c.
Rencana Keperawatan
Tgl Dx
18/2/17 Nyeri akut b/d Agens cedera
fisik: prosedur bedah d/d
HR: 96x/menit, pasien
terlihat meringis kesakitan
sambil menyusui bayinya,
nyeri muncul saat beberapa
jam setelah operasi SC,
penyebab nyeri karena luka
operasi, rasa nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri terasa
di seluruh bagian perut,
skala nyeri 7, treatment
yang pasien lakukan adalah
berdzikir, pasien memahami
nyeri karena luka operasi,
dan berharap nyeri
berkurang dan bisa cepat
pulang ke rumah
NOC/Tujuan NIC/Rencana Tindakan Rasional
Pain Control Paint Management
Setelah dilakukan tindakan - Amati reaksi non-verbal dan - Mengetahui keadaan terbaru pasien
keperawatan selama 2x8 jam, ketidaknyamanan dan membantu menentukan
pasien dapat mengontrol nyeri - Lakukan pengkajian nyeri secara tindakan/latihan yang akan
dengan kriteria hasil: komperhensif (skala, dilakukan.
Klien mengatakan nyeri karakteristik, durasi, frekuensi,
berkurang dari skala 74 dan kualitas nyeri)
Klien mengatkan merasa lebih - Ciptakan lingkungan nyaman - Mengurangi stressor lingkungan
nyaman (kurangi kebisingan, kurangi
Pasien atau keluarga mampu pencahayaan yang terlalu terang)
melakukan teknik non- - Atur posisi yang nyaman untuk - Menambah rasa nyaman pada
farmakologi dengan benar ibu pasien
- Ajarkan pasien tentang teknik - Massage punggung terbukti dapat
non farmakologi untuk nyeri: mengurangi nyeri post op dengan
massage punggung dan teknik membuat ibu lebih rileks dan santai
napas dalam, dan teknik sehingga mengurangi ketegangan
relaksasi genggam jari karena dilepaskannya hormon
endorphine.
- Teknik napas dalam memunculkan
rasa nyaman dan rileks,
meningkatkan ventilasi paru, dan
meningkatkan oksigen dalam
darah.
- Teknik relaksasi genggam jari
adalah cara yang mudah untuk
mengelola emosi dan
mengembangkan kecerdasan
emosional. Di sepanjang jari-jari
tangan kita terdapat saluran atau
meridian energi yang terhubung

18/2/17 Risiko infeksi d/d Leukosit:
11.6 (normal: 4-11), luka
post SC: masih basah,
terdapat sedikit darah yang
keluar dari jahitan, terdapat
tanda-tanda infeksi luka post
SC: Dolor (nyeri): ya, kalor
(panas): ya, rubor
(kemerahan): sedikit merah.
Kontrol Risiko: Proses Infeksi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x8 jam,
pasien tidak mengalami infeksi
dengan kriteria hasil:
- Suhu tubuh normal (36,5- - Observasi luka post op terhadap
37,50C)
- Luka post op kering, tidak
terdapat pus
- Tidak terdapat tanda-tanda - Inspeksi kondisi insisi dan
infeksi pada luka: dolor,
kalor, rubor, tumor, fungsio - Perawatan luka:
laesa
- Kolaborasi pemberian terapi
farmakologi
Kontrol Infeksi & Perawatan
Luka
- Monitor TTV
adanya tanda-tanda infeksi: pus,
dolor, kalor, rubor, tumor,
fungsio laesa
balutan luka operasi
Angkat balutan dan plester
perekat
Cukur rambut di sekitar
daerah yang terkena, sesuai
kebutuhan
Bersihkan dengan normal
saline
dengan berbagai organ dan emosi.
Menggenggam jari sambil menarik
nafas dalam-dalam (relaksasi)
dapat mengurangi dan
menyembuhkan ketegangan fisik
dan emosi, karena genggaman jari
akan menghangatkan titik-titik
keluar dan masuknya energi pada
meridian (energi channel) yang
terletak pada jari tangan kita
- Memaksimalkan intervensi yang
diberikan pada pasien
- Mengetahui keadaan terbaru pasien
dan membantu menentukan
tindakan/latihan yang akan
dilakukan.
