Anda di halaman 1dari 22

LIST DOKUMEN BAB VII SELAIN SOP

NO NAMA DOKUMEN ADA BLM ADA

7.1 Unit Pendaftaran

1 Tersedia bagan alur pendaftaran


2 form survey pasien
3 kotak saran
4 contac sms
5 hasil survey dan tindak lanjut survey jika pasien tidak puas
6 media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran

7
hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
8 tersedia info tentang sarana pelayanan
9 informasi tentang jenis pelayanan
10 informasi tentang rujukan
11 informasi tentang ketersediaan tempat tidur ranap
12 informasi lain yg dibutuhkan
13 informasi tentang fasilitas rujukan
14 MOU dengan tempat rujukan
15 informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga

16 bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi kepada pasien dan


petugas
17 persyaratan kompetensi petugas,pola ketenagaan,dan kesesuaian
terhadap persyaratan dan pola ketenagaan, pelatihan yg diikuti
18 persyaratan kompetensi petugas pendaftaran

19 bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada pasien


(brosur,leaflet,poster )
20 bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada petugas (misal melalui
rapat)
21 Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan

22 perjanjian kerjasama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis,ruukan


diagnostik,dan rujukan konsultatif
23 bukti pelaksanaan rujukan

24 hasil identifikasi hambatan bahasa,budaya,kebiasaan dan penghalang lain


yg paling sering terjadi pasa masyarakat yg dilayani
25 bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam
pelayanan

NO NAMA DOKUMEN ADA BLM ADA

7.2 Pengkajian

1 persyaratan kompetensi,pola ketenagaan,dan kondisi ketenagaan yg


memberikan pelayanan klinis
2 tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yg perlu
dicantumkan dlm rekam medis pasien
3
kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat , bukti pelaksanan
4
form monitoring pasien rujukan selama perjalanan dlm proses rujukan
NO NAMA DOKUMEN ADA BLM ADA

7.3 Keputusan Layanan Klinis

1 persyaratan kompetensi,pola ketenagaan,dan kondisi ketenagaan yg


memberikan pelayanan klinis
2 persyaratan pelatihan yg harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga
profesional yg blm memenuhi persyaratan kompetensi
3 bukti mengikuti pelatihan : sertifikat, kerangka acuan pelatihan
4 Daftar inventaris peralatan klinis di semua unit Puskesmas
5 jadwal pemeliharaan peralatan
6 jadwal sterilisasi peralatan
7 jadwal pemeliharaan sarana ( gedung )

NO NAMA DOKUMEN ADA BLM ADA

7.4 Rencana Layanan Klinis


1 pelaksaan evaluasi layanan klinis

2 bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana


asuhan
3 hasil evaluasi . Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
4 bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

5 bukti melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan ada dalam


rekam medis, misalnya melalui konseling
6 form informed consent
7 dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
8 hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksaan informed consent

NO NAMA DOKUMEN ADA BLM ADA

7.5 Rencana Rujukan


1 perjanjian kerjasama dengan fasilitas kesehatan rujukan

2 resume klinis pasien yang dirujuk ( kondisi pasien,prosedur dan tindakan


yg telah dilakukan,kebutuhan pasien akan pelayanan lbh lanjut
3 form dan bukti monitoring pasien selama proses rujukan

4 persyaratan kompetensi petugas yg melakukan monitoring dan bukti


pelaksanaannya

NO NAMA DOKUMEN ADA BLM ADA

7.6 Pelaksanaan Layanan dipandu oleh kebijakan ,prosedur dan peraturan yg


berlaku
semua tindakan mulai pengkajian awal klinis,diagnosa,rencana
1 layanan,pelaksaan layanan,perubahan rencana layanan,pelaksaan inform
consent didokumentasikan di RM
2 daftar kasus gawat darurat yg biasa ditangani
3 daftar kasus resiko tinggi yg biasa ditangani

4 MOU kerjasama dgn sarana kesehatan lain jika tdk punya pely gawat
darurat
5 rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan IV

6 daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi


layanan klinis
7 data hasil monitoring dan evaluasi layanan klinis
8 data analisis hasil monitoring dan evaluasi layanan klinis
9
data tindak lanjut dari hasil monitoring dan evaluasi layanan klinis
10 hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
11 dokumentasi hasil identifikasi,analisis,dan tindak lanjut keluhan
informasi tentang hak dan kewajiban pasien untuk menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan tercatat di rekam medis
NO NAMA DOKUMEN ADA BLM ADA

