NO
KRITERIA AUDIT
1. Pembangunan Dan Pemeliharaan Komitmen
1.1 Kebijakan K3
Adanya kebijakan K3 yang
tertulis, bertanggal dan secara
1 1.1.1 jelas menyatakan tujuan-2 K3
dan komitmen perusahaan
dalam memperbaiki kinerja K3
Kebijakan yang ditandatangani
2 1.1.2 oleh pengusaha dan atau
pengurus
1.2 Tanggung Jawab dan Wewenang Untuk Bertindak
Perusahaan mendapat saran-
saran dari ahli bidang K3 yang Apakah perusahaan pemah mendapatkan saran atau
10 1.2.4.
berasal dari dalam maupun luar masukan melalui pelatihan atau dari konsultan?
perusahaan
Petugas yang bertanggung
jawab menangani keadaan
darurat mendapatkan latihan
11 1.2.5.
dan diberi tanda pengenal agar
diketahui oleh seluruh orang
yang ada diperusahaan.
1.3 Tinjauan dan Evaluasi
Checklist SMK3
Apakah program K3 mendapat dukungan nyata dari
manajemen dan seluruh tenaga kerja ?
Adakah suatu kebijakan tertulis yang memuat program
dan kebijakan perusahaan tentang K3 ?
Apakah kebijakan K3 bertanggal ?
Apakah kebijakan K3 yang ada berisi/mencakup
sasaran K3 ?
Siapakah yang menandatangani safety policy ?
Adakah risalah rapat dari pengusaha dan atau
pengurus yang menghasilkan kebijakan K3 tersebut ?
Apakah perusahaan mempekerjakan tenaga ahli bidang
keselamatan kerja?
Apakah perusahaan memiliki karyawan yang memiliki
kualifikasi di bidang K3?
Apakah peruahaan memiliki perjanjian kerja dengan
tenaga ahli di bidang K3 ?
Apakah ada catatan yang menunjukan adanya saran K3
minimal selama 1 tahun terakhir ?
Apakah perusahaan memiliki suatu perencanaan
penanganan situasi darurat (Emergency Plan) ?
Apakah dalam Emergency Plan dimaksud dicantumkan
nama-nama personil yang bertanggung jawab dalam
suatu kondisi gawat darurat tertentu ?
Apakah personil tersebut sudah dilatih secara tepat
guna dan profesional ?
Apakah Daftar penanggungjawab dalam keadaan
darurat mudah dilihat I dijangkau para pekerja?
Apakah para penanggungjawab dikenal oleh para
pekerja?
Apakah para penanggung jawab ini memiliki pakaian
/topi khusus agar mudah dikenali dalam keadaan
darurat ?
PEMENUHAN /
Tracking Methode
DOKUMENTASI AUDIT
Perusahaan membuat
kebijakan K3 yang tertulis,
MoM Penyusunan Kebijakan K3 yang
bertanggal dan isinya
melibatkan Manajemen dan Wakli Pekerja
mencakup tujuan dan
Dokumen Tertulis "Kebijakan K3"
pernyataan komitmen
Dokumen Prosedur : Manual SMK3
perusahaan mengenai
pelaksanaan K3 di tempat kerja.
Dokumen Tertulis "Kebijakan K3" yang
bertanggal dan ditandatangani Pimpinan
Penandatangan kebijakan K3 Tertinggi
harus manajemen senior Struktur Organisasi
perusahaan (bisa pemilik atau MoM Penyusunan Kebijakan K3 yang
jabatan tertinggi di plant) melibatkan Manajemen dan Wakli Pekerja
Daftar hadir dan Bukti Kehadiran (Tanda
Tangan) penyusunan "Kebijakan K3"
Lembar Temuan Audit (Internal Audit
maupun External Audit)
Bisa berupa laporan kinerja K3 Laporan Inspeksi K3 (Internal dan
dari konsultan/pegawai Eksternal)
pengawas (luar) dan laporan Laporan Hasil Inpeksi/pengujian Sarana
audit internal K3, inspeksi K3, Prasarana : Pengujian Forklift, Genset,
dll (internal) Instalasi Penyalur Petir, Instalasi Listrik,
Monitoring Lingkungan Kerja,
Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja
Dokumen Prosedur : Perencanaan
tanggap Darurat
Struktur Tim ERP
Sertifikat pelatihan P3K
Regu penanggulangan Kebakaran : Ahli
Bisa dilihat dari sertifikat
K3 Kebakaran (Klasifikasi A), Koordinator
pelatihan, dokumentasi latihan
Unit Penanggulangan Kebakaran
darurat, absensi latihan. Tanda
(Klasifikasi B), Regu Penanggulangan
Pengenal misal, topi / helm
Kebakaran (Klasifikasi C), Petugas Peran
khusus, bage, warna baju dll.
Kebakaran (Klasifikasi D)
Latihan ERP : Form Evaluasi ERP
Struktur tim ERP di pasang di tempat
strategis : Floor Warden
Tanda pengenal Tim ERP

Apabila memungkinkan, hasil
tinjauan ulang dimasukkan ke
18 1.3.3.
dalam perencanaan tindakan
manajemen
1.4 Keterlibatan dan Konsultasi dengan Tenaga Kerja
Keterlibatan tenaga kerja dan
penjadwalan konsultasi dengan
19 1.4.1.
Wakil Perusahaan yang ditunjuk
didokumentasikan
Sesuai dengan peraturan
21 1.4.3 perundangan perusahaan telah
membentuk P2K3
Ketua P2K3 adalah pengurus
22 1.4.4.
atau pimpinan puncak
Sekretaris P2K3 adalah ahli K3
23 1.4.5. sesuai dengan peraturan
perundangan
P2K3 menitikberatkan kegiatan prosedur pengendalian risiko?
pada pengembangan kebijakan Apakah para karyawan pemah diberitahukan mengenai
24 1.4.6.
dan prosedur untuk
mengendalikan risiko
Apakah pengurus memiliki rencana kerja untuk
meninjau ulang pelaksanaan SMK3?
Apakah rencana tersebut terjadwal secara berkala? Cari dokumen berupa notulensi
Apakah dilaksanakan Internal audit untuk SMK3 atau rapat, absensi kehadiran rapat.
cara lain untuk mendapatkan data pelaksanaan SMK3?
Adakah catatan hasil tinjauan ulang SMK3?
Adakah orang-orang yang ditunjuk sebagai perwakilan
manajemen dan perwakilan karyawan dalam bidang
K3?
Apakah tiap anggota organisasi (manajemen dan
karyawan perusahaan) mengetahui siapa perwakilan
mereka?
Apakah para pekerja (anggota organisasi) mengetahui
alasan mengapa orang tersebut ditunjuk sebagai wakil
mereka?
Adakah dokumen dari penjadualan konsultasi antara
tenaga kerja dan wakil pengusaha?
Adakah suatu dokumen yang menunjukkan
pembentukan P2K3?
Adakah suatu struktur organisasi P2K3 dan personil-
personil yang bertanggung jawab atas suatu posisi
pada struktur organisasi tersebut?
Siapa yang menjadi ketua P2K3?
Apa jabatan personil tersebut ?
Apakah sebagai ketua P2K3 personil tersebut
mengetahui tugas dan kewajibannya?
Apakah sekretaris P2K3 mempunyai SK Penunjukkan
sebagal ahli K3 yang dtunjuk oleh Depnaker?
Adakah suatu prosedur yang terdokumentasi yang
membahas mengenal pengembangan kebijakan dan
tata cara berkonsultasi dengan P2K3?
Apakh terdapat satu bagian tertentu dari P2K3 yang
memfokuskan pada pengembangan kebijakan dan
prosedur?
Skedul Meeting Bulanan P2K3
Undangan, daftar Hadir dan MoM Meeting
P2K3 dengan Agenda :
a. Kinerja K3 (Kesehatan dan
Keselamatan Kerja)
b. Inspeksi K3
c. Isu-2 K3 lainnya
Skedul Internal Audit SMK3, Inspeksi K3
Ada dokumen tentang kegiatan Surat Penunjukan dari Manajemen
konsultasi (bisa dalam bentuk untuk masing-2 penanggung jawab K3
rapat K3, rapat P2K3, daily Struktur Organisasi Perusahaan dan
meeting, briefing,dll) dalam Struktur Organisasi SPSI
bentuk notulensi kegiatan, dikomunikasikan kepada seluruh
jadwal atau time table kegiatan. karyawan
Wakil perusahaan bisa seorang Surat Pengesahan Pengurus SPSI
safety representatif di tiap dept, Skedul Meeting Bulanan P2K3, Inspeksi
anggota P2K3, K3
Daftar hadir dan MoM pembentukan
Lihat dokumen berupa surat
P2K3
penunjukan P2K3 dari
Struktur Organisasi P2K3 yang disahkan
Depnaker
oleh Disnakertrans
Struktur Organisasi Perusahaan dan
struktur Organisasi P2K3
Ketua P2K3 adalah pimpinan puncak
Lihat pada dokumen 1.4.3 siapa dalam organisasi atau yang mendapatkan
yang menjabat sebagai ketua pendelegasian
P2K3? Seharusnya Pengurus Surat Penunjukan dari Pimpinan Puncak
atau Pimpinan puncak kepada org yang medapat pendelegasian
Perusahaan sebagai Ketua P2K3
Bukti sosialisasi Dokumen Prosedur
Manual SMK3 dan Tugas & Tanggung
Jawab thd K3
Sekretaris P2K3 harus ahli K3
sesuai dengan Permenaker
02/MEN/1992. Lihat pada Sekretaris P2K3 : SKP AK3 umum
sertifikat dan surat penunjukan
AK3.
Prosedur Dokumen : Penetapan
Lihat pada program-program
Tujuan dan Rencana SMK3
K3 yang direncanakan atau
Objective Target Program (OTP)
sedang dilaksanakan selama
Sosialisasi Prosedur Dokumen :
ini. Agar lebih yakin dapat
Komunikasi dan Konsultasi K3
dilihat bagaimana kegiatan atau
Prosedur Dokumen : P2K3
posedur manajemen risiko yang
Tanggung jawab Sekretaris P2K3 dalam
ada.
mengembangkan kebijakan dan prosedur