- Mengetahui tanda-tanda infeksi
lebih dini sehingga mencegah
keadaan yang semakin buruk
- Mengetahui perkembangan luka
post op: semakin baik atau buruk
- Merawat luka agar meminimalkan
risiko infeksi

18/2/17 Hambatan mobilitas fisik
b/d nyeri d/d terdapat luka
operasi SC sepanjang 8 cm,
mobilisasi: bedrest, pasien
terlihat kesulitan miring
kanan dan kiri untuk
menyusui karena merasa
nyeri, makan
minum=dibantu orang lain,
mandi = dibantu orang lain,
toileting=tergantung total,
berpakaian= dibantu alat,
berpindah= tergantung total,
pasien mengeluh nyeri skala
Mobility
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x8 jam,
hambatan mobilitas fisik teratasi
dengan kriteria hasil:
- Rentang gerak bertambah:
Pasien dapat miring kanan
kiri, pasien dapat duduk di
tempat tidur, di samping
tempat tidur dengan atau
tanpa bantuan
- Level ketergantungan pasien
terhadap ADLs berkurang:
pasien dapat makan minum
Berikan rawatan insisi pada
luka, yang diperlukan
Berikan balutan yang sesuai
dengan jenis luka
Pertahankan teknik balutan
steril ketika melakukan
perawatan luka, dengan tepat
Ganti balutan sesuai dengan
jumlah eksudat dan drainase.
Bandingkan dan catat
perkembangan luka setiap
mengganti balutan
- Ajarkan pasien dan keluarga - Mengetahui tanda-tanda infeksi
untuk mengenali tanda dan lebih dini sehingga mencegah
gejala infeksi keadaan yang semakin buruk
- Jaga pasien tetap bersih dan - Memaksimalkan intervensi yang
kering diberikan pada pasien
- Kolaborasi pemberian antibiotik
Exercise Therapy: Ambulation
- Monitor lokasi dan - Mengetahui keadaan terbaru pasien
kecenderungan adanya nyeri dan dan membantu menentukan
ketidaknyamanan selama tindakan/latihan yang akan
pergerakan dilakukan.
- Tentukan level motivasi pasien - Motivasi membantu pasien
meningkatkan pergerakan sendi melakukan latihan gerak dengan
maksimal sehingga mempercepat
penyembuhan.
- Mendorong pasien untuk segera
menggerakkan anggota tubuhnya - Agar kerja organ pencernaan segera
setelah 6 jam pertama: kembali normal
menggerakkan lengan, tangan,
kaki, dan jari-jari.
7 di luka post SC, dan mandiri, toileting dibantu - Latih pasien dalam pemenuhan - Mendorong pasien untuk
pasien mengatakan nyeri orang lain, berpakaian kebutuhan ADLs secara mandiri melakukan pergerakan dan
bertambah bila digerakkan mandiri, berpindah dibantu sesuai kemampuan membantu dalam mengurangi
orang lain. ketergantungan pasien

- Edukasikan pada pasien dan - Menambah pengetahuan pasien

keluarga tujuan mobilisasi dini
pada post SC
- Lindungi pasien dari trauma
selama latihan
- Dorong pasien untuk miring
kanan kiri, duduk di tempat
tidur, disamping kasur
(menjuntai), atau di kursi, sesuai
toleransi
- Berikan reinforcement positif
jika pasien berhasil melakukan
suatu gerakan atau mengalami
kemajuan saat terapi
- Kolaborasi pemberian terapi
farmakologi untuk mengurangi
nyeri: Ketorolac
dan keluarga sehingga maksimal
dalam melakukan intervensi yang
diberikan petugas kesehatan.