7.7 Pelayanan Anastesi lokal, sedasi dan pembedahan

1 bukti pelaksanaan monitoring status fisiologis pasien selama pemberian


anastesi lokal dan sedasi
2 pemberian anastesi lokal dan sedasi dan tekhnik pemberian anastesi lokal
dan sedasi dicatat dalam rekam medis
3 catatan pada rekam medis yg membuktikan pelaksanaan kajian sebelum
melakukan pembedahan
4 bukti informed consent sebelum melakukan pembedahan
5 laporan/catatan operasi ditulis dalam rekam medis lengkap

6 status fisiologis pasien dimonitor terus menerus selama dan segera


setelah pembedahan yg dituliskan di rekam medis
NO NAMA DOKUMEN ADA BLM ADA

7.8 Pasien/ keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan


yang komunikatif dan bahasa yg mudah dipahami

1 bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien ada dalam rekam


medis

2 panduan penyuluhan pada pasien yg berisi informasi mengenai penyakit,


penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di puskesmas dan PHBS
3 Metode dan media penyuluhan pada pasien ( misal bagi pasien yg tidak
bisa baca)
4 Bukti hasil evaluasi terhadap efektifitas pendidikan/penyuluhan pada
pasien
5 Semua yg terkait pendidikan dan penyuluhan pada pasien/keluarga harus
tercatat di rekam medis
NO NAMA DOKUMEN ADA BLM ADA

7.9 Makanan dan terapi nutrisi


1 Jadwal pelaksanaan distribusi makanan
2 Catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan

3
pencatatan respon pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis
NO NAMA DOKUMEN ADA BLM ADA

7.10 Pemulangan dan tindak lanjut pasien


1 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
2 bukti umpan balik dari sarana tempat rujukan /RS

3 bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat


pemulangan atau rujukan

4 bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap prosedur penyampaian


informasi tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau rujukan
5 kriteria pasien -pasien yang harus dirujuk
6 form persetujuan rujukan
LIST DOKUMEN BAB VII SOP

NO NAMA DOKUMEN ADA BLM ADA

7.1 Unit Pendaftaran

EP Kriteria 7.1.1
1 SOP pendaftaran
3 SOP pendaftaran
5 SOP untuk menilai kepuasan pelanggan
7 SOP identifikasi pasien
Kriteria 7.1.2
3 SOP penyampaian informasi
Kriteria 7.1.3
3 SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien
6 SOP pendaftaran

7 SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dgn unit penunjang


terkait
SOP rapat antar unit kerja
SOP transfer pasien
Kriteria 7.1.4
1 SOP alur pelayanan pasien
2 SOP alur pelayanan pasien
Kriteria 7.1.5

NO NAMA DOKUMEN ADA BLM ADA

7.2 Pengkajian

Kriteria 7.2.1
1 SOP pengkajian awal klinis
3 SOP pelayanan medis
SOP asuhan keperawatan, kebidanan, Kedokteran
4 SOP pelayanan medis
Kriteria 7.2.2

1 SOP kajian awal yg memuat informasi yg diperoleh selama proses


pengkajian
2 SOP kajian awal yg memuat informasi yg diperoleh selama proses
pengkajian
Kriteria 7.2.3
1 SOP triase
4 SOP rujukan pasien emergensi
NO NAMA DOKUMEN ADA BLM ADA

7.3 Keputusan Layanan Klinis

Kriteria 7.3.1
1
2 SOP pembentukan tim interprofesi
3 SOP pendelegasian wewenang
Kriteria 7.3.2
2 SOP pemeliharaan peralatan
SOP sterilisasi peralatan
3 SOP pemeliharaan sarana
SOP sterilisasi peralatan
NO NAMA DOKUMEN ADA BLM ADA

7.4 Rencana Layanan Klinis

Kriteria 7.4.1
1 SOP penyusunan rencana layanan medis
SOP penyusunan rencana layanan terpadu
3 SOP audit klinis
Kriteria 7.4.2

