Anda di halaman 1dari 1

RS KHARITAS BHAKTI PONTIANAK

Jl. Siam No. 153 Telp.(0561) 734373 Fax. (0561) 768969 Pontianak

SURAT PENGAJUAN IZIN BELAJAR / KULIAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

NAMA :

TANGGAL LAHIR :

JABATAN :

UNIT KERJA :

ALAMAT :

NO TELP :

Mengajukan permohonan untuk melanjutkan kuliah . di


..., adapun bersama ini saya lampirkan syarat-syarat perkuliahan yaitu
sebagai berikut :

1. .
2. .
3. .
4. .
5. .
6. .

Demikian surat pengajuan ini saya buat, atas perhatian dan kebijakannya saya ucapkan
terima kasih.

Pontianak, ..
Hormat Saya

..