A S U H A N KEBIDANAN INTRANATAL CARE PATOLOGI

PADA NY A DENGAN PRESENTASE BOKONG

DI RUMASH SAKIT LABUANG BAJI

TANGGAL 03 NOVEMBER 2011

No. Register : 02.11.059

Tanggal Masuk : 03 November 2011/ Pukul 09.00 Wita

Tanggal Pengkajian : 03 November 2011/ Pukul 10.00 Wita

Tanggal Partus : 03 November 2011/ Pukul 12.40 Wita

KALA I

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri/Suami

Nama : Ny A / Tn B

Umur : 31 tahun / 32 tahun

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMU/SMU

Pekerjaan : IRT / Petani

Lama Menikah : 5 Tahun

Alamat : Jl. Ablam 3

Data Biologis

1. Keluhan utama : Sakit perut tembus kebelakang disertai lendir dan darah

2. Riwayat keluhan utama

a. Mulai dirasakan sejak tanggal 03 November 2011 pukul 06.00 wita

b. Usaha klien mengatasi keluhan dengan berbaring sambil mengurat urut punggung

3. Riwayat kesehatan lalu

a. Imunisasi yang didapat selama hamil TT1 dan TT2 di PKM Bara-Baraya

b. Tidak pernah menderita penyakit yang harus diopname

c. Tidak pernah mengalami pembedahan tumor, penyakit infeksi seksual, DM, hipertensi

d. Tidak ada riwayat aleergi makanan/obat dan lain-lain

e. Tidak ada ketergantungan obat, alkohol dan rokok

4. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyaki keturunan

5. Riwayat reproduksi

a. Riwayat kehamilan sekarang

G II P I Ao

HPHT tanggal 22-01-2011

HTP tanggal 29-10-2011

b. Riwayat Ginekologi

Tidak pernah menderita penyakit kanker, tumor dan penyakit kelamin lainnya

c. Riwayat KB

Ibu belum pernah ber KB

6. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

a. Kebutuhan Nutrisi

Makanan : Nasi, Lauk dan sayur (menu seimbang)

Minuman : + 8 gelas sehari

Tidak ada perubahan setelah melahirkan

b. Kebutuhan eliminasi

Kebiasaan BAB : 1 kali sehari

Kebiasaan BAK : 3 4 kali sehari

Setelah partus

Kebiasaan BAB : Belum setelah partus

Kebiasaan BAK : 3 4 kali sehari

7. Pemeriksaan Fisik

1. Ibu meringis kesakitan

2. Kesadaran composmentis

3. ku ibu baik

4. Tanda-tanda vital

- TD : 120/80 mmHg -S : 36,5oC

- N : 82 x/I -P : 22 x/i

5. Inspeksi

a. Kulit kepala dan rambut bersih, tidak mudah tercabut

b. Wajah tidak pucat dan tidak oedema

c. Konjungtiva merah muda, seklera tidak ikterus

d. Gigi putih bersih, tidak ada carries

e. Payudara simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, areola mammae hyperpigmentasi
f. Abdomen tampak linea nigra, striae albicans, dan tidak ada bekas oprasi

g. Tidak ada oedema dan varices pada tungkai

h. Ada pengeluaran lendir, darah dan mekonium pada jalan lahir, dan tampak bekas jahitan pada
perineum

i. Ibu tampak meringis kesakitan

6. Palpasi leher

Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar limfe dan vena jugolaris

7. Palpasi Albdomen

a. Leopold I : TFU 3 jbpx (33 cm)

Leopold II : - pu-ki

: - situs janin memanjang

: - janin kesan panggul

Leopold III : Bokong

Leopold IV : Bokong divergen (BDP)

Hodge IV

Penurunan O/S

b. DJJ : 140x/i

c. HIS : 4 x 10 menit durasi 35 40 detik

d. Gerakan anak makin dirasakan oleh ibu

8. Askultasi

DJJ : 140 x/i

Teratur, terdengar pada perut sebelah kanan

8. Pemeriksaan Dalam (Vt) Jam 09.10 wita

Vulva dan vagina tidak kelainan

Partio : tidak teraba

Dilatasi partio : 6 cm

Selaput ketuban : (+)

Presentase : Bokong

Penurunan :-

Kesan panggul dalam : Normal

Pelepasan : Lendir, dara

STEP II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

G IV PIII Ao, Gestasi 42 mg 5 hr, pu-ka, presentase bokong, intra uterin, tunggal, hidup, keadaan ibu dan
jani baik, Inpartu kala I fase aktif.
1. GII P I Ao

Dasar

DS : Ibu mengatakan ini kehamilan yang keempat dan tidak pernah abortus

DO : - Tonus otot perut kendor

- Tampak striae albicans

Analisa dan Interprestasi Data

Ibu mengatakan ini kehamilan yang keempat dan tidak pernah mengalami abortus ditandai dengan
tonus otot yang kendor akibat pembuluh darah perifer yang pecah dan menyebabkan adanya striae
albicans yang merupakan tanda kehamilan yang berulang.