Kriteria 7.4.3
1 SOP layanan terpadu
2 SOP layanan terpadu
3 SOP layanan terpadu
4 SOP penyusunan layanan terpadu
5
SOP pemberian informasi tentang efek samping dan resiko pengobatan
7 SOP pendidikan/penyuluhan pasien
Kriteria 7.4.4
1 SOP informed consent
3 SOP informed consent
5 SOP evaluasi informed consent
NO NAMA DOKUMEN ADA BLM ADA

7.5 Rencana Rujukan


Kriteria 7.5.1
1 SOP rujukan
2 SOP rujukan
3 SOP persiapan pasien rujukan
4 SOP rujukan
Kriteria 7.5.2
1 SOP rujukan
2 SOP rujukan
Kriteria 7.5.3
1 SOP rujukan
Kriteria 7.5.4
1 SOP rujukan
NO NAMA DOKUMEN ADA BLM ADA

7.6 Pelaksanaan Layanan dipandu oleh kebijakan ,prosedur dan peraturan yg


berlaku
Kriteria 7.6.1
1 SOP pelayanan klinis
Kriteria 7.6.2
2 SOP penanganan pasien gawat darurat
3 SOP penanganan pasien berisiko tinggi
5 SOP kewaspadaan universal
Kriteria 7.6.3
1 SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena
Kriteria 7.6.4

Kriteria 7.6.5
1 SOP identifikasi dan penanganan keluhan
2 SOP identifikasi dan penanganan keluhan
Kriteria 7.6.6
1 SOP kewajiban penulisan lengkap dalam rekam medis
2 SOP layanan klinis yg menjamin kesinambungan layanan
Kriteria 7.6.7

1 SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan


pengobat
NO NAMA DOKUMEN ADA BLM ADA

7.7 Pelayanan Anastesi lokal, sedasi dan pembedahan

Kriteria 7.7.1
3 SOP pemberian anastesi lokal dan sedasi
Kriteria 7.7.2
2 SOP tindakan pembedahan
3 SOP tindakan pembedahan
4 SOP informed consent
5 SOP tindakan pembedahan
7 SOP tindakan pembedahan

NO NAMA DOKUMEN ADA BLM ADA

7.8 Pasien/ keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan


yang komunikatif dan bahasa yg mudah dipahami

Kriteria 7.8.1
1 SOP pendidikan dan penyuluhan pada pasien
NO NAMA DOKUMEN ADA BLM ADA

7.9 Makanan dan terapi nutrisi

Kriteria 7.9.1
SOP pemesanan, penyiapan,distribusi dan pemberian makanan pada
1 pasien rawat inap

SOP pemesanan, penyiapan,distribusi dan pemberian makanan pada
2 pasien rawat inap

SOP pemesanan, penyiapan,distribusi dan pemberian makanan pada
3 pasien rawat inap

5 SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
Kriteria 7.9.2

1 SOP penyiapan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi


resiko terhadap kontaminasi dan pembusukan
2 SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan
Kriteria 7.9.3
1 SOP asuhan gizi
2 SOP asuhan gizi
NO NAMA DOKUMEN ADA BLM ADA

7.10 Pemulangan dan tindak lanjut pasien

Kriteria 7.10.1
1 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
4 SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yg
merujuk balik
5 SOP alternatif penanganan pasien yg memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilkukan
Kriteria 7.10.2
1 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
SOP rujukan
3 SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi
Kriteria 7.10.3
1 SOP transfortasi rujukan
2 SOP rujukan
3 SOP rujukan
4 SOP rujukan
LIST DOKUMEN BAB VII KEBIJAKAN

NO NAMA DOKUMEN ADA BLM ADA

Kriteria 7.4.1 EP 1

1 Kebijakan penyusunan rencana layanan medis

2 Kebijakan penyusunan rencana layanan terpadu

Kriteria 7.4.2 EP 4
3 Kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien
Kriteria 7.6.1 EP 2
4 Kebijakan penanganan pasien gawat darurat
Kriteria 7.6.1 EP 3
5 Kebijakan penanganan pasien berisiko tinggi
Kriteria 7.6.3 EP 1
Kebijakan tentang penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan
6
intravena
Kriteria 7.6.6 EP 1

7
Kebijakan yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis
Kriteria 7.6.6 EP 2
8 Kebijakan layanan klinis yg menjamin kesinambungan layanan
Kriteria 7.6.7 EP 1