P2K3 mengadakan pertemuan
25 1.4.7. secara teratur dan hasilnya
disebarluaskan di tempat kerja
Papan Informasi K3 memuat hasil
pertemuan P2K3
Buku Log Papan Informasi K3, informasi
Apakah papan pengumuman memuat Infonnasl
K3 via Radio Internal Perusahaan
mengenal hasIl pertemuan P2K3?
Minimal dilakukan 1 kali dalam Rencana Rapat P2K3 bulanan
Adakah suatu dokumen yang Menjelaskan pertemuan
satu bulan. Perhatikan pada Undangan Rapat, Daftar Hadir & MoM
P2K3 secara berkala ?
Notulen Rapat P2K3 yang Rapat Bulanan P2K3
Apakah risalah pertemuan P2K3 didokumentasikan ?
selama ini sudah berjalan Prosedur Dokumen : Komunikasi dan
Bagalmana cara menyebar luaskan hasil pertemuan
Konsultasi K3
P2K3 ?
Penyebaran hasil rapat P2K3 melalui
papan informasi dan radio internal
perusahaan

Sesuai peraturan
Apakah terdapat suatu prosedur untuk melaporkan Prosedur Dokumen : Komunikasi dan
P2K3 melaporkan kegiatannya Permenaker04/MEN/1987 tiap
kegiatannya sesuai dengan peraturan perundangan Konsultasi K3
26 1.4.8. secara teratur sesuai dengan 3 bulan sekali kegiatan P2K3
yang berlaku? Bukti Laporan Kuartal P2K3 ke
peraturan perundangan harus dilaporkan ke Dinas
Dapatkah dibuktikan bahwa kegiatan telah dilaporkan ? Disnakertrans
setempat.

Sub Total Elemen 1

2. Pembuatan dan Pendokumentasian Rencana K3
2.1 Rencana strategi K3
2.2 Manual SMK3
2.3 Peraturan perundangan dan persyaratan lain dibidang K3

Terdapat prosedur yang

terdokumentasi untuk
mengidentifikasi, memperoleh,
memelihara dan memahami
peraturan perundang-
2.3.1
undangan, standar, pedoman
teknis, dan persyaratan lain
yang relevan dibidang K3 untuk
seluruh tenaga kerja di
perusahaan.
2.4 Informasi K3
3. Pengendalian Perancangan dan Peninjauan Kontrak
3.1 Pengendalian Perancangan
3.2 Peninjauan Kontrak
4. Pengendalian Dokumen
4.1 Persetujuan, Pengeluaran dan Pengendalian Dokumen
4.2 Perubahan dan Modifikasi Dokumen
5. Pembelian dan Pengendalian Produk
5.1 Spesifikasi Pembelian Barang dan Jasa

Terdapat prosedur yang

Ada dokumen tertulis mengenai Dokumen prosedur : PENGADAAN
terdokumentasi yang dapat
Apakah prosedur pembelian yang ada menunjukkan prosedur pembelian barang BARANG ATAU JASA
menjamin spesifikasi tekik dan
adanya perhatian terhadap masalah K3? atau jasa dimana ada kegiatan Perjanjian Kontrak Kerja, Briefing/Rapat
54 5.1.1 informasi lainnya yang relevan
Apakah perjanjlan pembelian mengandung klausa- pemeriksaan item K3 yang kepada penyedia jasa (Jasa kantin, Jasa
dengan K3 telah diperiksa
klausa K3 ? terkait dengan barang atau jasa Pemeliharaan/perawatan sarana
sebelum keputusan untuk
yang dibeli. produksi), Safety Canteen Checklist
membeli.