2. Umur Kehamilan 42 minggu 4 hari

Dasar

DS : - Ibu mengatakan kehamilannya telah 9 bulan

- HPHT : 22-01-2011

DO : - TFU 3 jbpx (33 cm)

- TP : 29-10-2011

Analisa dan Interprestasi Data

Dari HPHT tanggal 22-01-2011 sampai tanggal pengkajian 03-11-2011 umur kehamilan ibu 42 minggu 4
hari

3. Pu ki

Dasar

DS : Ibu mengatakan pergerakan janin kuat terutama di sebelah kanan perut ibu

DO : Palpasi lepold II teraba punggung disebelah kiri abdomen

Analisa dan Interprestasi Data

Auskultasi DJJ terdengar jelas Kuadran kiri bawah, abdomen yaitu punggung janin dan sebelah kanan
abdomen teraba bagian-bagian terkecil janin.

4. Presentase bokong, BDP

Dasar

DS : -

DO : - Leopold I teraba kepala di fundus

- Leopold II teraba bagian keras bundar dibagian kiri

- Leopold III teraba bokong

- Leopold IV ujung jari tidak bersentuhan (divergen)

Analisa dan Interprestasi

 Palpasi Leopold I teraba kepala difundus, palpasi Leopold II teraba bagian keras diabdomen kiri (pu-
ki). Palpaso Leopold III bagian terendah adalah bokong. Hal ini menunjukkan janin presentasi bokong.

Palpasi Leopold IV ujung jari tidak bersentuhan lagi (divergen). Hal ini menunjukkan bahwa bagian
terendah janin telah masuk PAP (BDP).

5. Intra Uterin

Dasar

DS : Ibu mengatakan tidak pernah nyeri hebat selama hamil

DO : * Pada palpasi teraba bagian-bagian janin

- Leopold I : teraba kepala di fundus

- Leopold II : pu ki

- Leopold III : teraba bokong

- Leopold IV : Bokong BDP

* Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

Analisa dan Interprestasi Data

Dari amenorhoe sampai sekarang ibu tidak pernah merasa nyeri perut hebat yang merupakan tanda
hamil ekstra uterin

Pada palpasi teraba bagian-bagian janin dan pembesaran perut sesuai umur kehamilan menunjukkan
keadaan normal pada kehamilan ibu (intra uterin)

6. Tunggal

Dasar

DS : Ibu mengatakan pergerakan janin kuat terutama di sebelah kanan perut ibu sejak umur 5 bulan

DO : - Palpasi Leopold I : teraba 1 kepala difundus

- Palpasi Leopold II : pu ki

- Palpasi Leopold III : teraba 1 bokong

Auskultasi DJJ terdengar pada Kuadran kiri bawah, frekuensi 140 x/i. Pembesaran perut sesuai
umur kehamilan

Analisa dan Interprestasi Data

Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, teraba dua bagian besar yaitu kepada pada Kuadran atas
perut dan bokong bawah perut, serta punggung disisi kiri dan bagian terkecil janin disisi kanan

Auskultasi DJJ terdengar jelas pada Kuadran kiri bawah, hal ini menunjukkan bahwa janin tunggal.

7. Hidup

Dasar

DS : Ibu mengatakan pergerakan janin kuat

DO : Auskultasi DJJ terdengar jelas pada Kuadran kiri bawah, frekuensi 140 x/i.

Analisa dan Interprestasi Data

Salah satu tanda pasti janin hidup adalah pergerakan janin sudah dirasakan pada usia kehamilan 18
minggu untuk pringravida dan 16 minggu pada multipara.
 Auskultasi DJJ dapat terdengar jelas dengan stetoskop lenec pada kehamilan 18 20 minggu dimana
DJJ teratur dengan frekuensi 120 160 x/i. hal ini menunjukkan bahwa janin dalam keadaan sehat
(hidup).

8. Keadaan ibu dan janin baik

Dasar

DS : Ibu mengatakan pergerakan janin kuat

DO : - Penampilan ibu sehat

- Keadaan ibu stabil

- Tanda-tanda vital

- TD : 120/80 mmHg -S : 36,5oC

-N : 82 x/i -P : 22 x/i

Analisa dan Interprestasi Data

Pergerakan janin kuat yang dirasakan ibu dan auskultasi terdengar pada Kuadran kiri bawah
abdomen, frekuensi 140 x/i menunjukkan keadaan janin baik (hidup)

KU baik dengan tanda-tanda vital adalah dalam batas normal. Hal ini menunjukkan keadaan ibu baik
(sehat)

9. Inpartu kala I fase aktif

Dasar

DS : - Ibu mengatakan umur kehamilannya telah 9 bulan

- Ibu mengeluh sakit perut tembus kebelakang

- Ibu mengatakan ada pelepasan lendir dan darah

DO : Hasil VT :

- Vulva dan vagina tidak ada kelainan

- Portio tidak teraba

- pembukaan 6 cm

- Ketuban (+)

- Presentase bokong

- Kesan panggul normal

- Pelepasan lendir, darah

Analisa dan Iterprestasi Data

Nyeri yang timbul adalah berasal dari HIS persalinan

Mulainya persalinan ditandai dengan adanya HIS persalinan dipengaruhi oleh system endokrin janin

Mekonium berasal dari janin karena bagian terdepan dari janin adalah bokong

Karena pembukaan yang ditemukan saat VT adalah pembukaan 6 cm dalam fase aktif

LANGKAH III. ANTISIPASI MASALAH / DIAGNOSA POTENSIAL

Diagnosa Potensial : Partus lama

Dasar

DS : -

DO : Pembukaan lambat

Analisa dan Interprestasi Data

Teoritis bokong merupakan bagian terendah dengan resiko persalinan lebih lama karena bokong
membuka kanalis servikalis lebih jelek dibanding dengan kepala.

