas): ya, rubor (kemerahan): - Menginspeksi kondisi insisi dan balutan (nyeri): ya, kalor (panas): ya, rubor
sedikit merah. luka operasi (kemerahan): sedikit merah, balutan
- Melakukan perawatan luka: rembes
Angkat balutan dan plester perekat S: Pasien mengeluh nyeri saat dilakukan
Cukur rambut di sekitar daerah yang rawat luka
09.00 terkena, sesuai kebutuhan O: terlihat sedikit darah keluar dari luka
Bersihkan dengan normal saline insisi, luka dibersihkan dengan normal
Berikan rawatan insisi pada luka, saline dan betadine, luka dibalut dengan
yang diperlukan kassa steril dan hepafix
Berikan balutan yang sesuai dengan
jenis luka
Pertahankan teknik balutan steril
ketika melakukan perawatan luka,
dengan tepat
Ganti balutan sesuai dengan jumlah
eksudat dan drainase.
Bandingkan dan catat perkembangan
luka setiap mengganti balutan
- Mengedukasikan pasien untuk diit S: Pasien dan keluarga mengatakan
tinggi protein paham dengan tanda gejala infeksi
- Ajarkan pasien dan keluarga untuk O: Pasien dan keluarga terlihat antusias
mengenali tanda dan gejala infeksi mendengarkan penjelasan perawat
O: diberikan amoxicillin 3x500mg
- Jaga pasien tetap bersih dan kering
- Kolaborasi pemberian antibiotik
Hari-2 Risiko infeksi d/d Leukosit: 11.6 - Memonitor TTV O: TD 120/80mmHg, HR 86x/menit, RR
19/2/17 (normal: 4-11), luka post SC: masih 20x/menit, T 37,3
11.00 basah, terdapat sedikit darah yang - Mengobservasi luka post op terhadap O: luka post SC sudah kering, tidak
keluar dari jahitan, terdapat tanda-tanda adanya tanda-tanda infeksi: pus, dolor,
terdapat tanda-tanda infeksi
09.00 infeksi luka post SC: Dolor (nyeri): ya, kalor, rubor, tumor, fungsio laesa S: Pasien mengatakan merasa lebih
kalor (panas): ya, rubor (kemerahan): - Menginspeksi kondisi insisi dan balutan nayaman dan bersih
sedikit merah. luka operasi O: tidak terlihat darah keluar dari luka
- Melakukan perawatan luka insisi, luka dibersihkan dengan normal
saline, luka dibalut dengan kassa steril
dan hepafix
- Kolaborasi pemberian antibiotik O: diberikan amoxicillin 3x500mg
Hari-1 Hambatan mobilitas fisik b/d nyeri d/d - Memonitor lokasi dan kecenderungan S:Pasien mengatakan nyeri terasa di perut
16.00 terdapat luka operasi SC sepanjang 8 adanya nyeri dan ketidaknyamanan bekas operasi SC, skala 7, dan seperti
cm, mobilisasi: bedrest, pasien terlihat selama pergerakan ditusuk-tusuk
kesulitan miring kanan dan kiri untuk O: Pasien terlihat menahan sakit
menyusui karena merasa nyeri, makan
minum=dibantu orang lain, mandi = - Mengedukasikan pada pasien dan S:Pasien dan keluarga mengatakan
dibantu orang lain, toileting=dibantu keluarga tujuan mobilisasi dini post SC memahami apa yang perawat jelaskan
17.00 orang lain, berpakaian= dibantu alat, O:Keluarga antusias mendengarkan
berpindah= tergantung total, pasien penjelasan dan melontarkan beberapa
mengeluh nyeri skala 7 di luka post SC, pertanyaan
dan pasien mengatakan nyeri bertambah
bila digerakkan - Menentukan level motivasi pasien S: Pasien mengatakan ingin segera
17.00 meningkatkan pergerakan sendi latihan mobilisasi walaupun merasa takut
- Mendorong pasien untuk segera S:Pasien mengatakan bersedia
17.30 menggerakkan anggota tubuhnya setelah menggerakkan anggota tubuhnya
6 jam pertama: menggerakkan lengan, O:Pasien terlihat menggerakkan lengan,
tangan, kaki, dan jari-jari. tangan, kaki, dan jari-jari

- Melindungi pasien dari trauma selama O:terpasang pengaman tempat tidur,


latihan pasien tidak mengalami trauma

19.00 - Memberikan reinforcement positif S:Pasien mengatakan merasa senang


karena pasien berhasil melakukan suatu karena bisa mengikuti anjuran perawat
gerakan dan mengalami kemajuan saat O:Pasien tampak lebih berani dan
terapi percaya diri dalam berlatih mobilisasi