5.2 Sistem Verifikasi Barang dan Jasa Yang Telah Dibeli


Barang dan jasa yang telah
58 5.2.1. dibeli diperiksa kesesuaiannya
dengan spesifikasi pembelian.
5.3 Pengendalian Barang dan Jasa Yang Dipasok Pelanggan
6. Keamanan Bekerja Berdasarkan SMK3
6.1 Sistem Kerja
Petugas yang berkompeten
telah mengidentifikasikan
61 6.1.1. bahaya yang potensial dan telah
menilai resiko resiko yang
timbul dari suatu proses kerja.
Apabila upaya pengendalian
risiko diperlukan maka upaya
62 6.1.2.
tersebut ditetapkan melalui
tingkat pengendalian.
Terdapat prosedur kerja yang
didokumentasikan dan jika
63 6.1.3. diperlukan diterapkan suatu
sistem "ijin kerja" untuk tugas-
tugas berisiko tinggi.
Kepatuhan dengan peraturan,
standar dan ketentuan
pelaksanaan diperhatikan pada
65 6.1.5.
saat mengembangkan atau
melakukan modifikasi prosedure
atau petunjuk kerja.
Apakah ada pemeriksaan kesesuaian spesifikasi barang
yang dibeli?
Apakah pemeriksaan kesesuaian tersebut
membandingkan antara kondisi sesungguhnya dari
barang yang diterima dengan spesifikasi yang tertuang
dalam kontrak pembelian?
Apakah inspeksi terhadap keselamatan
didokumentasikan selama masa commissioning (dari
pemasangan, uji coba, hingga siap digunakan)?
Siapa yang melakukan pemeriksaan?
Pernahkah dilakukan suatu pengidentifikasian bahaya?
Siapa yang bertanggung jawab mengidentifikasi bahaya
dan menilai risiko?
Apakah mereka memiliki pengalaman / Kualifikasi untuk
melakukan tugas tersebut?
Apakah mereka pernah mengikuti pelatihan untuk
melakukan tugas tersebut?
Apakah ada suatu buku catatan identifikasi bahaya dan
penilaian risiko (dibuat oleh penanggungjawab) /
laporan konsultan laporan penilaian ?
Apakah ada suatu prosedur mengendalikan risiko?
Apakah prosedur pengendalian diatas pernah
diterapkan?
Adakah dokumen mengenai pengendalian risiko?
Adakah evaluasi dan rencana perbaikan untuk
meningkatkan pengendalian risiko yang telah
diterapkan?
Adakah rencana untuk meningkatkan tingkat
pengendalian dari yang sederhana (mengenakan
perlengkapan pengaman) ke tingkat yang lebih tinggi
(engineering)?
Apakah perusahaan memiliki prosedur atau instruksi
kerja atau hal-hal sejenis lainnya?
Apakah ada prosedur untuk melakukan pekerjaan
beresiko tinggi ?
Siapa yang membuat prosedur atau instruksi kerja
tersebut?
Apakah ada pelatihan untuk melakukan pekerjaan
beresiko tinggi?
Adakah sistem pemberian izin untuk melakukan
pekerjaan berisiko tinggi?
Siapa yang memberikan izin untuk melakukan
pekerjaan yang berisiko tinggi?
Apakah setiap pemberian izin melakukan pekerjaan
beresiko tinggi memiliki S.O.P atau dilampiri analisa
keselamatan kerja?
Apa pernah dilakukan pengembangan atau modifikasi
prosedur atau petunjuk kerja?
Apakah perusahaan memiliki peraturan, standar dan
atau ketentuan pelaksanaan teknis untuk setiap
pekerjaan / kegiatan?
Apakah prosedur atau instruksi kerja tersebut sesuai
dengan peraturan, standar dan ketentuan pelaksanaan
tersebut?
Pada waktu membuat suatu prosedur baru apakah
dibuat referensi yang merujuk pada peraturan / petunjuk
pelakaanaan perusahaan anda?
Verifikasi Penerimaan Barang & Jasa
Setiap barang dan jasa yang
sesuai dengan spesifikasi yang sudah
masuk harus diperiksa sesuai
ditentukan
dengan spesifikasi yang telah
Form Inspeksi selama masa comisioning
disetujui sebelumnya. Misal
(dari pemasangan, uji coba, hingga siap
dokumen persetujuan
digunakan)
penerimaan barang oleh pihak
Penanggung Jawab Verifikasi
gudang.
Penerimaan Barang/jasa adalah AK3
Sub Total Elemen 1
Perusahaan telah menunjuk
personil untuk melakukan risk
assessment. Bukti penerapan
Laporan Hasil Risk Assessment
bisa dilihat dari laporan Risk
Tim Risk Assessment yang ditunjuk oleh
Assessment yang telah
Manajemen (SKP dari Manajemen)
dilakukan. Kompetensi Petugas
Bukti Training Risk Assessment
ini dilihat dari sertifikat atau
catatan pelatihan, jobdesc atau
wewenangnya atau track
Penerapannya sama dengan Prosedur Dokumen : Identifikasi
6.1.1, coba dilihat pada laporan Bahaya Penialaian dan Pengendalian
risk assessmentnya terutama Resiko
pada kolom bentuk Laporan Hasil Risk Assessment
pengendalian risiko yang menggunakan Formulir IBPPR sesuai
diusulkannya. SOP
Ada dokumen tertulis Dokumen Prosedur : Bekerja di
prosedur/WI di tempat kerja. ketinggian, ruang terbatas tertutup,
Untuk ijin kerja misalnya hot panas, penggalian
work permit dll tergantung dari Pelatihan Ijin Kerja (Safety Permit)
iproses yang ada ditempat kerja Form2 Ijin Kerja yang pernah dibuat
Bila ada perubahan terhadap
Master List Dokumen Prosedur dan
prosedur/WI maka perubahan
Intruksi Keselamatan Kerja
tersebut mengacu pada
Daftar Himpunan Peraturan Perundangan
peraturan, standar atau
K3
ketentuan lainnya yang terkait.
Peraturan Perundangan yang relevan
Biasanya pada dokumen
digunakan sebagai referensi penyusunan
prosedur/WI dapat dicantumkan
Intruksi Keselamatan Kerja
section standar/acuan/peraturan
yg diacu.

Alat pelindung diri disediakan
bila diperlukan dan digunakan
67 6.1.7.
secara benar serta dipelihara
selaludalam kondisi layak pakai.
Apakah disediakan APD yang sesuai?
Apakah diadakan pelatihan cara penggunaan APD?
Dokumen prosedur : ALAT PELINDUNG
Apakah penggunaan APD diri diawasi dengan cermat?
DIRI
Apakah APD dirawat agar selalu dalam kondisi layak Lihat penerapannya di
-Daftar seluruh APD yang dimiliki
pakai? lapangan, apakah APD dipakai?
-Bukti pelatihan Cara Penggunaan APD
Apakah ada pencatatan penyediaan dan penggantian APD dipakai dengan benar ?
-Inspeksi K3 dengan fokus penggunaan
APD? Bagaimana kondisinya? Ambil
APD dengan benar
Apakah terdapat prosedur yang mengatur penggantian sampel saja.
-Kartu distribusi APD
APD?
-Tempat penyimpanan APD
Dimana peralatan keselamatan diri disimpan pada saat
tidak digunakan?

Kesesuaian APD dengan

standar/Per-UU dilihat pada
Alat pelindung diri yang
Apakah ada dokumen yang membuktikan bahwa APD spesifikasi teknis dari pihak
digunakan dipastikan telah laik Hasil Inspeksi K3 (terutama untuk APD)
telah laik pakai? Supplier. Mereka mengacu ke
68 6.1.8. pakai sesuai dengan standar Sertifikat Alat Pelindung Diri (SNI, ANSI,
Adakah dokumen hasil pengujian APD yang standart mana? Atau mungkin
dan atau peraturan ISO dsb)
menunjukkan kekuatan / laik pakai APD tersebut? lihat sertifikasi produk misal
perundangan yang berlaku.
SNI, BS, ISO dll dari APD
tersebut.

Dokumen Prosedur : Inspeksi K3

Dilakukan pengawasan untuk
menjamin bahwa setiap
pekerjaan dilaksanakan dengan
70 6.2.1.
aman dan mengikuti setiap
prosedur dan petunjuk kerja
yang telah ditentukan.
Apakah terdapat prosedur pengawasan? Ada kegiatan pengawasan Laporan Hasil Risk Assessment dimana
Apakah supervisor mengetahui bahaya dan rlsiko yang terhadap pelaksanaan Supervisor terlibat dalam aktifitas Risk
terdapat dalam daerah tempat kerjanya? pekerjaan di tempat kerja. Assessment
Apakah supervisor mengetahui cara kerja yang aman di Biasanya menjadi tanggung Daftar Hadir sebagai bukti Spv mengikuti
tempat kerjanya? jawab Supervisor atau yang sosialisasi Intruksi Keselamatan Kerja
Apakah supervisor sudah dilatih dalam bldang K3? setingkat. Lihat pada uraian yang berlaku
Apakah para supervisor sudah dapat memastikan tanggung jawabnya. Bukti Bukti Pelatihan K3 (EHS Orientation,
bahwa prosedur bekerja yang aman sudah diikuti/ dokumen bisa berupa catatan / ERP, Penggunaan APAR dan Inspeksi
dijalankan? Log inspeksi harian. K3) untuk Supevisor
Laporan/catatan/Log Inspeksi harian

6.2 Pengawasan

Apakah perusahaan memiliki uraian tugas untuk setiap

Penugasan pekerjaan harus
berdasarkan pada kemampuan
76 6.3.2. dan tingkat ketrampilan yang
dimiliki oleh masing-masing
tenaga kerja
6.4 Area Terbatas
Perusahaan melakukan
penilaian lingkungan kerja untuk
77 6.4.1. mengetahui daerah-daerah
yang memerlukan pembatasan
ijin masuk.
jabatan?
Pada waktu penerimaan karyawan, apakah perusahaan
mensyaratkan sertifikat, ijasah dan kualifikasi sesuai Dokumen Job Deskription
uraian tugas? Prosedur Seleksi Penerimaan dan
Apakah perusahaan melakukan monitoring terhadap penempatan Karyawan
analisa kebutuhan pelatihan bagi karyawan? Idem dengan 6.3.1 Analisa Kebutuhan Training
Apakah mereka (para pekerja) memiliki rencana Matrix Pelatihan
pelatihan sendiri? Form pemeriksaan Kesehatan Awal calon
Apakah ada suatu rencana pelatihan secara Tenaga kerja
organisasional?
Dapatkah ditunjukkan hasil training atau sertifikat untuk
tugas tertentu?
Sudahkah perusahaan melakukan penilaian risiko untuk Adanya dokumen atau daftar
menentukan wilayah terlarang / berbahaya? daerah-daerah di tempat kerja Dokumen Prosedur : PEMBATASAN
Apakah ada suatu daftar atau peta yang menunjukkan yang memerlukan ijin masuk. AREA BERBAHAYA
daerah berbahaya/terlarang? Atau cek langsung ke lapangan

Apakah tanda-tanda daerah terbatas untuk dimasuki

Terdapat pengendalian atas
78 6.4.2. tempat-tempat dengan
pembatasan ijin masuk
terpampang jelas, mudah terlihat dan sesuai dengan
Rambu Area Terbatas dan Berbahaya
standar?
Pada daerah-daerah tsb sesuai SOP
Apakah terdapat prosedur pengendalian terhadap
dilakukan pengendalian yang Dokumen Prosedur : PEMBATASAN
termpat-termpat dengan pembatasan ijin masuk?
dapat berupa ijin tertulis, AREA BERBAHAYA
Apakah daerah-daerah tersebut dilengkapi barikade
penguncian, rambu2 dll. Pemasangan Pagar/tanda pada area
/pembatas?
terbatas & Berbahaya
Apakah ada suatu sistem pemberian izin resmi
memasuki daerah terbatas?