- Mencegah keadaan pasien semakin
memburuk
- Meningkatkan rentang gerak
- Menambah motivasi, kepercayaan
diri pada pasien
- Ketorolac: penatalaksanaan jangka
pendek untuk nyeri sedang hingga
berat sesudah prosedur
pembedahan.
d. Tindakan dan Respon Pasien
Tgl/Jam Dx Keperawatan Tindakan Keperawatan Respon
18/2/17 Nyeri akut b/d Agens cedera fisik: - Mengamati reaksi non-verbal dan S:Pasien mengatakan nyeri skala 7 di
Hari-1 prosedur bedah d/d HR: 96x/menit, ketidaknyamanan perut bekas operasi, seperti ditusuk-
14.00 pasien terlihat meringis kesakitan - Melakukan pengkajian nyeri secara tusuk, nyeri terasa terus menerus
sambil menyusui bayinya, nyeri muncul komperhensif (skala, karakteristik, O:Pasien meringis kesakitan dan
saat beberapa jam setelah operasi SC, durasi, frekuensi, dan kualitas nyeri) menggenggam kuat tangan ibunda.
penyebab nyeri karena luka operasi,
15.00 rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri - Menciptakan lingkungan nyaman S:Pasien mengatakan lebih nyaman saat
terasa di seluruh bagian perut, skala (kurangi kebisingan, kurangi lampu dimatikan dan tidak bising
nyeri 7, treatment yang pasien lakukan pencahayaan yang terlalu terang) O: Pasien terlihat lebih tenang
adalah berdzikir, pasien memahami
17.00 nyeri karena luka operasi, dan berharap - Mengajarkan pasien tentang teknik non S:Setelah dilakukan massage punggung
nyeri berkurang dan bisa cepat pulang farmakologi untuk nyeri: massage oleh suami dan melakukan teknik napas
ke rumah punggung dan teknik napas dalam. dalam, pasien mengatakan nyeri tetap di
skala 7
O:Suami pasien mempraktikkan massage
punggung dan pasien terlihat menarik
nafas dalam, merasakan aliran oksigen
- Melibatkan keluarga/suami untuk yang masuk, dan ekspresi tegang
17.00 memberi dukungan emosional dan berkurang
melakukan teknik non-farmakologi
O: ibumda terlihat selalu berada di
- Berkolaborasi dengan dokter: pemberian samping pasien
ketorolac
15.00 O: Diberikan injeksi Ketorolac 3x30mg
19/2/17 Nyeri akut b/d Agens cedera fisik:
Hari-2 prosedur bedah d/d HR: 96x/menit,
pasien terlihat meringis kesakitan
08.00 sambil menyusui bayinya, nyeri muncul
saat beberapa jam setelah operasi SC,
penyebab nyeri karena luka operasi,
rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri
09.00 terasa di seluruh bagian perut, skala
nyeri 7, treatment yang pasien lakukan
adalah berdzikir, pasien memahami
nyeri karena luka operasi, dan berharap
nyeri berkurang dan bisa cepat pulang
ke rumah
09.00
10.00
- Mengamati reaksi non-verbal dan S:Pasien mengatakan nyeri skala 6 di
ketidaknyamanan perut bekas operasi, seperti ditusuk-
- Melakukan pengkajian nyeri secara tusuk, nyeri terasa terus menerus
komperhensif (skala, karakteristik, O:Pasien memegangi perutnya
durasi, frekuensi, dan kualitas nyeri)
- Mengajarkan pasien tentang teknik non S: Pasien mengatakan nyerinya
farmakologi untuk nyeri: relaksasi berkurang menjadi skala 5
genggam jari O: Pasien mempraktikan teknkik
Teknik Relaksasi relaksasi dengan benar
Genggam Jari, adalah suatu tindakan
penggabungan antara relaksasi nafas dalam
dengan menggenggam jari mulai dari ibu
jari sampai dengan kelima jari lain dengan
waktu 3 menit setiap jari tangan.
Kemudian responden di minta menarik
nafas dalam-dalam kemudian hembuskan
nafas secara perlahan dan lepaskan dengan
teratur (ketika menghembuskan nafas,
hembuskan secara perlahan sambil
melepaskan semua perasaan-perasaan
negatif dan masalah-masalah yang
mengganggu pikiran dan bayangkan emosi
yang menggangu tersebut keluar dari
pikiran). Tindakan Relaksasi Genggam Jari
dilakukan sebanyak 3 kali dalam sehari
atau saat nyeri terasa.