9 Kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien yg didalamnya memuat hak


untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Kriteria 7.7.1 EP 1

10
Kebijakan tentang jenis-jenis sedasi yg dapat dilakukan di puskesmas
Kriteria 7.7.1 EP 2

11 Kebijakan tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan


melakukan sedasi
Kriteria 7.10.1 EP 2

12 Kebijakan tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan


pasien

SK TAMBAHAN

1 SK PEMBENTUKAN TIM INTERPROFESI


BAB VII. LAYANAN KLINIS YG BERORIENTASI PASIEN ( LKBP )

ELEMEN
NO STANDAR KRITERIA DOKUMEN TERKAIT
PENILAIAN
1 7.1 7.1.1 1 SOP PENDAFTARAN

2 BAGAN ALUR PENDAFTARAN

3 SOP PENDAFTARAN

5 SOP UNTUK MENILAI KEPUASAN PELANGGAN

FORM SURVEY PASIEN

6 HASIL SURVEY DAN TINDAK LANJUT SURVEY

7 SOP IDENTIFIKASI PASIEN

7.1.2 1 MEDIA INFORMASI DI TEMPAT PENDAFTARAN


HASIL EVALUASI TERHADAP PENYAMPAIAN INFORMASI DI
2 TEMPAT PENDAFTARAN
3 SOP PENYAMPAIAN INFORMASI

KETERSEDIAAN INFORMASI TENTANG SARANA PELAYANAN

INFORMASI TENTANG FASILITAS RUJUKAN


5 ( BROSUR/LEAFLET )
MOU DENGAN TEMPAT RUJUKAN

6 MOU DENGAN TEMPAT RUJUKAN


INFORMASI TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN
7.1.3 1 PASIEN/KELUARGA
SOP PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN KEPADA
3 PASIEN DAN PETUGAS
BUKTI PELAKSANAAN PENYAMPAIAN INFORMASI

PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS,POLA


KETENAGAAN,DAN KESESUAIAN TERHADAP PERSYARATAN
4 KOMPETENSI DAN POLA KETENAGAAN, PELATIHAN YG
DIIKUTI

5 PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS PENDAFTARAN

6 SOP PENDAFTARAN

7 SOP RAPAT ANTAR UNIT KERJA

SOP TRANSFER PASIEN

BUKTI SOSIALISASI HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN PD PASIEN(


8 BROSUR,LEAFLET,POSTER ),MAUPUN KARYAWAN ( MELALUI
RAPAT )

7.1.4 1 SOP ALUR PELAYANAN PASIEN

2 SOP ALUR PELAYANAN PASIEN


BROSUR, PAPAN PENGUMUMAN TENTANG JENIS DAN
3 JADWAL PELAYANAN
4 MOU RUJUKAN KLINIS,DIAGNOSTIK,KONSULTATIF

BUKTI PELAKSANAAN RUJUKAN

HASIL IDENTIFIKASI HAMBATAN


7.1.5 1 BAHASA,BUDAYA,KEBIASAAN DAN PENGHALANG LAIN

BUKTI ADANYA UPAYA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI


2 HAMBATAN DLM PELAYANAN
ELEMEN
NO STANDAR KRITERIA DOKUMEN TERKAIT
PENILAIAN
2 7.2 7.2.1 1 SOP PENGKAJIAN AWAL KLINIS
PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS YG MEMBERIKAN
2 PELAYANAN KLINIS
3 SOP PELAYANAN MEDIS

SOP ASUHAN KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

4 SOP PELAYANAN MEDIS

SOP KAJIAN AWAL YG MEMUAT INFORMASI APA SAJA YG


7.2.2 1 HARUS DIPEROLEH SELAMA PROSES PENGKAJIAN
SOP KAJIAN AWAL YG MEMUAT INFORMASI APA SAJA YG
2 HARUS DIPEROLEH SELAMA PROSES PENGKAJIAN
7.2.3 1 SOP TRIASE