Fasilitas disini yaitu kamar

Fasilitas-fasilitas dan layanan
yang tersedia di tempat kerja
79 6.4.3.
sesuai dengan standar dan
pedoman teknis
Apakah tersedia fasilitas sesuai proses kerja di tempat mandi, wastafel, loker/ruang
kerja? ganti, musholla, ruang makan,
Apakah tersedia pelayanan ( cth : air bersih, masjid, kantin,dll. Layanan yaitu
kantin, tempat istirahat, dll )? penyediaan air minum bersih,
layanan makan, dll.
Hasil Pemeriksaan Air Bersih atau air
minum, Jumlah Toilet, Jumlah Wastafel,
Mushola, Kondisi Cat Dinding, Poliklinik,
Kantin.

Rambu-rambu mengenai
keselamatan dan tanda pintu
80 6.4.4. darurat harus dipasang sesuai
dengan standar dan pedoman
teknis.
6.5 Pemeliharaan, Perbaikan, dan Perubahan Sarana Produksi
Semua catatan yang memuat
data-data secara rinci dari
kegiatan pemeriksaan,
82 6.5.2. pemeliharaan, perbaikan dan
perubahan-perubahan yang
dilakukan atas sarana produksi
harus disimpan dan dipelihara.
Sarana produksi yang harus
83 6.5.3. terdaftar memiliki sertifikat yang Adakah penandaan bagi peralatan yang sertifikatnya
masih berlaku.
Perawatan, perbaikan dan
setiap perubahan harus
84 6.5.4.
dilakukan personel yang
berkompeten.
Terdapat prosedur permintaan
pemeliharaan yang mencakup
ketentuan mengenai peralatan-
86 6.5.6. peralatan dengan kondisi
keselamatan yang kurang baik
dan perlu untuk segera
diperbaiki.
Terdapat suatu sistem
penandaan bagi alat yang
87 6.5.7. sudah tidak aman lagi jika
digunakan atau yang sudah
tidak digunakan.
Apabila diperlukan, dilakukan
penerapan sistem penguncian Adakah sistem penguncian pengoperasian ?
pengoperasian (lock out system) Apakah peralatan yang menggunakan sistem tersebut ?
88 6.5.8.
untuk mencegah agar sarana
produksi tidak dihidupkan
sebelum saatnya.
6.6 Pelayanan
6.7 Kesiapan Untuk Menangani Keadaan Darurat
Adakah marka-marka keselamatan dan tanda pintu Rambu K3 (safety sign, warning
keluar darurat sesuai standar? sign, poster,dll) dan tanda pintu Rambu Evakuasi, Peta Evakuasi dsb
Apakah marka-marka tersebut dirawat secara teratur dipasang sesuai standar yang dalam kondisi jelas
oleh supervisor? diacu Perusahaan. Yang Dokumen Prosedur : RAMBU
Apakah tanda-tanda tersebut tampak dengan jelas? penting rambu tersebut masih KESELAMATAN DAN KESEHATAN
Apakah tanda pintu keluar darurat memiliki sistem dalam kondisi baik, terlihat dan KERJA
penerangan tersendiri? dimengerti oleh Pekerja.
Apakah terdapat prosedur perawatan catatan tempat
kerja? Checklist Pemeliharaan, perbaikan
Apakah catatan tersebut minimal mencakup Perusahaan menyimpan Tempat Kerja/Checklist House Keeping
pemeriksaan, perawatan, perbaikan dan perubahan catatan-catatan pemeliharaan Job Description Bagian Umum/yang
atas tempat kerja? yang dilakukan. bertanggung jawab aktifitas House
Siapa yang bertanggung jawab melakukan Keeping
penyimpanan dan pemeliharaan catatan?
Perusahaan memiliki sertifikat
Adakah daftar dari semua peralatan yang ada di tempat
sarana produksi yang masih Daftar Inventaris Peraltan Produksi
kerja?
berlaku. Beberapa sarana Sertifikat Forklift, Genset, Penyalur Petir,
Apakah perusahaan memiliki sertifikat yang disyaratkan
produksi tsb antara lain bejana Instalasi Listrik, Bejana Tekan/Kompresor
pemerintah atas mesin/peralatan yang dimiliki?
tekan (Permenaker dll.
01/MEN/1082), pesawat angkat Label/Tanda bahwa peralatan Forklift,
masih berlaku?
dan angkut (Permanker Genset, Penyalur Petir, Instalasi Listrik,
Apakah semua sertifikat yang ada masih berlaku?
05/MEN/1985), Lift Bejana Tekan/Kompresor telah di uji dan
Apakah dilakukan peninjauan berkala terhadap sertifikat
(Permenaker 03/MEN/1999), disertifikasi
atau peralatan?
Pesawat Uap (Peraturan Uap
Apakah terdapat prosedur pemeliharaan ?
Apakah semua personil yang melakukan pemeliharaan
memenuhi kualifikasi untuk itu ? Dokumen Prosedur : PEMELIHARAAN,
Bagaimana cara untuk menentukan/ menetapkan orang Lihat kompetensi personil yang PERBAIKAN DAN PERUBAHAN
yang berkompeten untuk merawat pabrik dan peralatan melakukan kegiatan perawatan SARANA PRODUKSI
? sarana produksi tsb. (sertifikat, Sertifikasi Tehnisi Listrik, bukti training,
Apakah catatan pribadi atau data pelatihan orang lisensi, pengalamannya) pengalaman kerja untuk operator Genset,
tersebut menunjukan bahwa ia memang memiliki petugas maintenance, operator mesin riit.
kompetensi untuk pekerjaan itu?
Apakah orang-orang tersebut memiliki sertifikat?
Dokumen Prosedur : PEMELIHARAAN,
Adakah prosedur pengajuan permintaan perbaikan? PERBAIKAN DAN PERUBAHAN
Ada prosedur (tertulis lebih
Apakah ada formulir perbaiakan? SARANA PRODUKSI
baik) mengenai kegiatan
Apakah ada pencatatan permintaan perbaikan? Form Permintaaan Order Kerja
pemeliharaan sarana produksi.
Apakah prosedur tersebut dapat menjamin bahwa Maintenance
Contoh dokumen misalnya
peralatan yang berada dalam kondisi tidak baik atau Label/Tanda/identifikasi Sarana Produksi
Work Order Form.
tidak dapat digunakan? antara yang layak pakai dan yang tidak
layak pakai
Apakah perusahaan mempunyai prosedur penandaan
untuk peralatan yang sudahtidak aman/tidak dapat
dipakai? Penandaan pada mesin/sarana Dokumen Prosedur : Sistem
Apakah seluruh karyawan mengetahui artitanda produksi yang sedang Penguncian dan Penandaan (LOTO)
tersebut ? diperbaiki atau rusak ini dapat Sosialisasi dan bukti verifikasi
Apakah karyawan terkait mengetahui prosedur dituangkan dalam prosedur pemahaman Label Tag Out
penandaan ? pemeliharaan atau prosedur Bukti evaluasi training LOTO
Apakah sistem penandaan tersebut didokumentasikan ? Lock Out dan Tag Out (LOTO). Label Tag Out
Apakah tanda ditempel pada alat yang tidak aman
tersebut ?
Terdapat mekanisme Dokumen Prosedur : Sistem
penguncian (lihat bentuk/sistem Penguncian dan Penandaan (LOTO)
Sistem apa yang diterapkan ?
penguncian yang digunakan) Panel Box dilengkapi tempat penguncian