STEP IV. EVALUASI TINDAKAN SEGERA

Kolaborasi dengan dokter ahli kandungan (obgin)

STEP IV. RENCANA TINDAKAN

Tujuan : kala I berlangsung normal dan tidak terjadi infeksi jalan lahir

Kriteria : 1. Kontraksi uterus yang adekuat

2. Fase aktif tidak lebih dari 2 jam

3. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri

4. Kondisi ibu dan janin dalam keadaan sehat

5. Tidak ada tanda-tanda infeksi

Rencana Tindakan

1. Jelaskan / memberitahukan hasil VT pada ibu

Rasional : Dengan memberitahukan hasil VT pada ibu maka ibu akan mengetahui bagaimana
keadaannya serta dapat menambah semangat pada ibu.

2. Jelaskan penyebab nyeri

Rasional : Klien dapat mengerti dan memahami rasa nyeri yang dialaminya sehingga dapat
beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan

3. Ajarkan pada ibu relaksasi dan pengaturan nafas terutama saat kontraksi

Rasional : Pada saat kontraksi terjadi ketegangan yang hebat, ketegangan ini berkurang dengan
adanya pengaturan nafas terutama pada saat pengeluaran nafas melalui mulut bukan melalui hidung

4. Anjurkan ibu untuk baring dengan posisi miring kiri

Rasional : Baring miring ke kiri dapat mencegah penekanan vena cava inferior yang dapat
mengakibatkan aliran darah terhambat, sehingga dengan baring miring ke kiri aliran darah lancar dan
oksigen ke janin lancar

5. Beri hidrasi pada ibu dengan air putih

Rasional : Dengan pemberian hidrasi oral untuk menjaga keseimbangan cairan dalam tubuh sehingga
tidak terjadi dehidrasi dan kelelahan serta pemakaian cadangan yang berlebihan

6. Observasi DJJ tiap 30 menit

Rasional : Untuk menilai keadaan janin

7. Monitor kemajuan persalinan

His di pantai 30 menit dalam 10 menit

Lakukan VT tiap 4 jam

Rasional : Agar dapat mengetahui kemajuan persalinan

8. Bersihkan vulva dengan kapas air DTT sebelum VT

Rasional : Membersihkan vulva dengan kapas sebelum melakukan VT untuk mencegah kuman ikut
masuk ke jalan lahir sehingga infeksi dapat dihindari

9. Anjurkan pada ibu mengganti sarung yang kotor

Rasional : Dengan mengganti sarung yang kotor dapat mencegah invasi kuman ke jalan lahir yang
dapat menyebabkan infeksi

10. Berikan support pada ibu

Rasional : Agar ibu bersemangat dan optimis menghadapi persalinannya

11. Dokumentasikan hasil pemantauan kala I fase aktif pada partograf

Rasional : Pemantauan dengan partograf merupakan standarisasi dalam pelaksanaan asuhan

kebidanan dan membantu menilai kemajuan persalinan atau pembukaan, keadaan ibu dan janin dan
serta memudahkan dalam pengambilan keputusan klinis dan rencana asuhan selanjutnya

STEP VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 03 November 2011

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan dalam pada ibu

Vulva dan vagina tidak ada kelainan

Portio tidak teraba

Pembukaan 6 cm

Ketuban (+)

Persentase bokong

Kesan panggul normal

Pelepasan lendir, darah dan

2. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan oleh ibu yaitu karena tertekannya ujung-ujung saraf
sewaktu uterus (corpus) berkontraksi dan tegangnya SBR (Serviks)

3. Mengajarkan pada ibu teknik relaksasi dan pengaturan nafas pada saat kontraksi dengan cara
menarik nafas melalui hidung dan dikeluarkan melalui mulut

4. Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri

5. Memberikan ibu hidrasi air putih + 500 cc

6. Memberikan support pada ibu agar lebih optimis menghadapi persalinannya

7. Observasi His dan DJJ

8. VT (Pemeriksaan dalam)
 Hasil : Vulva dan vagina tidak ada kelainan

Portio tidak teraba

Pembukaan 6 cm

Ketuban (+)

Persentase bokong

Kesan panggul normal

Pelepasan lendir, darah

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 03 November 2011

i.Kala I berlangsung normal ditandai dengan :

1. HIS adekuat 5 kali dalam 10 menit, durasi 40 -45 detik

2. Fase aktif tidak lebih dari 2 jam

3. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri

ii. Tidak terjadi infeksi dintandai dengan:

1. Tidak ada tanda-tanda infeksi

iii.KU ibu dan janin baik ditandai dengan :

1. Tanda-Tanda vital dalam batas normal

2. DJJ terdengar jelas

KALA II

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA

A. Data Subyektif

1. Ibu mempunyai dengan yang kuat untuk meneran

2. Ibu mengatakan kontraksi uterus semakin kuat

B. Data Objektif

1. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi > 40 detik

2. Tampak ketuban pecah

3. Hodge IV

4. DJJ 140 kali/menit

5. TTV : - TD : 120/80 mmHg -S : 36,2 oC

-N : 82 /i -P : 22 /i

6. Vulva dan anus membuka

7. Perineum menonjol

8. Portio melesap
9. Ketuban pecah

10. Pembukaan 10

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA AKTUAL

Diagnosa Aktula : Inpartu kala II

Masalah Proses Perlangsungan Kala II

Data Subjektif :

Ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran

Ibu mengatakan ada tekanan pada anus

Ibu mengatakan kontraksi uterus makin bertambah

Data Objektif :

Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit durasi > 40 detik

Hodge IV

TTV : - TD : 120/80 mmHg -S : 36,2 oC

-N : 82 /i -P : 22 /i

DJJ : 140x/i

Vulva dan anus membuka

Perineum menonjol

Portio melesap

Ketuban (-)

Pembukaan 10 cm

Analisa dan Interprestasi Data

Pada saat bagian terendah jam sampai didasar panggul timbul refleks yang mengakibatkan otot
diafragma ke bawah dan timbul tenaga meneran

Adanya HIS yang menyebabkan SBR tegang dan SAR relaksasi mengakibatkan dilatasi serviks
menipis membentuk jalan lahir

LANGKAH III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

DS : Ibu mengatakan kehamilan kedua

DO : - Perineum tampak kaku

- Presentase bokong

Analisa dan Interprestasi Data

Karena ini kehamilan yang kedua perineum tampak dengan presentase bokong sehingga bagian-bagian
terbesar yang terakhir dimana menyebabkan rupture perineum tidak dihindari.

1. Diagnosas Potensial : Potensial terjadi distosia kepala janin

Dasar

DS : -

DO : Presentase bokong

Analisa dan Interprestasi data

Karena bagian-bagian kecil janin, bagian-bagian yang lunak lebih dahulu lahir sehingga potensial bagian
besar yaitu kepala tidak dapat atau susah untuk dilahirkan

LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA

LANGKAH V. RENCANA T INDAKAN

Tanggal 03 November 2011

Diagnosa : Proses perlangsungan

Tujuan : Proses perlangsungan kala II berlangsung normal

Kriteria : - Proses persalinan berjalan lancar

- bayi lahir dengan selamat

- KU ibu dalam keadaan baik

Intervensi

1. Lihat tanda gejala kala II

Dorongan yang kuat untuk meneran

Tekanan pada anus

Perineum menonjol

Vulva dan anus membuka

Rasional : untuk mengetahui apakah ibu sudah bisa dipimpin untuk meneran

2. Siapkan alat, siapkan diri

Rasional : - Menyiapkan alat untuk melancarkan proses persalinan

- Mempersiapkan diri sebelumnya dan mencegah infeksi silang

3. Pakai Celemek

Rasional : Untuk menjaga kebersihan pakaian dan mencegah terjadinya infeksi silang

4. Memakai sarung tangan DTT

Rasional : Mencegah terjadinya infeksi silang

5. Isi spoit dengan oxytosin 10 Iu 1 ampul

Rasional : Menyiapkan peralatan atau obat dalam keadaan siap pakai memudahkan dalam
melakukan tindakan
6. Beritahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik

Rasional : Agar ibu mempersiapkan diri untuk proses persalinan dan tidak mengkuatirkan keadaan
janinnya

7. Minta keluarga atau tenaga kesehatan untuk membantu ibu menyiapkan posisi yang baik untuk
meneran

Rasional : Agar ibu merasa nyaman dalam proses persalinan dengan memberikan posisi yang baik
untuk meneran

8. Pimpin ibu berkuat bila ada dorongan untuk meneran

Rasional : Memperlancar berlangsungnya proses persalinan

9. Pasang handuk bersih diatas perut ibu

Rasional : Dimana dipersiapkan handuk untuk mengeringkan tubuh bayi setelah lahir

10. Pasang doek 1/3 bagian dan letakkan dibawah bokong ibu

Rasional : Menyiapkan untuk menyokong perineum ibu

11. Buka partus set

Rasional : Agar alat siap dipakai dan memudahkan petugas untuk melakukan tindakan

12. pakai sarung tangan DTT

Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi silang

13. Pimpin teknik persalinan bokong

Rasional : Dengan teknik persalinan bokong depan nampak terdahulu divulva dengan trohanter
depan sebagai hipomoklin laterofleksi dari badan maka belakang disusun dengan kelahir bokong depan

14. Lakukan persalinan cara klasik

Rasional : Cara klasik adalah teknik untuk melahirkan tangan dan bahu janin (tangan kiri anak
dilahirkan oleh tangan kiri penolong, begitupun tangan kanan) dengan menelusuri punggung janin
menuju kelengan belakang fossa pubis

15. Periksa adanya lilitan tali pusat

Rasional : Lilitan tali pusat pada bayi dapat menyebabkan aspiksia

16. Lakukan teknik prosat Brach

Rasional : Dengan melakukan teknik brach bokong dan panggul di pegang dengan dua tangan dan
kemudian dilakukan hiporlordosis tubuh janin ke arah perut ibu hingga badan bagian atas bahu, lengan
dan kepala janin dapat dilahirkan.

