Anda di halaman 1dari 1

FORM CHECKLIST VERIFIKASI

PEMBERIAN INFORMASI DAN


EDUKASI PASIEN

RSI SITI RAHMAH

Petunjuk Penggunaan Cheklist Verifikasi Pengetahuan Pasien


1. Format diisi dengan lengkap
2. Ketercapaian diberi tanda ()

Nama Edukator : Tanggal Verifikasi :


Nama Pasien / Umur / Ruang : Tempat Verifikasi :

Selama Edukasi apakah pasien melakukan Ketercapaian


No Verifikasi Indikator Ketercapaian Ya Tidak
1 Bentuk-bentuk pendidikan Menyampaikan hak pasien,
kesehatan disebutkan manajemen nyeri, pendidikan pre
operasi, pengobatan, rehabilitasi,
nutrisi, proses penyakit

2 Manfaat pendidikan Menjelaskan manfaat manajemen


kesehatan diidentifikasi / nyeri, pengetahuan proses penyakit,
dijelaskan pengobatan, manajemen

3 Perubahan sikap tentang Pasien menunjukan sikap koperatif


pendidikan kesehatan dalam perawatan

Demonstrasi yang ditunjukan oleh pasien: Memahami & Menerima


Belum memahami & Menerima

Tanda Tangan Pasien Tanggal

Tanda Tangan Edukator Tanggal