PEMERINTAH KOTA BAUBAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WOLIO
Jalan Pahlawan No 138 Telp (0402) 2822865
BAUBAU

Format Instrumen Evaluasi

INTRUMEN EVALUASI KEJELASAN INFORMASI

Program UKM :
Sasaran :
Tujuan :
Jadwal :
Tempat :

Petunjuk pengisian
Berilah tanda ceklis (v) pada kolom yang paling sesuai dengan penilaian anda
1 = sangat tidak baik/sesuai
2 = kurang sesuai
3 = cukup
4 = baik
5 = sangat baik/ sesuai
No Komponen 1 2 3 4 5
KEJELASAN INFORMASI
1 Kesesuaian dengan SK
2 Kesesuaian dengan sasaran program
3 Kesesuaian dengan kebutuhan masyarakat
4 Kebenaran subtansi materi
Komentar/ Saran Evaluator
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
Manfaat untuk penambahan pengetahuan sasaran
5
program
6 Kesesuaian dengan nilai-nilai moralitas sosial
KETEPATAN
7 Hari
8 Jam
9 Tempat
10
SAJIAN
11 Kejelasan tujuan program UKM
12 Urutan penyajian program UKM
13 Pemberian motifasi
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WOLIO
Jalan Pahlawan No 138 Telp (0402) 2822865
BAUBAU

Kuesioner Identifikasi Kebutuhan Masyarakat Program Upaya Kesehatan Masyarakat

Puskesmas Wolio 2017
A. DATA RESPONDENT
Nama Responden : .......................................................
Jenis kelamin : ......................................................
Usia : ......................................................
Pendidikan terakhir : ......................................................
Pekerjaan : ......................................................
Penghasilan : ......................................................
Status perkawinan : ......................................................
Alamat : .......................................................

Tanda Tangan : .......................................................

b. Silahkan memberi tanda (x) pada jawaban yang dianggap paling benar
program KIA
Untuk meningkatkan hasil capaian program DSIDTK balit, kegiatan yang sebaiknya
dilakukan adalah
a. mendatangi balita yang akan dilakukan DSIDTK
b. mengundang balita yang akan dilakukan DSIDTK
c. Melaksanakan DSIDTK bersamaan pada pelakanaan posyandu
2. agar dapat memantau ibu hamil, ibu bersalin dan bayi, kegiatan yang dapat dilakukan
adalah
A. mendatangi ibu hamil yang ada di wilayah sambil menempel stiker P4K
B. mengumpulkan informasi dari kepala dusun
C. mengumpulkan informasi dari RT
3. Agar ibu hamil resiko tinggi dapat terpantau keadaanya sebaiknya dilakukan
a.kunjungan rumah atau PHN oleh petugas kesehatan
b. memberitahu kepala dusun