17. Lahirkan kepala janin dengan cara Mauriceau

Rasional : Dengan cara Mauriceau

Dengan tangan kiri penolong, jari tangan dimasukkan ke dalam janin sedangkan jari
telunjuk dan jari manis pada axial. Tangan kanan memegang bahu janin dari belakang dengan jari
telunjuk dan jari tengah berada disebelah kiri dan kanan leher janin ditarik kebawah dengan tangan
kanan sampau sub oksipot atau sampai batas ramur di bawah shympisis. Kemudian tubuh janin
digerakkan keatas hingga muka lahir melewati perineum. Disusun ke bawah kepala janin

18. Berikan mulut, hidung dan muka dengan kasa steril

Rasional : Untuk membersihkan jalan nafas dari leher dan air ketuban
19. Bersihkan bayi di atas perut ibu

Rasional : Dengan meletakkan bayi di atas perut ibu akan memberikan rangsangan pada bayi dan
mencegah hypotermi pada bayi

20. Keringkan dan bungkus badan bayi

Rasional : Untuk mencegah hypotermi pada bayi dan menentukan tali pusat yang akan dipotong

21. Jepit tali pusat dan potong tali pusat

Rasional : Memutuskan hubungan bayi dengan ibunya dalam hal system sirkulasi dan pernapasan

22. Ganti kain bayi dengan kain yang bersih dan kering

Rasional : Mencegah bayi kehilangan panas pada tubuhnya

23. Segera susukan bayi pada ibunya

Rasional : Hisapan bayi akan merangsang hipofise posterior mengeluarkan hormon oxytosin
membantu uterus berkontraksi dan menjalin hubungan kasih sayang dengan ibunya

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Diagnosa : Perlangsungan kala II

1. Melihat adanya tanda persalinan kala II

Dorongan meneran

Tekanan pada anus

Perineum menonjol

Vulva dan anus membuka

2. Menyiapkan alat dan diri yaitu peralatan dalam bak partus dan menyiapkan mental

1 pasangan handschoen steril

2 buah koher

1 buah koher

1 buah gunting tali pusat

1 buha gunting episiotomi

Pengikat tali pusat

Kasa steril secukupnya

3. Memakai celemek

4. Memakai sarung tangan DTT

5. Mengisi sport dengan oxytocin

6. Melakukan VT :

Hasil : - Pembukaan 10 cm

- Potrio melesap
 - Hodge IV

- Presentase bokong

- Pelepasan lendir, darah dan mekonium

7. Memastikan DJJ setelah kontraksi selesai ; 140 x/i

8. Memeberikan pada ibu pembukaan sudah lengkap dan janinnya baik

9. Meminta bantuan keluarga dan tenaga kesehatan lainnya untuk menyiapkan posisi ibu untuk
meneran

10. Pimpin ibu untuk meneran pada saat ada dorongan yang kuat untuk meneran

11. Memasang handuk di atas perut ibu

12. Membuka purtus set

13. Mengambil kain bersih, melipat 1/3 bagian dan meletakkannya dibawah bokong ibu

14. Memimpin persalinan dengan letak bokong

15. Melakukan teknik cara bokong Brach

16. Memeriksa adanya lilitan tali pusat

17. Melahirkan tangan dan bahu dengan cara klasik

18. Melahirkan kepala janin dengan cara Maurlaceau

19. Membersihkan mulut, hidung dan muka bayi dengan kasa steril

20. Meletakkan bayi diatas perut ibu

21. Mengeringkan dan membungkus badan bayi

22. Menjepit dan memotong tali pusat

23. Mengganti kain bayi dengan kain bersih

24. Segera menyusukan bayi pada ibu

LANGKAH VII. EVALUASI

Diagnosa : Perlangsungan Kala II

1. Kala II berlangsung 20 menit

2. Bayi lahir spontan tanggal 03-11-2011 Jam 12.40 wita dengan jenis kelamin , BB : 3800 gr, PB : 49
cm, A/5 : 8/10

3. TTV : - TD : 120/80 mmHg -S : 36,5oC

- N : 82 x/I -P : 22 x/i

4. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)

KALA III

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Data Subjektif
 Ibu mengatakan nyeri perut

Ibu mengatakan nyeri pada daerah perineum

Ibu mengatakan senang bayi dapat lahir dengan selamat

B. Data Objektif

Bayi lahir tanggal 22 November 2011 Jam 12.40 wita

TFU setinggi pusat

Uterus baik (teraba keras dan bundar)

Perdarahan + 100 CC

Tampak luka episiotomi

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / AKTUAL

Diagnosa : Perlangsungan kala II

Dasar

DS : - Ibu mengatakan nyeri perut

- Ibu mengatakan nyeri daerah perineum

- Ibu mengatakan senang bayi dapat lahir dengan selamat

DO : - Bayi lahir tanggal 03 November 2011 Jam 12.40 wita

- TFU setinggi pusat

- Uterus teraba keras dan bundar

- Perdarahan + 100 cc

- Tampak luka episiotomi

Analisa dan Interprestasi

Pada saat kala III uterus sudah berkurang dapat diraba yaitu setinggi pusat dan pada saat itu uterus
berkontraksi memperkecil permukaan kavum uteri sehingga akan terasa sakit, bulat dan keras.

LANGKAH III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadi infeksi

DS : Ibu mengatakan nyeri pada daerah perineum

DO : - Tampak luka episiotomi

- Perdarahan + 100 cc

Analisa dan Interprestasi Data

Kemungkinan robekan pada perineum lebih besar karena dilakukan tindakan, selain itu lebih cepat
pecah dan partus lebih lama, jadi potensial terjadi infeksi.

LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA

(Tidak ada data yang mendukung untuk melakukan tindakan segera)

STEP V. RENCANA TINDAKAN

Tanggal 03 November Jam 12.40 wita

Diagnosa : Perlangsungan kala III

Tujuan : - Kala III berlangsung normal

- Tidak terjadi retensio plasenta

- Perdarahan < 500 cc

Kriteria : - Lamanya kala III + 15 menit

- Pelepasan plasenta hanya dalam waktu 2-3 menit

- Perdarahan dalam kala III < 500 cc

Intervensi

1. Periksa fundus uteri

Rasional : Untuk memastikan bayi tunggal atau gamely

2. Beritahu ibu untuk disuntik oxitocin

Rasional : Agar ibu mengetahui tindakan yang dilakukan

3. Suntikan oxytocin

Rasional : Oxytocin akan membantu kontraksi uterus

4. Lakukan PTT

Rasional : Agar dapat diketahui apakah plasenta sudah lepas atau belum

5. Pindahkan klem talipusat 5-10 cm dari vulva

Rasional : Untuk memudahkan PTT

6. Letakkan tangan kiri di atas sympisis untuk menahan uterus dan tangan kanan memegang klem
talipusat

Rasional : Merupakan proses PTT

7. Regangkan talipusat saat uterus berkontraksi, tangan lain mendorong uterus secara darso cranial

Rasional : akan memudahkan plasenta terlepas dari tempat implementasinya

8. Lahirkan plasenta dengan menarik ke bawah dan keatas

Rasional : Dengan menari ke bawah dan ke atas memudahkan plasenta keluar sesuai kurva vagina
hingga tampak divulva

9. Putar plasenta searah jarum jam

Rasional : Untuk mencegah robekan dari selaput plasenta dan tertinggalnya selaput yang dapat
menyebabkan perdarahan yang hebat.

10. Lakukan messase uterus

Rasional : Untuk merangsang kontraksi uterus

11. Pastikan plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap

Rasional : Dengan adanya plasenta dan selaput ketuban yang tertinggal akan menyebabkan
perdarahan

12. Periksa robekan jalan lahir

Rasional : Robekan pada jalan lahir mengakibatkan perdarahan aktif (lakukan hacting pada vulva
perineum)

13. Pastikan kontraksi uterus baik

Rasional : Untuk mengatasi perdarahan

14. Ikat tali pusat dan lepaskan klem pada talipusat

Rasional : Dengan mengikat tali pusat mencegah perdarahan serta menghindari terjadinya trauma
pada daerah talipusat

15. Bungkus bayi

Rasional : Mencegah hypotermi

16. Berikan bayi pada ibu untuk disusui

Rasional : Menjalin kasih sayang antara ibu dan bayinya

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Diagnosa aktual : Perlangsungan kala III

1. Memeriksa fundus uteri

2. Memberitahu ibu untuk disuntik oxytocin

3. Memberikan suntikan oxytocin

4. Melakukan PTT

5. Memindahkan klem pada talipusat 5-10 cm dari vulva

6. Meregangkan talipusat

7. Meletakkan satu tangan diatas symphisis, menahan bagian uterus dan tangan yang lain memegang
klem

8. Melahirkan plasenta dengan menarik ke bawah dan ke atas

9. Memutar plasenta searah jarum jam dan menjemput dengan kedua tangan

10. Messase uterus segera setelah bayi lahir dan plasenta lahir

11. Memeriksa robekan jalan lahir dan lakukan hacting perineum

12. Memeriksa plasenta dan selaput ketuban kemudian masukkan dalam kantong plastik

13. mengikat tali pusat

14. Membungkus tali pusat dengan kasa steril

15. Memberikan bayi pada ibunya untuk disusui

LANGKAH VII. EVLUASI

Diagnosa : Perlangsungan kala III

Kala III berlangsung + 5 menit

Plasenta lahir lengkap jam 12.50 wita

TFU setinggi pusat

Perdarahan + 100 cc

KALA IV

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Data Subjektif

Ibu mengatakan lelah setelah persalinan

B. Data Objektif

Ibu tampak kelelahan

Ibu melahirkan anak perempuan BBL : 3800 gr; PB : 49 cm

Kontraksi uterus baik, TFU setinggi pusat

Plasenta lahir lengkap jam 10.50 wita

Perdarahan + 100 cc

TTV : - TD : 130/80 -S : 36,2oC

=N : 80x/I -P : 20 x/i

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA AKTUAL

Diagnosa : Perlangsungan kala IV

Masalah : Kelelahan

Dasar

DS : Ibu mengatakan lelah setelah persalinan

DO : - Plasenta lahir lengkap jam 10.50 wita

- TTV : - TD : 130/80 mmHg -S : 36,2oC

- N : 80 x/I -P : 20x/i

- Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)

Analisa dan Interprestasi Data

Saat kala II diperlukan tenaga yang kuat untuk melahirkan bayi sehingga pada kala IV tekanan cardiac
mengakibatkan tekanan darah sedikit meningkat.