Keadaan darurat yang potensial Keadaan darurat apa saja yang telah diidentifikasikan ?
(didalam atau diluar tempat
kerja) telah diidentifikasi dan Apakah prosedur tersebut didokumentasikan ?
92 6.7.1.
prosedur keadaan darurat
tersebut telah
didokumentasikan.
Tenaga kerja mendapat
instruksi dan pelatihan
94 6.7.3. mengenai prosedur keadaan
darurat yang sesuai dengan
tingkat risiko
Instruksi keadaan darurat dan
hubungan keadaan darurat
96 6.7.5. diperlihatkan secara
jelas/menyolok dan diketahui
oleh seluruh tenaga kerja.
6.8 Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
Perusahaan telah mengevaluasi Apakah perlengkapan P3K tersedia di tiap tempat kerja
alat PPPK dan menjamin bahwa ? dan apakah mudah diakses?
99 6.8.1. setiap PPPK yang ada
memenuhi standar dan
pedoman teknis yang berlaku. Adakah prosedur yang yang secara teratur memeriksa
Petugas PPPK telah dilatih dan
100 6.8.2. ditunjuk sesuai dengan
peraturan perundangan
7. Standar Pemantauan
7.1 Pemeriksaan Bahaya
Adakah perencanaan menghadapi keadaan darurat di
lokasi ?
Apakah pernah melakukan konsultasi dengan pihak
berwenang setempat ? Perusahaan telah
mengidentifikasi keadaan
Apakah dibuat prosedurnya ? darurat yg mungkin terjadi (fire, Dokumen Prosedur : RENCANA
spill, ledakan, banjir, huru TANGGAP DARURAT
Apakah rencana penanggulangan keadaan darurat hara,dll). Hal ini dibuktikan Konsultasi dengan Disnaker, PMK, Polisi,
mencakup evakuasi dari semua tempat kerja ? dengan adanya dokumen Puskesmas setempat
tertulis berupa prosedur
keadaan darurat perusahaan.
Adakah team penangulangan keadaan darurat yang
terlatih untuk setiap keadaan darurat ?
Adakah pelatihan untuk menanggulangi keadaan Team Tanggap Darurat
Perusahaan telah membuat
sekarang ? OTP dan Laporan evaluasi Pelaksanaan
instruksi keadaan darurat dan
Apakah prosedur penanggulangan keadaan darurat ERP Drill
telah diinformasikan kepada
tersebut pernah diuji cobakan (latihan) ? Daftar Hadir sosialisasi/refreshment ERP
seluruh karyawan. Lihat catatan
Apakah ada jadwal yang terencana untuk melakukan Drill
atau daftar hadir
latihan tersebut / Papan Informasi Prosedur Tanggap
latihan/sosialisasi instruksi tsb.
Apakah tenaga kerja menerima instruksi mengenai Darurat
prosedur keadaan darurat ?
Bisakah dibuktikan ? (merujuk no 5)
Apakah instruksl untuk menghadapl keadaan darurat
terpampang diseluruh tempat kerja ?
Apakah nama-nama dan nomor telepon yang harus
dihubungi untuk menghadapi keadaan darurat juga
terpampang ?
Adakah nomor telepon tunggal intern yang dapat Papan Informasi "Intruksi Tanggap
Jelas. Verifikasi dilakukan dng
dihubungi dalam keadaan darurat ? Darurat/Peta Evakuasi"
melihat kondisi di lapangan,
adakah catatan keterangan yang menunjukan bahwa Papan Informasi " No. Telp
apakah instruksi tsb jelas,
tiap orang telah diberitahukan nomor- nomor telepon Penting/Emergency"
terlihat dan semua tenaga kerja
penting yang harus dihubungi No Telp "Emergency Call"
memahaminya.
(polisi, unit pemadam kebakaran,rumah sakit ,dsb) ? Checklist verifikasi thd No. Telp Penting
Apakah nama-nama dan nomor telepon tersebut di
atas ditinjau secara berkala?
Apakah instruksi untuk keadaan darurat terpampang di
setiap pintu keluar,fire hydrant, APAR dan semua
tempat kerja yang mengandung resiko ?
Adakah daftar karyawan yang memiliki kualifikasi dalam
P3K ?
Apakah setiap bagian memiliki orang yang berkualifikasi
Petugas P3K yang dibentuk
dalam P3K ? (Paling sedikit satu orang) ?
Daftar Hadir Pelatihan P3K
Adakah pelatihan untuk P3K ?
Ada kegiatan pengecekan Checklist kelengkapan Kotak P3K
terhadap kondisi isi dari kotak (Obat2an, peralatan dsb)
P3K, biasanya berupa checklist Kartu Stock perlengkapan Kotak P3K
Apakah perlengkapan P3K dicadangkan dalam jumlah
tentang kelengkapan obat, (Stock Awal, Jumlah Pemakaian dan
yang memadai ?
jumlah pemakaian, penggantian penggantian obat, Expired Date Obat)
dll. Pelatihan Hiperkes dan Petugas P3K
perlengkapan P3K ?
untuk paramedis
apakah kualifikasi paramedik diperbaharui sesuai
Buku P3K
kebutuhan ?
Adakah catatn terhadap setiap pemberian pertolongan
pertama ?
Ada petugas P3K yang ditunjuk.
Apakah kualifikasi untuk menjadi petugas PPPK ?
Petugas ini bisa dari karyawan
Adakah dokumen yang menunjukan penunjukan
atau orang medis diklinik yang
petugas PPPK ?
ditunjuk sebagai petugas P3K. Sertifikasi Pelatihan petugas P3K
Apakah yang melatih petugas P3K adalah orang yang
Pelatihan P3K bagi petugas SKP dari Manajemen untuk Petugas P3K
berkompeten ?
yang ditunjuk sesuai dengan Struktur Organisasi P2K3
Siapa yang menjadi penanggung jawab pelayanan
Permenaker 03/MEN/1982
PPPK ?
tentang pelayanan kesehatan
Adakah bukti petugas P3K telah mendapat pelatihan ?
TK.
Sub Total Elemen 1

Inspeksi tempat kerja dan cara
101 7.1.1. kerja dilaksanakan secara
teratur
Apakah terdapat prosedur pemeriksaan tempat kerja ?
Adakah jadwal pemeriksaan secara berkala terhadap
semua tempat kerja ?
Ada jadwal reguler kegiatan Dokumen Prosedur : Inspeksi K3,
Adakah tinjauan ulang yang dilakukan secara berkala
inspeksi ini. Bisa dilihat pada Skedul/Jadwal Inspeksi K3 dalam OTP,
terhadap proses kerja yang berlaku ?
tabel jadwal atau prosedur MoM Meeting P2K3 (membahas hasil
Adakah catatan riwayat laporan pemeriksaan tempat
inspeksi atau dari hasil laporan inspeksi K3)
kerja dan cara kerja ? (kapan, siapa,dsb),
inspeksi yang telahdilakukan Checklist dan Laporan Inspeksi K3 yang
Apakah daerah yang diketahui berbahaya ditinjau
beberapa waktu sebelumnya. pernah dilakukan
secara berkala ?,
Apa saja yang diperhatikan saat melakukan inspeksi ?
(cth : bahaya dari proses dan bahaya fisik, kimia dll)

7.2 Pemantauan/Pengukuran Lingkungan Kerja

Dokumen Prosedur : PENGUKURAN

Pemantauan lingkungan tempat
kerja dilaksanakan secara
107 7.2.1.
teratur dan hasilnya dicatat dan
dipelihara.
Adakah catatan atas setiap pengawasan terhadap Adanya dokumentasi/laporan
KINERJA, PEMANTAUAN DAN
lingkungan tempat kerja ? hasil pemantauan lingkungan
EVALUASI LINGKUNGAN KERJA
Apakah perusahaan memiliki suatu sistem tersendiri kerja. Interval waktu
Skedul pemantauan lingkungan tempat
untuk pemantauan lingkungan tempat kerja ? pelaksanaannya disesuaikan
kerja dalam OTP,
Apakah organisasi memiliki pengawasan yang teratur ? dengan ketentuan / standar
Laporan hasil Pemantauan lingkungan
Siapa yang melakukan pemantauan lingkungan kerja ? yang berlaku.
kerja

