PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOSARANG
Jalan By Pass Krimun Losarang RT 06 RW 02 Desa Krimun Kecamatan Losarang
Kabupaten Indramayu 45253 email : pkmlosarang@gmail.com telp (0234) 505026
Nomor : 436 /440/ Puskesmas
Kepada Yth.
dr Poli penyakit bedah
Di RSUD Indramayu

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan penderita :
Nama : NUR NINGSIH
Umur : 37 Tahun
Alamat : Desa Ranjeng Rt.07 Rw.02
Kecamatan Losarang Kabupaten Indramayu

Dengan Keluahan / Diagnosis

Lipoma
Telah diberikan terapi............................................................................................................................................
......

Mohon pemeriksaan dan tata laksana lebih lanjut.

Atas bantuannya, banyak terimakasih

Losarang,06 Juni 2017

Pelaksana Medis Puskesmas Lo

dr. Andri., M.MKes

NIP. 19821229 201101 1 0
KABUPATEN INDRAMAYU
AS KESEHATAN
ESMAS LOSARANG
RT 06 RW 02 Desa Krimun Kecamatan Losarang
ail : pkmlosarang@gmail.com telp (0234) 505026
436 /440/ Puskesmas

dr Poli penyakit bedah

Di RSUD Indramayu

..........................................................................................
...

Losarang,06 Juni 2017

Pelaksana Medis Puskesmas Losarang

dr. Andri., M.MKes

NIP. 19821229 201101 1 002