- Melibatkan keluarga/suami untuk S: Keluarga mengatakan siap memberi
memberi dukungan emosional dan dukungan paada pasien
melakukan teknik non-farmakologi O: keluarga selalu ada di samping pasien
- Brkolaborasi dengan dokter: pemberian O: Diberikan injeksi Ketorolac 3x30mg
Ketorolac
Hari-3 Nyeri akut b/d Agens cedera fisik: - Mengamati reaksi non-verbal dan S:Pasien mengatakan nyeri masih di skala
20/2/17 prosedur bedah d/d HR: 96x/menit, ketidaknyamanan 5 di perut bekas operasi, seperti ditusuk-
07.30 pasien terlihat meringis kesakitan - Melakukan pengkajian nyeri secara tusuk, nyeri terasa terus menerus
sambil menyusui bayinya, nyeri muncul komperhensif (skala, karakteristik, O:Pasien memegangi perutnya
saat beberapa jam setelah operasi SC, durasi, frekuensi, dan kualitas nyeri)
penyebab nyeri karena luka operasi,
rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri - Mendorong pasien melakukan teknik S: Pasien mengatakan nyeri berkurang
terasa di seluruh bagian perut, skala non farmakologi untuk nyeri: massage menjadi skala 4
08.30 nyeri 7, treatment yang pasien lakukan punggung, teknik napas dalam, dan O: pasiem terlihat lebih rileks
adalah berdzikir, pasien memahami relaksasi genggam jari
nyeri karena luka operasi, dan berharap
nyeri berkurang dan bisa cepat pulang - Berkolaborasi dengan dokter: pemberian O: Diberikan injeksi Ketorolac 3x30mg
09.00 ke rumah Ketorolac
18/2/17 Risiko infeksi d/d Leukosit: 11.6 - Memonitor TTV O: TD 130/80mmHg, HR 96x/menit, RR
Hari-1 (normal: 4-11), luka post SC: masih 24x/menit, T 37,5
06.00 basah, terdapat sedikit darah yang - Mengobservasi luka post op terhadap O: luka post SC masih basah, terdapat
08.00 keluar dari jahitan, terdapat tanda-tanda adanya tanda-tanda infeksi: pus, dolor, darah yang keluar dari jahitan, terdapat
infeksi luka post SC: Dolor (nyeri): ya, kalor, rubor, tumor, fungsio laesa tanda-tanda infeksi luka post SC: Dolor
kalor (panas): ya, rubor (kemerahan): - Menginspeksi kondisi insisi dan balutan (nyeri): ya, kalor (panas): ya, rubor
sedikit merah. luka operasi (kemerahan): sedikit merah, balutan
- Melakukan perawatan luka: rembes
Angkat balutan dan plester perekat S: Pasien mengeluh nyeri saat dilakukan
Cukur rambut di sekitar daerah yang rawat luka
09.00 terkena, sesuai kebutuhan O: terlihat sedikit darah keluar dari luka
Bersihkan dengan normal saline insisi, luka dibersihkan dengan normal
Berikan rawatan insisi pada luka, saline dan betadine, luka dibalut dengan
yang diperlukan kassa steril dan hepafix
Berikan balutan yang sesuai dengan
jenis luka
Pertahankan teknik balutan steril
ketika melakukan perawatan luka,
dengan tepat
 Ganti balutan sesuai dengan jumlah
eksudat dan drainase.