Hasil Pemantauan Lingkungan Tempat

Apakah pernah dilakukan pengukuran mengenai suhu,
kelembaban, kebisingan di tempat kerja ?
Apakah disediakan pelayanan dan sarana untuk
konsultasi psikologis ?
Apakah bahan-bahan yang dapat Menyebabkan kanker,
keracunan din iritasi telah ditangani dengan baik dan
Pemantauan lingkungan kerja
benar ?
108 7.2.2. meliputi faktor fisik, kimia,
Apakah bahaya akan infeksi dan menularnya penyakit
biologis, radiasi, dan psikologis.
di tempat kerja telah disingkirkan ?
Apakah radiasi peralatan telah diukur ?
Bagaimana tindak lanjut atas hasil tersebut?
Apakah pekerja yang berhubungan langsung telah
diperiksa secara regular? Apakah pernah dilakukan
kajian ergonomis ?
Kerja (Iklim Kerja, Kebisingan dan
Pencahayaan)
Surat Pengesahan pelayanan kesehatan
Lihat pada Kepmenaker
kerja (Poliklinik),
61/MEN/1999 tentang Nilai
Dokumen Prosedur : Penanganan
Ambang Batas Faktor Fisika
Material
(kebisingan, suhu kerja,
Program pelayanan kesehatan kerja
getaran, gelombang mikro dan
(promotive, preventive, curative,
radiasi ultraviolet). Lihat pada
rehabilitative), program
Kepmenaker 187/MEN/1999
preventive/pencegahan terhadap penyakit
tentang pengendalian bahan
menular.
kimia berbahaya ditempat kerja.
Analisa hasil pemantauan lingkungan
Faktor bio
kerja dan tindak lanjutnya, Pemeriksaan
kesehatan berkala karyawan, Analisa
hasil pemeriksaan kesehatan karyawan
(medis, physikologis, ergonomis)

7.3 Peralatan Pemeriksaan/Inspeksi, Pengukuran dan Pengujian

7.4 Pemantauan Kesehatan Tenaga Kerja

Dokter perusahaan yang sesuai

Pemeriksaan kesehatan Laporan Hasil Pemeriksaan Kesehatan
dengan Permenaker
dilakukan oleh dokter pemeriksa Apakah dilakukan pemeriksaan kesehatan ? Tenaga Kerja
113 7.4.3. 01/MEN/1976 tentang
yang ditunjuk sesuai peraturan Siapa yang melakukannya ? SKP Dokter perusahaan, Sertifikasi
kewajiban latihan Hyperkes
perundangan. Hiperkes Dokter & Paramedis
bagi Dokter Perusahaan.

Ijin Penyelengaraan pelayanan kesehatan

kerja dari Disnaker,
Dimanakah pelayanan kesehatan diberikan ?
Detil pelayanan kesehatan yang SKP Dokter perusahaan, Sertifikasi
Siapa yang melakukan pelayanan kesehatan ?
Perusahaan menyediakan diberikan mengacu pada Hiperkes Dokter & Paramedis,
Kapan saja waktu pelayanan kesehatan ?
114 7.4.4. pelayanan kesehatan kerja Permenaker 03/MEN/1982 Jadwal Pelayanan Kesehatan Tenaga
Apakah pelayanan kesehatan memadai ?
sesuai peraturan perundangan. tentang pelayanan kesehatan Kerja
Apakah semua tenaga kerja mendapat pelayanan
TK Fasilitas dan kondisi Poliklinik serta
kesehatan ?
peralatan penunjangnnya
Data pengunjung poliklinik

Catatan mengenai pemantauan Apakah terdapat catatan kesehatan karyawan saat
115 7.4.5. kesehatan dibuat sesuai dengan mereka diterima bekerja ?
peraturan perundangan
8. Pelaporan dan Perbaikan Kekurangan
8.1 Pelaporan Bahaya
Terdapat prosedur proses
pelaporan sumber bahaya dan
116 8.1.1. personil perlu diberitahu
mengenai proses pelaporan
sumber bahaya terhadap K3
8.2 Pelaporan Kecelakaan
Kecelakaan dan penyakit akibat insiden ?
kerja dilaporkan sebagaimana
118 8.2.2.
ditetapkan oleh peraturan
perundangan.
8.3 Pemeriksaan dan pengkajian Kecelakaan
Perusahaan mempunyai
prosedur penyelidikan
119 8.3.1.
kecelakaan dan penyakit akibat
kerja yang dilaporkan
8.4 Penanganan Masalah
Terdapat prosedur untuk
menangani masalah K3 yang
125 8.4.1.
timbul, sesuai dengan peraturan
perundangan.
Tenaga kerja diberi informasi
mengenai prosedur serta
126 8.4.2.
menerima informasi kemajuan
penyelesaiannya.
apakah catatan kesehatan karyawan tersebut dimonitor
?
Apakah jadual pemantauan kesehatan disimpan ?
Bagaimana catatan dibuat dan disimpan ?
Hal-hal apa saja yang dicatat dalam catatan tersebut ?
Adakah prosedur yang terdokumentasi untuk pelaporan-
pelaporan bahaya K3 ?
Adakah formulir untuk pelaporan-pelaporan bahaya K3
?
Apakah pelaporan bahaya merupakan bagian dari
pelatihan awal ?
Apakah setiap orang tahu bagaimana cara melakukan
pelaporan terhadap suatu bahaya K3?
Bagaimana cara mendiseminasikan prosedur proses
pelaporan sumber bahaya ?
Adakah suatu prosedur pelaporan untuk kecelakaan /
Adakah formulir pelaporan untuk kecelakaan / insiden ? laporan triwulan P2K3
Adakah bukti yang menyatakan bahwa semua
kecelakaan dilaporkan ?
Kepada siapa laporan tersebut ditujukan ?
Apakah formulir kecelakaan/insiden memiliki lampiran
penyelidikan ?
Apakah organisasi secara aktif mencari sebab
kecelakaan/insiden ?
Adakah prosedur tertulis dari penyelidikan
kecelakaan/insiden ?
Apakah perusahaan memiliki suatu catatan dimana
suatu prosedur telah berubah sebagai hasil
penyelidikan terhadap kecelakaan ?
Apakah faktor-faktor penyebab kecelakaan didata dalam
formulir penyelidikan ?
Dapatkah ditunjukan bahwa kecelakaan dan penyakit
akibat kerja benar-benar telah diselidiki ?
Adakah terdapat prosedur penyelesaian masalah-
masalah K3 ?
Apakah masalah-masalah K3 diselesaikan sacara
formal ?
Kepada siapa masalah K3 dilaporkan ?
Siapa yang terlibat dalam penyelesaiaan masalah-
masalah K3 ?
Apakah prosedur penyelesaian masalah K3
diikutsertakan dalam training pengenalan dan training-
training lain ?
Apakah prosedur tersebut termasuk di dalam buku
manual kesehatan dan keselamatan kerja ?
Sudahkah semua karyawan mengetahui informasi
penyelesaian masalah K3 ?
Dapatkah dibuktikan bahwa seluruh karyawan mengerti
prosedur penanganan masalah K3 ?
Apakah prosedur selalu direview untuk menjawab
masalah-masalah K3 di tempat kerja ?
Apakah prosedur tersebut didiseminasikan dalam
bahasa yang dimengerti tenaga kerja ?
Jelas.
Sub Total Elemen 1
Perusahaan mempunyai
prosedur pelaporan sumber
bahaya dan tenaga kerja tahu
cara pelaporan tersebut.
Dokumen berupa prosedur
pelaporan, formulir pelaporan
bahaya/ketidaksesuaian.
Ada dokumen pelaporan
kecelakaan dan atau penyakit
akibat verja kepada pihak
Disnaker setempat atau dalam
perusahaan ke Disnaker.
Ketentuan ini diatur dalam
Kepmenaker No. 03/MEN/1998
tentang Tata Cara Pelaporan
dan Pemeriksaan Kecel
Dokumennya sama dengan
8.2.1 dimana bisa dijadikan
satu prosedur yaitu pelaporan
dan penyelidikannya.
Ada prosedur penyampaian
masalah-masalah K3 di tempat
kerja. Masalah ini bisa berupa
hal-hal seperti; lingkungan kerja
yang kurang nyaman dan
aman, cara kerja, kesehatan
dalam bekerja, atau keluhan
keluhan lainnya.
Tenaga kerja sudah
mengetahui tata cara pelaporan
masalah ini. Sebenarnya
prosedur ini bisa disatukan
dengan prosedur pelaporan
bahaya pada 8.4.1.
Penyampaian kemajuan bisa
dalam bentuk rapat K3
operasional / Toolbox meeting.
Sub Total Elemen 1
Bukti hasil pemeriksaan kesehatan kerja
(awal , berkala , khusus), rekam medis
tiap2 karyawan
Hasil Pemeriksaan Kesehatan Awal
Skedul Pemeriksaan kesehatan tenaga
kerja
Dokumen Prosedur : Pelaporan
Sumber Bahaya,
Formulir pelaporan bahaya,
Materi Training Safety Induction untuk
pekerja baru
Bukti sosialiasi Pelaporan Sumber
Bahaya
Dokumen Prosedur : Kecelakaan,
Insiden, ketidaksesuaian dan tindakan
preventif korektif,
Bukti Laporan triwulan Kecelakaan dan
Kesehatan Kerja ke DISNAKER
Laporan Investigasi Kecelakaan Kerja
(Cidera/gangguan kesehatan, dll)
Dokumen Prosedur : Kecelakaan,
Insiden, ketidaksesuaian dan tindakan
preventif korektif,
Dokumen Prosedur : Konsultasi dan
Komunikasi K3,
Daftar Distribusi informasi K3,
Penyampaian informasi melalui Papan
informasi tentang (Hasil Inspeksi K3, MoM
P2K3, Internal Audit SMK3, Pengujian
lingkungan kerja, dll sesuai daftar
distribusi)
Bukti Sosialisasi Prosedure Konsultasi
dan Komunikasi,
Manual K3 (Komunikasi, Konsultasi,
Motivasi dan Kesadaran) ,
Informasi kemajuan penyelesaian
permasalahan K3 di tempelkan di Papan
Informasi
Form Permintaan Perubahan Dokumen
 9. Pengelolaan Material dan Perpindahannya
9.1 Penanganan Secara Manual dan Mekanis
Prosedur yang dimaksud yaitu
prosedur manajemen risiko
Terdapat prosedur untuk Apakah perusahaan rnempunyai salusi atas risiko yang seperti pada 2.11 dan 6.1.1
mengidentifikasi potensi bahaya ada pada penanganan manual atau mekanik? tetapi kriteria ini lebih fokus Prosedur Dokumen : Identifikasi
dan menilai risiko yang Apakah salusi tersebut diterapkan ? pada kegiatan penanganan bahaya penilaian dan Pengendalian
127 9.1.1.
berhubungan dengan Apakah solusi tersebut diterapkan ? bahan secara manual dan resiko,
penanganan secara manual dan Apakah penerapan dan tinjauan ulang sesuai dengan mekanis. Bukti penerapan lihat JSA, Laporan hasil risk assessment
mekanis. prasedur-prasedur yang terdakumentasi? hasil laporan risk assessment
pada kegiatan yang dimaksud
in

