Jl. Siam No. 153 Telp.(0561) 734373 Fax. (0561) 768969 Pontianak
NAMA :
TANGGAL LAHIR :
JABATAN :
UNIT KERJA :
ALAMAT :
NO TELP :
1. .
2. .
3. .
4. .
5. .
6. .
Demikian surat pengajuan ini saya buat, atas perhatian dan kebijakannya saya ucapkan
terima kasih.
Pontianak, ..
Hormat Saya
..