Bandingkan dan catat perkembangan
luka setiap mengganti balutan
- Mengedukasikan pasien untuk diit S: Pasien dan keluarga mengatakan
tinggi protein paham dengan tanda gejala infeksi
- Ajarkan pasien dan keluarga untuk O: Pasien dan keluarga terlihat antusias
mengenali tanda dan gejala infeksi mendengarkan penjelasan perawat
O: diberikan amoxicillin 3x500mg
- Jaga pasien tetap bersih dan kering
- Kolaborasi pemberian antibiotik
Hari-2 Risiko infeksi d/d Leukosit: 11.6 - Memonitor TTV O: TD 120/80mmHg, HR 86x/menit, RR
19/2/17 (normal: 4-11), luka post SC: masih 20x/menit, T 37,3
11.00 basah, terdapat sedikit darah yang - Mengobservasi luka post op terhadap O: luka post SC sudah kering, tidak
keluar dari jahitan, terdapat tanda-tanda adanya tanda-tanda infeksi: pus, dolor,
terdapat tanda-tanda infeksi
09.00 infeksi luka post SC: Dolor (nyeri): ya, kalor, rubor, tumor, fungsio laesa S: Pasien mengatakan merasa lebih
kalor (panas): ya, rubor (kemerahan): - Menginspeksi kondisi insisi dan balutan nayaman dan bersih
sedikit merah. luka operasi O: tidak terlihat darah keluar dari luka
- Melakukan perawatan luka insisi, luka dibersihkan dengan normal
saline, luka dibalut dengan kassa steril
dan hepafix
- Kolaborasi pemberian antibiotik O: diberikan amoxicillin 3x500mg
Hari-1 Hambatan mobilitas fisik b/d nyeri d/d - Memonitor lokasi dan kecenderungan S:Pasien mengatakan nyeri terasa di perut
16.00 terdapat luka operasi SC sepanjang 8 adanya nyeri dan ketidaknyamanan bekas operasi SC, skala 7, dan seperti
cm, mobilisasi: bedrest, pasien terlihat selama pergerakan ditusuk-tusuk
kesulitan miring kanan dan kiri untuk O: Pasien terlihat menahan sakit
menyusui karena merasa nyeri, makan
minum=dibantu orang lain, mandi = - Mengedukasikan pada pasien dan S:Pasien dan keluarga mengatakan
dibantu orang lain, toileting=dibantu keluarga tujuan mobilisasi dini post SC memahami apa yang perawat jelaskan
17.00 orang lain, berpakaian= dibantu alat, O:Keluarga antusias mendengarkan
berpindah= tergantung total, pasien penjelasan dan melontarkan beberapa
mengeluh nyeri skala 7 di luka post SC, pertanyaan
 dan pasien mengatakan nyeri bertambah
bila digerakkan
17.00
17.30
19.00
Hari-2 Hambatan mobilitas fisik b/d nyeri d/d
14.00 terdapat luka operasi SC sepanjang 8
cm, mobilisasi: bedrest, pasien terlihat
14.05 kesulitan miring kanan dan kiri untuk
menyusui karena merasa nyeri, makan
minum=dibantu orang lain, mandi =
dibantu orang lain, toileting=dibantu
orang lain, berpakaian= dibantu alat,
berpindah= tergantung total, pasien
16.00 mengeluh nyeri skala 7 di luka post SC,
dan pasien mengatakan nyeri bertambah
bila digerakkan.
16.00
- Menentukan level motivasi pasien
meningkatkan pergerakan sendi
- Mendorong pasien untuk segera
menggerakkan anggota tubuhnya setelah
6 jam pertama: menggerakkan lengan,
tangan, kaki, dan jari-jari.
- Melindungi pasien dari trauma selama O:terpasang pengaman tempat
latihan pasien tidak mengalami trauma
- Memberikan reinforcement positif
karena pasien berhasil melakukan suatu
gerakan dan mengalami kemajuan saat
terapi
- Kolaborasi pemberian terapi farmakologi
untuk mengurangi nyeri: Ketorolac
- Memonitor lokasi dan kecenderungan
adanya nyeri dan ketidaknyamanan
selama pergerakan.
- Menentukan level motivasi pasien
meningkatkan pergerakan sendi
- Mendorong pasien untuk miring kanan
kiri, duduk di tempat tidur, disamping
kasur (menjuntai), atau di kursi, sesuai
toleransi
- Melindungi pasien dari trauma selama
S: Pasien mengatakan ingin segera
latihan mobilisasi walaupun merasa takut
S:Pasien mengatakan bersedia
menggerakkan anggota tubuhnya
O:Pasien terlihat menggerakkan lengan,
tangan, kaki, dan jari-jari
tidur,
S:Pasien mengatakan merasa senang
karena bisa mengikuti anjuran perawat
O:Pasien tampak lebih berani dan
percaya diri dalam berlatih mobilisasi
O: Injeksi Ketorolac 3x30mg
S:Pasien mengatakan nyeri skala 6 di
luka operasi, seperti ditusuk-tusuk
O:Pasien terlihat memegangi perutnya
S: Motivasi klien bertambah karena nyeri
sudah berkurang
O: pasien terlihat bersemangat
S: Pasien mengatakan hanya bisa miring
kanan dan kiri karena jika duduk masih
merasa pusing
O: Pasien dapat miring kanan dan kiri

16.30
18.00
Hari-3 Hambatan mobilitas fisik b/d nyeri d/d
7.30 terdapat luka operasi SC sepanjang 8
cm, mobilisasi: bedrest, pasien terlihat
kesulitan miring kanan dan kiri untuk
menyusui karena merasa nyeri, makan
minum=dibantu orang lain, mandi =
9.00 dibantu orang lain, toileting=dibantu
orang lain, berpakaian= dibantu alat,
berpindah= tergantung total, pasien
10.00 mengeluh nyeri skala 7 di luka post SC,
dan pasien mengatakan nyeri bertambah
bila digerakkan.