Siapakah yang melakukan identifikasi dan penilaian? SKP dari Manajemen : Tim Risk
Identifikasi dan penilaian
Apa kualifikasinya ?, Verifikasi petugas yang Assessment
128 9.1.2. dilaksanakan oleh petugas yang
Apakah orang-orang tersebut telah mengikuti training melakukan risk assessment ini. Bukti Training Risk Assessment kepada
berkompeten.
identifikasi bahaya dan penilaian resiko tim yang ditunjuk,

9.2 Sistem Pengangkutan, Penyimpanan dan Pembuangan

Semua kriteria ini dapat

Terdapat prosedur yang
menjamin bahwa bahan
disimpan dan dipindahkan
131 9.2.1.
dengan cara yang aman sesuai
dengan peraturan perundangan
yang berlaku.
ditunjukkan dengan suatu
Dokumen Prosedur : Penanganan
Apakah perusahaan memiliki prosedur khusus prosedur mengenai
Material,
mengenal penyimpanan dan pemindahan material ? penanganan bahan agar teratur
Kartu stok, Label Material
Apakah catatan penyimpanan mencatat umur dari suatu dan rapi dalam penyimpanan
Bukti penerapan prosedur penangan
produk ? (housekeeping), bahan dalam
bahan/material (data penyimpanan dan
Apakah prosedur tersebut memperhatikan K3 dari kondisi siap pakai serta bila
pengeluaran B3, Signage, labeling,
personil dan materialnya ? tidak dipakai akan dibuang
MSDS), data expired date Obat-2 an
dengan cara yang aman bagi
lingkungan.

Apakah ada prosedur pembuangan bahan dengan cara

Terdapat prosedur menjamin
bahwa bahan dibuang dengan
133 9.2.3.
cara yang aman sesuai dengan
peraturan perundangan.
yang aman ? Dokumen Prosedur : Penanganan
Apakah produk dibuang dengan cara yang aman ? Material,
Apakah para pekerja menggunakan Peralatan Laporan pembuangan B3, Signage,
pengamanan diri pada saat membuang bahan tersebut Bukti penyediaan APD untuk petugas yg
? menangani B3
Apakah pernah dilakukan penilaian dampak Analisa penilaian dampak lingkungan
pembuangan bahan terhadap lingkungan ?

9.3 Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya (BKB)

Apakah perusahaan menyimpan daftar bahan-bahan

berbahaya ? Ada dokumen tertulis mengenai
Perusahaan telah Adakah prosedur tertulis mengenai pengangkutan, kegiatan-kegiatan tersebut
mendokumentasikan prosedur penanganan dan penyimpanan unsur-unsur dan bahan- untuk bahan berbahaya. Bisa
Dokumen Prosedur : Penanganan
mengenai penyimpanan, bahan berbahaya ? berupa prosedur atau instruksi
Material,
penanganan, dan pemindahan Apakah prosedur-prosedur tersebut dibuat oleh orang- kerja terkait dengan
134 9.3.1. Daftar B3, MSDS, Signage, Labeling,
bahan-bahan berbahaya yang orang dengan kualifikasi yang tepat untuk itu? penggunaan bahan kimia tsb.
Bukti Pelatihan penanganan B3,
sesuai dengan persyaratan Apakah perusahaan meninjau daftar dan untuk Peraturan yg mengatur tentang
Referensi PP No. 74 th. 2001
peraturan perundangan, standar mengidentifikasi bahan-bahan berbahaya ? B3 yaitu PP no. 74 th. 2001
dan pedoman teknis. Apakah perusahaan meninjau prosedur yang mereka tentang pengendalian bahan
miliki mengenai bahan-bahan berbahaya? kimia
Apa dasar pembuatan prosedur tersebut?

Apakah perusahaan menyimpan daftar lembar Data

Bahan disimpan di tempat kerja?
Apakah semua bahan kimia tercantum dalam lembar
Data Bahan? Lembar data ini dikenal juga
Apakah lembar Data Bahan diberikan secara teratur dengan nama MSDS(material
Lembar Data Keselamatan kepada mereka yang menggunakan bahan kimia ? Safety Data Sheet). Seharusnya
Daftar B3,
Bahan yang komprehensif untuk Apakah personil yang seharusnya menggunakan tempat kerja mempunyainya
135 9.3.2. MSDS telah ada pada semua B3,
bahan-bahan berbahaya harus lembar Data Bahan dapat dengan mudah dan bisa didapatkan dari pihak
Signage, Labeling
mudah didapat. mengaksesnya ? suplier bahan kimia.
Apakah lembar Data Bahan memuat informasi lengkap (Dipersyaratkan pada elemen 5
suatu produk ? dalam pembelian bahan).
Apakah perusahaan membuat lembar Data Bahan
sendiri sesuai dengan format peraturan yang ada ? (jika
perusahaan membuat produk bahan berbahaya)

Terdapat sistem untuk
mengidentifikasi dan pemberian
136 9.3.3.
label pada bahan bahan
berbahaya.
Bagaimana cara perusahaan melakukan Identifikasi dan
pemberian label?
Apakah kemasan (botol, kaleng, dsb) bahan-bahan
Ada pelabelan pada wadah Prosedur Dokumen : Sign K3
berbahaya memiliki label yang jelas dan tahan lama?
bahan kimia. Yang penting label Labeling B3 pada masing-masing
Adakah identifikasi dan pemberian label pada setiap
ini diketahui oleh para user Kemasan,
perpindahan proses produksi?
bahan kimia maksudnya. Signage
Jika bahan-bahan kimia tersebut dituang/dipindahkan
ke kemasan yang lebih kecil apakah kemasan yang
lebih kecil tersebut juga diberi label?

