Anda di halaman 1dari 7

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
STATUS NEUROLOGI

No. Status :
No. Registrasi RSUD dr. M. Haulussy :..
Nama : Tanggal Pemeriksaan :
Umur : Oleh asisten/ dr.Bangsal :
Jenis Kelamin : Bangsal/ Kamar :
Agama : Masuk RS Tgl...Jam
Suku/Bangsa : Keluar RS Tgl...Jam
Alamat : Meninggal Tgl...Jam

DIAGNOSIS MASUK :
DIAGNOSIS KELUAR : Code :

A. DIAGNOSIS
1. Keluhan Utama :
2. Anamnesis Terpimpin :
- Anamnesis Sistematis

- Riwayat penyakit dahulu (RPD)/ Penyakit yang mungkin mendasari KU atau penyakit
yang pernah diderita

- Anamnesis pekerjaan/ keluarga/ hobi dan sebagainya

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum Tanda Vital
- Kesan : - Tensi : mmHg - Pernapasan : x/menit
- Kesadaran : - Nadi : x/menit - Skala nyeri VAS :
o
- Gizi : - Suhu : C
Kepala :
- Mata :
- Hidung :
- Telinga :
- Mulut :
Leher :
Thoraks
- Paru-paru :- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :
- Jantung :- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :

- Abdomen : - Inspeksi :
- Palpasi :
- Lemas/tegang :
- Hepar :
- Lien :
- Ginjal :
- Perkusi :
- Auskultasi :
- Alat Kelamin :

- Ekstremitas :

- Kulit :

2. Pemeriksaan Neuro-Psikoatri/ Fungsi Luhur


- Emosi dan Afek : - Penyerapan :
- Proses berpikir : - Kemauan :
- Kecerdasan: - Psikomotor :
- MMSE :

C. STATUS NEUROLOGIS
1. Kesadaran GCS= E M V
2. Saraf Kranial
- N. I (Olfaktorius) :
- N. II (Optikus) : OD OS
- Ketajaman Penglihatan :
- Lapangan Penglihatan :
- Funduskopi :

- N. III (Okulomotorius), N. IV (Troklearis), N. VI (Abducens)


- Celah kelopak mata :
- Ptosis :
- Exoftalmus/ endoftalmus :
- Ptosis bola mata :
- Pupil
- Ukuran/ Bentuk :
- Isokor/ Anisokor :
- Refleks cahaya langsung/ :
tak langsung
- Refleks akomodasi :
- Gerakan bola mata
- Parese kea rah :
- Nistagmus :

- N. V (Trigeminal)
- Sensibilitas : N.V1 :
N.V2 :
N.V3 :
- Motorik N.V3 : Inspeksi/ palpasi (Istirahat/menggigit) :
Refleks Dagu/ Maseter :
- Refleks Kornea:
- N. VII (Fasialis)
- Motorik M. frontalis M. orbik. okuli M. orbik oris
- Istirahat : .
- Gerak mimik : .
- Sensoris khusus
- Pengecapan 2/3 lidah bagian depan :

- N. VIII ( Vestibulokoklearis)
- Pendengaran
- Tes Rinne :
- Tes Weber :
- Tes Swabach :
- Fungsi Vestibuler :

- N. IX (Glosofaringeus) & N. X (Vagus)


- Posisi arkus pharings (Istirahat/ AAH) :
- Refleks telan/ muntah :
- Pengecapan 1/3 bagian belakang :
- Suara :
- Takikardi/ Bradikardi :

- N. XI (Asesorius)
- Memalingkan kepala dengan/ tanpa tahanan :
- Angkat bahu :

- N. XII (Hipoglosus)
- Deviasi Lidah :
- Fasikulasi :
- Atrofi :
- Tremor :
- Ataxia :

3. Tanda Rangsangan Meningeal (TRM)


- Kaku kuduk : - Brudsinzki I :
- Kernig Sign : - Brudsinzki II :

4. Motorik Superior Inferior


Kanan Kiri Kanan Kiri
- Trophy otot : ..
- Pergerakan : ..
- Kekuatan : ..
- Tonus otot : ..
- Otot terganggu : ..

- Refleks Fisiologi
- Biceps : . . - KPR : ..
- Triceps : . . - APR : .... ..
- Brachioradialis : . .
- Klonus
- Lutut : . ..
- Kaki : . ..
- Refleks Patologik
- Hoffmann-Trommer : . ..
- Babinski : . ..
- Chadock : . ..
- Gordon : . ..
- Schaefer : . ..
- Oppenheim : . ..
- Pergerakan abnormal yang spontan :

5. Sensorik
- Eksteroseptif
- Nyeri : ..
- Suhu : ..
- Raba halus : ..
- Proprioseptif
- Rasa sikap : ..
- Nyeri dalam : ..
- Fungsi kortikal
- Diskriminasi : ..
- Stereognosis : ..

6. Gangguan Koordinasi dan Keseimbangan


- Tes jari hidung :
- Tes tumit :
- Tes Romberg :
- Tes Pronasi-Supinasi :
- Tes pegang jari :

7. Gait :

8. Otonom :

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
- Darah

- Urine
- Liquor Serebrospinal
2. Pemeriksaan Radiologi dan Pemeriksaan Lain
E. RESUME

F. DIAGNOSIS
- Diagnosis Klinis :
- Topis :
- Etiologi :
- Patologi :
- Tambahan :
- Kesimpulan :

G. DIAGNOSIS BANDING

H. MANAGEMEN

I. PROGNOSIS
Ad Vitam :
- Bonam - dubia at bonam - dubia at malam - malam
Ad functioen :
- Bonam - dubia at bonam - dubia at malam - malam

J. ANJURAN
LEMBAR FOLLOW UP