- Kolaborasi pemberian terapi farmakologi O: Injeksi Ketorolac 3x30mg


untuk mengurangi nyeri: Ketorolac
Hari-2 Hambatan mobilitas fisik b/d nyeri d/d - Memonitor lokasi dan kecenderungan S:Pasien mengatakan nyeri skala 6 di
14.00 terdapat luka operasi SC sepanjang 8 adanya nyeri dan ketidaknyamanan luka operasi, seperti ditusuk-tusuk
cm, mobilisasi: bedrest, pasien terlihat selama pergerakan. O:Pasien terlihat memegangi perutnya
14.05 kesulitan miring kanan dan kiri untuk - Menentukan level motivasi pasien S: Motivasi klien bertambah karena nyeri
menyusui karena merasa nyeri, makan meningkatkan pergerakan sendi sudah berkurang
minum=dibantu orang lain, mandi = O: pasien terlihat bersemangat
dibantu orang lain, toileting=dibantu
orang lain, berpakaian= dibantu alat,
berpindah= tergantung total, pasien
16.00 mengeluh nyeri skala 7 di luka post SC, - Mendorong pasien untuk miring kanan S: Pasien mengatakan hanya bisa miring
dan pasien mengatakan nyeri bertambah kiri, duduk di tempat tidur, disamping kanan dan kiri karena jika duduk masih
bila digerakkan. kasur (menjuntai), atau di kursi, sesuai merasa pusing
toleransi O: Pasien dapat miring kanan dan kiri
16.00 - Melindungi pasien dari trauma selama
latihan
16.30 - Memberikan reinforcement positif S: Pasien mengatakan puas dengan
karena pasien berhasil melakukan suatu perkembangan mobilisasinya
gerakan dan mengalami kemajuan saat O: Pasien terlihat senang
terapi
18.00 - Kolaborasi pemberian terapi farmakologi O: Injeksi Ketorolac 3x30mg
untuk mengurangi nyeri: Ketorolac
Hari-3 Hambatan mobilitas fisik b/d nyeri d/d - Memonitor lokasi dan kecenderungan S:Pasien mengatakan nyeri sudah
7.30 terdapat luka operasi SC sepanjang 8 adanya nyeri dan ketidaknyamanan berkurang menjadi skala 4
cm, mobilisasi: bedrest, pasien terlihat selama pergerakan O: Pasien tidak terlihat kesakitan, terlihat
kesulitan miring kanan dan kiri untuk lebih rileks
menyusui karena merasa nyeri, makan
minum=dibantu orang lain, mandi = - Dorong pasien untuk miring kanan kiri, S:Pasien mengatakan sudah tidak pusing
9.00 dibantu orang lain, toileting=dibantu duduk di tempat tidur, disamping kasur jika duduk
orang lain, berpakaian= dibantu alat, (menjuntai), atau di kursi, sesuai O: Pasien duduk di tempat tidur
berpindah= tergantung total, pasien toleransi
10.00 mengeluh nyeri skala 7 di luka post SC, - Latih pasien dalam pemenuhanS:Pasien mengatakan sudah berani untuk
dan pasien mengatakan nyeri bertambah kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai turun tempat tidur walaupun masih butuh
bila digerakkan. kemampuan bantuan
O:pasien dapat makan minum mandiri,
- Melindungi pasien dari trauma selama toileting dibantu orang lain, berpakaian
latihan mandiri, berpindah dibantu orang lain.
11.00
- Memberikan reinforcement positif S: Pasien menhatakan terimakasih karena
karena pasien berhasil melakukan suatu telah dibantu, selalu diberikan semangat
gerakan dan mengalami kemajuan saat dan menghargai setiap perkembangan
terapi yang telah dicapai pasien.
e. Catatan perkembangan
Tgl No Dx Evaluasi/SOAP
20/2/17 1 S:
- Setelah dilakukan massage punggung oleh ibunda, teknik napas dalam, dan terapi genggam jari, pasien
mengatakan merasa nyaman dan skala nyeri berkurang menjadi 4
O:
- Ibunda pasien mempraktikkan massage punggung dan pasien terlihat menarik nafas dalam, merasakan aliran
oksigen yang masuk, dan ekspresi tegang berkurang. Pasien juga sudah dapat mempraktikkan teknik relaksasi
genggam jari dengan tepat
- Pasien terlihat lebih tenang
A: Nyeri akut teratasi
P: Lanjutkan terapi massage punggung, teknik napas dalam, dan terapi genggam jari
20/2/17 2 S:
- Pasien mengatakan merasa lebih bersih dan nyaman karena telah dilakukan perawatan luka
- Pasien dan keluarga mengatakan mengerti dengan tanda-tanda infeksi
O:
- TD 120/80mmHg, HR 86x/menit, RR 20x/menit, T 37,3
- Luka post SC sudah kering, tidak terdapat tanda-tanda infeksi
- tidak terlihat darah keluar dari luka insisi, luka dibersihkan dengan normal saline, luka dibalut dengan kassa
steril dan hepafix

A: Risiko infeksi telah teratasi


P: Mengajarkan perawatan luka di rumah pada keluarga
20/2/17 3 S:
Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang menjadi skala 4
Pasien mengatakan sudah berani untuk turun tempat tidur walaupun masih butuh bantuan
O:
Pasien makan minum mandiri, toileting dibantu orang lain, berpakaian mandiri, berpindah dibantu orang lain.
Pasien tidak terlihat kesakitan, terlihat lebih rileks
A: Hambatan mobilitas fisik telah teratasi
P: mengajarkan mobilisasi di rumah pada keluarga