Apakah dilakukan penilaian sebelum pemasangan

rambu-rambu ?
Apakah terdapat prosedur untuk review pemasangan Rambu peringatan ini
Rambu peringatan bahaya
rambu-rambu ? menjelaskan bahaya dari bahan
dipampang sesuai dengan Dokumen Prosedur : Sign K3,
Apakah para karyawan memiliki pengetahuan kimia yang ada ditempat kerja.
137 9.3.4. persyaratan peraturan Sosialisasi Rambu2 K3
mengenai marka-marka peringatan yang baku ? Misalnya: rambu sifat bahan
perundangan dan standar yang Pemasangan Signage label B3
Apakah tanda-tanda (cth : bahan Kimia ) bahan-bahan tsb, rambu peringatan seperti
berlaku.
berbahaya dipampangkan ? larangan merokok, nyala api,dll.
Apakah rambu-rambu tersebut menggam barkan
dengan jelas tentang bahaya dimaksud ?
Sub Total Elemen 1
10. Pengumpulan Dan Penggunaan Data
10.1 Catatan K3

Perusahaan telah menetapkan

Apakah perusahaan memiliki suatu prosedur
prosedur yang mengatur
Perusahaan mempunyai pengendalian dokumen ?
pengelolaan terhadap catatan-2
prosedur untuk Adakah suatu prosedur yang menguraikan catatan K3
K3 tersebut. Bisa dalam Prosedur : Pengumpulan &
mengidentifikasi, apa dan dimana disimpan ?
140 10.1.1 satuprosedur pengelolaan Penggunaan Data
mengumpulkan, mengarsipkan, Dimana catatan-catatan K3 disimpan dan bagaimana
dokumen K3. Catatan K3 ini Lampiran Daftar Arsip
memelihara dan menyimpan meng-aksesnya ?
berupa formulir K3 yang sudah
catatan K3. Apakah telah ditentukan lama penyimpanan suatu
terisi misal form kecelakaan,
dokumen ?
inspeksi, NCR audit, dll.

Apakah terdapat prosedur pemeliharaan peraturan,

Undang-undang, peraturan,
standar dan pedoman teknis
141 10.1.2
yang relevan dipelihara pada
tempat yang mudah didapat.
10.2 Data dan Laporan K3
11. Pemeriksaan SMK3
11.1 Audit Internal SMK3
12. Pengembangan Keterampilan dan Kemampuan
12.1 Strategi Pelatihan
12.2 Pelatihan Bagi Manajemen dan Penyelia
standar dan pedoman teknis ?
Apakah peraturan dan perundang-undangan tersebut
Dokumen Prosedur : Peraturan
mudah diakses oleh setiap orang?
Perundangan dan Persyaratan Lain
Apakah ada orang yang bertanggungjawab memastikan
Terkait K3
bahwa semua peraturan dan perundang-undangan
Idem dengan penjelasan 10.1.1 Daftar Peraturan Perundangan yang
tersebut adalah yang terbaru ?
dimiliki
Adakah suatu salinan pcraturan dan perundang-
Tempat penyimpanan Peraturan
undangan yang berhubungan dengan K3 di tempat
Perundangan
kerja ?
Apakah ada suatu prosedur untuk memperbarui
salinan tersebut ?
Sub Total Elemen 1
Sub Total Elemen 1

Dokumen pelatihan K3 dan sosialisasi

Apakah semua manajer eksekutif sudah dilatih tentang
Anggota manajemen eksekutif
K3 dan peraturan perundangan ?
dan pengurus berperan serta
Apakah para manajer eksekutif memahami kewajiban
dalam pelatihan yang men-
hukum mereka ?
159 12.2.1 cakup penjelasan tentang
Apakah para manajer mengemban tanggung jawab atas
kewajiban hukum dan
kesehatan dan keselamatan tenaga kerja mereka ?
prinsipprinsip serta pelaksanaan
Dapatkah ditunjukkan bahan kursus dan daftar peserta
K3
training K3 dan peraturan perundangan ?
peraturan perundangan K3 bagi
Manajemen senior terlibat
manajemen perusahaan (daftar hadir,
dalam kegiatan pelatihan K3.
sertifikat jika ada)
Dokumen yang dilihat yaitu
Daftar hadir peserta training
catatan pelatihan, sertifikat (jika
Hasil pre test dan post test
ada) atau kegiatan yang
Prosedur Manual K3 dan prosedur tugas
diikutiseperti seminar, dll.
dan tanggungjawab K3
Modul pelatihan

Manajer dan supervisor
menerima pelatihan yang sesuai kerja ?
160 12.2.2
dengan peran dan tanggung
jawab mereka.
12.3 Pelatihan Bagi Tenaga Kerja
Pelatihan diberikan kepada
semua tenaga kerja termasuk
tenaga kerja baru dan yang
161 12.3.1
dipindahkan agar mereka dapat
melaksanakan tugasnya secara
aman.
12.4 Pelatihan Pengenalan dan Pelatihan Untuk Pengunjung dan Kontraktor
Perusahaan mempunyai
program pengenalan untuk
164 12.4.1 semua tenaga kerja dengan
memasuk-kan materi kebijakan
dan prosedur K3.
Apakah Analisa Kebutuhan Pelatihan sudah diarahkan
kepada para manajer dan supervisor?
Job safety analysis
Apakah para manajer dan supervisor sudah dilatih
Matrik training
mengenai manajemen kesehatan dan keselamatan
Daftar hadir training (termasuk untuk
Idem dengan penjelasan 12.2.1. pelatihan risk assessment)
Apakah para manajer dan supervisor sudah dilatih
Sertifikat pelatihan (jika ada)
mengenai Pengidentifikasian dan Pengendalian Bahaya
Matrix Competency
?
Sertifikat pelatihan yang dimiliki
Apakah catatan pelatihan yang ada sesuai dengan
analisa kebutuhan pelatihan ?
Setiap tenaga kerja baru
Apakah karyawan mendapat pelatihan untuk Bukti Sertifikat Training
mendapatkan pelatihan
menjalankan tugas mereka ? Daftar hadir
bagaimana bekerja dengan
Apakah karyawan mendapat pelatihan yang mencakup Materi pelatihan
aman termasuk pengenalan
K3 pada tugas mereka ? Hasil pre test dan post test
mengenai K3. begitu pula
Apakah dilakukan pelatihan penyegaran terhadap Matrix training (yang mengatur tentang
dengan tenaga kerja yang
pelatihan-pelatihan yang pemah diberikan ? periode penyegaran ulang untuk tiap-tiap
dipindahkan ke bagian yang
Apakah dilakukan pelatihan untuk tenaga kerja baru materi)
baru. Lihat pada prosedur
dan tenaga kerja yang dipindahkan? Jadwal training tahunan
pelatihan, catatan pelatihan.
- Materi pelatihan
Apakah terdapat program pengenalan pada perusahaan
- Jadwal pelatihan
? Ada program pelatihan
- Hasil pre dan post test
Apakah catatan program pengenalan yang berjalan pengenalan K3 bagi tenaga
- Silabus pelatihan
tersedia ? kerja. Lihat pada materi
- Evaluasi pelatihan
Apakah semua karyawan mengikuti program orientasi pelatihan, jadwal pelatihan dan
- Agenda sosialisasi permagangan bagi
perkenalan ? absensi pelatihan pengenalan
karyawan baru (termasuk sosialisasi K3)
Apakah program orientasi mencakup informasi K3.
- Bukti sosialisasi yang dilakukan melalui
mengenai system K3 ?
pengeras suara untuk semua karyawan