11.00
latihan
- Memberikan reinforcement positif S: Pasien mengatakan puas dengan
karena pasien berhasil melakukan suatu perkembangan mobilisasinya
gerakan dan mengalami kemajuan saat O: Pasien terlihat senang
terapi
- Kolaborasi pemberian terapi farmakologi O: Injeksi Ketorolac 3x30mg
untuk mengurangi nyeri: Ketorolac
- Memonitor lokasi dan kecenderungan S:Pasien mengatakan nyeri sudah
adanya nyeri dan ketidaknyamanan berkurang menjadi skala 4
selama pergerakan O: Pasien tidak terlihat kesakitan, terlihat
lebih rileks
- Dorong pasien untuk miring kanan kiri, S:Pasien mengatakan sudah tidak pusing
duduk di tempat tidur, disamping kasur jika duduk
(menjuntai), atau di kursi, sesuai O: Pasien duduk di tempat tidur
toleransi
- Latih pasien dalam pemenuhanS:Pasien mengatakan sudah berani untuk
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai turun tempat tidur walaupun masih butuh
kemampuan bantuan
O:pasien dapat makan minum mandiri,
- Melindungi pasien dari trauma selama toileting dibantu orang lain, berpakaian
latihan mandiri, berpindah dibantu orang lain.
- Memberikan reinforcement positif S: Pasien menhatakan terimakasih karena
karena pasien berhasil melakukan suatu telah dibantu, selalu diberikan semangat
gerakan dan mengalami kemajuan saat dan menghargai setiap perkembangan
terapi yang telah dicapai pasien.
e. Catatan perkembangan
Tgl No Dx Evaluasi/SOAP
20/2/17 1 S:
- Setelah dilakukan massage punggung oleh ibunda, teknik napas dalam, dan terapi genggam jari, pasien
mengatakan merasa nyaman dan skala nyeri berkurang menjadi 4
O:
- Ibunda pasien mempraktikkan massage punggung dan pasien terlihat menarik nafas dalam, merasakan aliran
oksigen yang masuk, dan ekspresi tegang berkurang. Pasien juga sudah dapat mempraktikkan teknik relaksasi
genggam jari dengan tepat
- Pasien terlihat lebih tenang
A: Nyeri akut teratasi
P: Lanjutkan terapi massage punggung, teknik napas dalam, dan terapi genggam jari
20/2/17 2 S:
- Pasien mengatakan merasa lebih bersih dan nyaman karena telah dilakukan perawatan luka
- Pasien dan keluarga mengatakan mengerti dengan tanda-tanda infeksi
O:
- TD 120/80mmHg, HR 86x/menit, RR 20x/menit, T 37,3
- Luka post SC sudah kering, tidak terdapat tanda-tanda infeksi
- tidak terlihat darah keluar dari luka insisi, luka dibersihkan dengan normal saline, luka dibalut dengan kassa
steril dan hepafix

A: Risiko infeksi telah teratasi

P: Mengajarkan perawatan luka di rumah pada keluarga
20/2/17 3 S:
Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang menjadi skala 4
Pasien mengatakan sudah berani untuk turun tempat tidur walaupun masih butuh bantuan
O:
Pasien makan minum mandiri, toileting dibantu orang lain, berpakaian mandiri, berpindah dibantu orang lain.
Pasien tidak terlihat kesakitan, terlihat lebih rileks
A: Hambatan mobilitas fisik telah teratasi
P: mengajarkan mobilisasi di rumah pada keluarga