2 KERANGKA ACUAN PELATIHAN PETUGAS UGD

BUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN

4 SOP RUJUKAN PASIEN EMERGENSI

PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS YG MEMBERIKAN


3 7.3 7.3.1 1 PELAYANAN KLINIS

2 SOP PEMBENTUKAN TIM INTERPROFESI

3 SOP PENDELEGASIAN WEWENANG


BUKTI MENGIKUTI PELATIHAN : SERTIFIKAT,KERANGKA
ACUAN PELATIHAN
7.3.2 1 STANDAR PERALATAN KLINIS DI PKM

DAFTAR INVENTARIS PERALATAN KLINIS DI PKM

2 SOP PEMELIHARAAN PERALATAN

SOP STERILISASI PERALATAN YG PERLU DISTERILISASI

JADWAL PEMELIHARAAN ALAT

3 SOP PEMELIHARAAN SARANA/GEDUNG

JADWAL PEMELIHARAAN

4 7.4 7.4.1 1 SK PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIS


SOP PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIS
SOP PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN TERPADU
BUKTI EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN
3 RENCANA TERAPI/ASUHAN
SOP AUDIT KLINIS
HASIL EVALUASI. BUKTI TINDAK LANJUT TRHADAP HASIL
4 EVALUASI

5 BUKTI EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN TINDAK LANJUT

SK TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN, MEMUAT HAK


7.4.2 4 MEMILIH NAKES JIKA DIMUNGKINKAN
7.4.3 1,2,3,4 SOP LAYANAN TERPADU
SOP PEMBERIAN INFORMASI TNTANG EFEK SAMPING DAN
5 RESIKO PENGOBATAN
6 RENCANA LAYANAN ADA DI REKAM MEDIS
7 SOP PENDIDIKAN/PENYULUHAN PASIEN
7.4.4 1.3 SOP INFORMED CONSENT
2 FORM INFORMED CONSENT
4 RM ADA BUKTI INFORMED CONSENT
SOP EVALUASI INFORMED CONSENT, HASIL EVALUASI,
5 TINDAK LANJUT
ELEMEN
NO STANDAR KRITERIA DOKUMEN TERKAIT
PENILAIAN
5 7.5 7.5.1 1,2,4 SOP PERSIAPAN RUJUKAN

3 SOP PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

7.5.2 1.2 SOP RUJUKAN

3 MOU DENGAN FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN

7.5.3 1 SOP RUJUKAN

RESUME KLINIS PASIEN DIRUJUK

2,3,4 RESUME KLINIS PASIEN DIRUJUK

7.5.4 1 SOP RUJUKAN


PERSYARATAN KOMPETEN SI PETUGAS YG MELAKUKAN
2 MONITORING SELAMA RUJUKAN
BUKTI PELAKSANAAN

6 7.6 7.6.1 1 SOP PELAYANAN KLINIS

2-8 REKAM MEDIS

7.6.2 1 DAFTAR KASUS GAWAT DARURAT YG BIASA DITANGANI

DAFTAR KASUS RESTI YG BIASA DITANGANI

2 KEBIJAKAN PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT

SOP PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT

3 KEBIJAKAN PENANGANAN PASIEN BERESIKO TINGGI

SOP PENANGANAN PASIEN BERESIKO TINGGI

4 MOU KERJASAMA RUJUKAN

5 PANDUAN KEWASPADAAN UNIVERSAL

SOP KEWASPADAAN UNIVERSAL


SK PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN OBAT DAN/ATAU
7.6.3 1 CAIRAN INTRAVENA
SOP PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN OBAT DAN/ATAU
CAIRAN INTRAVENA
2 PEMBERIAN OBAT DAN/ATAU CAIRAN IV ADA DI RM
DAFTAR INDIKATOR KLINIS YG DIGUNAKAN UNTUK
7.6.4 1 PEMANTAUAN DAN EVALUASI LAYANAN KLINIS