LANGKAH III. IDENTIFIKASI POTENSIAL

(Tidak ada data yang mendukung adanya masalah potensial)

LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA

(Tidak ada data yang mendukung perlunya tindakan segera)

STEP V. RENCANA TINDAKAN

Diagnosa : Perlangusangan kala IV

Tujuan : Kala IV berlangsung normal

Kriteria : - Tidak terjadi perdarahan

- Ku ibu baik, TTV dalam batas normal

- Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)

Intervensi

1. Periksa perdarahan

Rasional : Adanya perdarahan yang berlebihan sebagai tanda bahwa keadaan ibu kurang baik

2. Lakukan evaluasi

Pastikan kontraksi uterus baik

Rasional : Dengan kondisi uterus yang baik mengurangi terjadinya perdarahan

Anjurkan dan ajarkan ibu cara messase yang baik

Rasional : Ibu dapat mengetahui kontraksi yang baik

Evaluasi jumlah perdarahan

Rasional : Antisipasi terjadinya perdarahan

Observasi TTV

Rasional : Untuk mengetahui ku ibu

3. Kebersihan dan keamanan

Bersihkan ibu dari sisa-sisa darah, air ketuban dan mekonium

Rasional : Memberikan rasa nyaman pada ibu dan mencegah terjadinya infeksi

Pastikan ibu merasa nyaman dan berikan intake cairan

Rasional : agar keluhan ibu teratasi dan mencegah terjadinya dehidrasi

Rendam peralatan dalam larutan clorin 0,5%

Rasional : Untuk mendekontaminasikan alat-alat yang telah digunakan

Lengkapi partograf

Rasional : Sebagai catatan pemantauan persalinan

LANGKAH VII. IMPLEMENTASI

Diagnosa : Perlangsungan kala IV

Masalah : Kelelahan

1. Memeriksa adanya kemungkinan terjadi perdarahan

2. Melakukan evaluasi

Evaluasi kontraksi uterus tiap 15 menit pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua

Mengajarkan pada ibu cara messase

Mengevaluasi jumlah perdarahan

Observasi TTV

- TD : 130/80 mmHg -S : 36,2oC

-N : 80 x/I -P : 20x/i

3. Kebersihan dan keamanan

Membersihkan ibu dari sisa-sia darah, lendir dan air ketuban dan mengganti pakaian ibu dengan
yang bersih

Memastikan ibu merasa nyaman dan memberi intake makanan dan minuman

Merendam peralatan dalam larutan clorin 0,5%

Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir

Melengkapi partograf

Bayi BB : 3800 gr ; PB : 49 cm

LANGKAH VII. EVALUASI

Diagnosa : Perlangsungan Kala IV

Masalah : Kelelahan dan antisipasi terjadinya perdaharan

Kontraksi uterus baik

Jumlah perdarahan + 100 cc

TFU setinggi pusat

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

(SOAP)

No. Register : 02.11.059

Tanggal Masuk : 03 November 2011/ Pukul 09.00 Wita

Tanggal Pengkajian : 03 November 2011/ Pukul 10.00 Wita

Tanggal Partus : 03 November 2011/ Pukul 12.40 Wita

KALA I

Identitas Istri/Suami

Nama : Ny A / Tn B

Umur : 31 tahun / 32 tahun

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMU/SMU

Pekerjaan : IRT / Petani

Lama Menikah : 5 Tahun

Alamat : Jl. Ablam 3

Data Subjektif (S)

1. Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua tidak pernah mengalami keguguran

2. Ibu mengatakan HPHT tanggal 22-01-2011

3. Ibu mengatakan tidak penah mengalami salah satu dari 9 tanda bahaya kehamilan

4. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit serius (DM, Paru-paru, jantung, ISK, hipertensi)

5. Ibu menyatakan telah memeriksakan kehamilannya 4 kali di PKM Bara-Baraya

6. Ibu telah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali di PKM Bara-Baraya

7. Selama hamil ibu mengkonsumsi Fe

8. Selama hamil nafsu makan ibu baik dan tidak ada makanan pantangan

9. Ibu mengeluh sakit perut bagian bawah tembus kebelakang pukul 03.00 wita

10. Ibu mengatakan merasa pergerakan janin terutama disebelah perut ibu sejak 5 bulan

11. Ibu mengatakan ada pelepasan lendir darah

12. Ibu mengatakan tidak pernah jatuh dan mengalami trauma lainnya

13. Ibu mengatakan tidak ada pelepasan air

Data Objektif ( O )

Keadaan emosi ibu stabil

Kesadaran composmentis

Ku ibu baik

TTV :

- TD : 120/80 mmHg -S : 36,5oC

 -N : 82 x/I -P : 22x/i

Kepala : Rambut bersih, lurus, panjang dan tidak mudah tercabut

Tidak terdapat oedema

Konjungtiva merah muda, sclera putih

Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan vena jugolaris

Buah dada simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, areola mammae hyperpigmentasi

Pada abdomen tampak linea nigra, striae albicans dan tidak luka bekas operasi

Palpasi abdomen :

- Leopold I : TFU 3 jbpx (30 cm)

- Leopold II : pu ki

- Leopold III : Bagian terdepan bokong

- Leopold IV : Bokong Divergen (BOP)

HIS 4 x dalam 10 menit durasi > 40 detik

DJJ : 140 x/i

Hasil VT

- Vulva dan vagina tidak ada kelainan

- Portio tidak teraba

- Dilatasi portio 10 cm

- Ketuban (+)

- Presentase bokong

- Penurunan hodge IV

- Kesan panggul normal

- Pelepasan lendir dan darah

Assesment (A)

Diagnosa : G II P I, Ao, Gestasi 42 mg 4 H, puki, presentase bokong (BDP), intra uterin, hidup, tunggal,
ku ibu dan janin baik, Inpartu kala I fase aktif

Planning (P)

1. Memberitahu hasil pemeriksaan dalam / VT pada ibu

2. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan oleh ibu yaitu karena tertekannya ujung-ujung saraf
sewaktu uterus (corpus) terkontraksi dan tegangnya (serviks)

3. Mengajarkan pada ibu cara relaksasi dan pengaturan nafas pada saat kontraksi dengan cara menarik
nafas melalui hidung dan dikeluarkan melalui mulut
4. Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri

5. Memberikan ibu hidrasi air putih

6. Memberi support pada ibu agar lebih optimis menghadapi persalinannya

7. Menganjurkan pada ibu mengganti sarungnya bila kotor

8. Observasi His dan DJJ

His : 4 x dalam 10 menit durasi > 40 detik

DJJ : 140 x/i, jelas dan teratur

Hasil VT

Vulva dan vagina tidak ada kelainan

Portio : tidak teraba

Dilatasi portio : 6 cm

Ketuban : (+)

Presentase : Bokong

Penurunan : Hodge IV

Kesan panggul : Normla

Pelepasan : Lendir, darah

Hasil selanjutnya ada pada partograf

KALA II

Data Subjektif (S)

Ibu mengatakan mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran

Ibu mengatakan ada tekanan pada anus

Ibu mengatakan kontraksi uterus semakin kuat

Data Objektif (O)

Kontraksi uterus 4 x dalam 10 menit durasi > 40 detik

TTV :

- TD : 130/80 mmHg -S : 36,2oC

-N : 84 x/I -P : 20x/i

- DJJ 140 x/i

- Vulva dan anus membuka

- Portio menonjol
- Ketuban (-)

- Pembukaan 10 cm

Assesment (A)

Diagnosa : Perlansungan kala II

Planning

1. Lihat ada tanda gejala II

Dorongan untuk meneran

Tekanan pada anus

Perineum menonjol

Vulva membuka

2. Siapkan alat

3. Pakai celemek

4. Pakai sarung tangan (DTT) sebelah kanan

5. Isi spoit dengan oxytocin

6. Bersihkan vulva dan perineum, lakukan VT

7. Cuci sarung tangan celupkan dalam larutan klorin dan buka dalam keadaan terbalik

8. Periksa DJJ jika tidak ada kontraksi uterus

9. Beritahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik

10. Minta bantuan keluarga/petugas kesehatan menyiapkan posisi ibu untuk meneran

11. Pimpin ibu untuk meneran

12. Pasang handuk bersih diatas perut ibu

13. Ambil kain bersih lipat 1/3 bagian dan letakkan dibawah bokong ibu

14. Buka partus set dan pakai sarung tangan DTT

15. Pimpin persalinan dengan letak bokong

16. Lakukan teknik dengan cara BRACH

17. Periksa adanya lilitan tali pusat

18. Lahirkan tangan dan bahu janin dengan cara klasik

19. Lahirkan kepala janin dengan cara Mauriceau

20. Bersihkan hidung, mulut dan muka bayi dengan kasa steril
21. Letakkan bayi diatas perut ibu

22. Keringkan dan bungkus badan bayi

23. Jepit dan potong tali pusat

24. Ganti kain bayi dengan kain kering dan bersih serta ikat tali pusat

25. Segera susukan bayi pada ibunya

KALA III

Data Subjektif (S)

Ibu mengatakan nyeri perut

Ibu mengatakan nyeri pada daerah perineum

Ibu mengatakan senang bayinya dapat lahir dengan selamat

Data Objektif (O)

Anak lahir 03-11-2011 Jam 12.40

TFU setinggi pusat

Uterus teraba keras dan bundar

Perdarahan + 100 cc

Assesment (A)

Diagnosa : Perlangsungan kala III

Planning (P)

Periksa fundus uteri

Beritahu ibu akan disuntik oksitocin

Suntikan oksitocin dan lakukan PTT

Pindahkan klem tali pusat hingga 5 10 an dari vulva

Regangkan tali pusat saat berkontraksi tangan kiri mendorong uterus ke arah dorso cranial

Letakkan satu tangan diatas sympisis, tahan bagian bawah uterus dan tangan yang lain memegang
klem

Letakkan plasenta searah jarum jam

 Lakukan messase uterus

Periksa robekan jalan lahir

Periksa plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap

Lakukan hacting perineum

Ikat tali pusat dan lepaskan klem pada tali pusat

Bungkus tali pusat dengan kasa steril

Bungkus bayi dan berikan pada ibunya

KALA IV

Data Subjektif (S)

Ibu mengatakan lelah setelah persalinan

Data Objektif (O)

Ibu tampak kelelahan

Ibu melahirkan bayi jam 12.40 wita dengan jenis kelamin : ; BBL : 3800gr ; PB : 49 cm

Kontraksi uterus baik dan TFU setinggi pusat

Plasenta lahir lengkap jam 12.50 wita

Perdarahan + 100 cc

TTV : - TD : 130/80 -S : 36,2oC

=N : 80x/I -P : 20 x/i

Assesment (A)

Perlangsungan kala IV

Planning ( P)

Periksa perdarahan

Lakukan pemantauan kontraksi uterus

Evaluasi jumlah perdarahan dan lakukan TTV

Dekontaminasikan alat dalam larutan clorin 0,5%

Buang bahan yang terkontaminasi di tempat sampah

Bersihkan ibu dan pastikan ibu merasa nyaman dan beri intake makanan dan minuman

Dekontaminasikan temta persalinan dengan larutan clorin 0,5%

Cuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir

Melengkapi partograf