3 DATA HASIL MONITORING DAN EVALUASI LAYANAN KLINIS

DATA ANALISIS HASIL MONITORING DAN EVALUASI


4 TERHADAP INDIKATOR YG DIKUMPULKAN

5 DATA TINDAK LANJUT HASIL MONITORING DAN EVALUASI

7.6.5 1.2 SOP IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN KELUHAN


HASIL IDENTIFIKASI KELUHAN,ANALISIS DAN TINDAK
3 LANJUT
DOKUMENTASI HASIL IDENTIFIKASI,ANALISIS DAN TINDAK
4 LANJUT KELUHAN
SK YANG MEWAJIBKAN PENULISAN LENGKAP DALAM
7.6.6 1 REKAM MEDIS
SK LAYANAN KLINIS YG MENJAMIN KESINAMBUNGAN
2 LAYANAN
SOP LAYANAN KLINIS YG MENJAMIN KESINAMBUNGAN
LAYANAN
SK TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN,MEMUAT HAK
7.6.7 1 UNTUK MENOLAK ATAU TIDAK MELANJUTKAN
PENGOBATAN
SOP TEANNTANG PENOLAKAN PASIEN UNTUK MENOLAK
ATAU TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN
ELEMEN
NO STANDAR KRITERIA DOKUMEN TERKAIT
PENILAIAN
7 7.7 7.7.1 1 SK JENIS-JENIS SEDASI YG DPT DILAKUKAN DI PKM
SK TENTANG TENAGA KESEHATAN YG MEMPUNYAI
2 KEWENANGAN MELAKUKAN SEDASI
3 SOP PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DAN SEDASI

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING STATUS FISIOLOGI


4 PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANASTESI LOKAL DAN SEDASI

PENGKAJIAN SEBELUM MELAKUKAN PEMBEDAHAN ADA DI


7.7.2 1 RM
2.3 SOP TINDAKAN PEMBEDAHAN

4 SOP INFORMED CONSENT

5.7 SOP TINDAKAN PEMBEDAHAN


SOP PELAKSANAAN PENDIDIKAN/PENYULUHAN PADA
8 7.8 7.8.1 1 PASIEN
BUKTI PELAKSANAAN PENYULUHAN

2.3 PANDUAN PENYULUHAN PADA PASIEN

3 MEDIA PENYULUHAN
HASIL EVALUASI TERHADAP EFEKTIFITAS PENYAMPAIAN
4 INFORMASI/EDUKASI PD PASIEN
SOP PEMESANAN,PENYIAPAN,DISTRIBUSI DAN MAKANAN
9 7.9 7.9.1 1,2,3 PD PASIEN RI
SOP PEMBERIAN EDUKASI BILA KELUARGA MENYEDIAKAN
5 MAKANAN

7.9.2 1 SOP PENYIAPAN DAN DISTRIBUSI MAKANAN

2 SOP PENYIMPANAN MAKANAN DAN BAHAN MAKANAN

3 JADWAL PELAKSANAAN DISTRIBUSI MAKANAN

CATATAN PELAKSANAAN KEGIATAN DISTRIBUSI MAKANAN

7.9.3 1.2 SOP ASUHAN GIZI


PENCATATAN RESPON PASIEN TERHADAP ASUHAN GIZI DLM
4 RM
10 7.10 7.10.1 1 SOP PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT PASIEN

SK PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB DALAM


2 PEMULANGAN PASIEN

3 KRITERIA PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT

4 BUKTI UMPAN BALIK DARI SARANA KESEHATAN LAIN

SOP TINDAK LANJUT TERHADAP UMPAN BALIK DARI


SARANA KESEHATAN RUJUKAN YG MERUJUK BALIK

SOP ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN YG MEMERLUKAN


5 RUJUKAN TETAPI TDK MUNGKIN DILAKUKAN

7.10.2 1 SOP PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT PASIEN

SOP RUJUKAN
SOP EVALUASI TRHADAP PROSEDUR PENYAMPAIAN
3 INFORMASI
BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

7.10.3 1 SOP TRANSPORTASI RUJUKAN


2 SOP RUJUKAN

3 KRITERIA PASIEN YG HARUS DIRUJUK

4 SOP RUJUKAN

FORM PERSETUJUAN RUJUKAN


LIST SOP KIA/KB

NO NAMA DOKUMEN ADA BLM ADA

KIA
TINGGI BADAN
BERAT BADAN
LILA
TEKANAN DARAH
NADI
SUHU
RESPIRASI
PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOO
ANC
LEOPOLD
DJJ
ANAMNESA IBU HAMIL
KONSELING BUMIL
IMUNISASI TT PADA BUMIL
PEMBERIAN TTD PADA BUMIL
INSPEKULO
PEMERIKSAAN DALAM
PENGISIAN KARTU IBU
SOP PEMBUATAN CUTI HAMIL
SOP PEMBUATAN SURAT KETERANGAN MELAHIRKAN
SOP SURAT KETERANGAN BPJS JANIN

KB
KONTRASEEPSI
KONSELING KB
PEMASANGAN IUD
PENCABUTAN IUD
KONTROL IUD
PEMASANGAN IMPLANT
PENCABUTAN IMPLANT
KONTROL IMPLANT
KONTRASEPSI SUNTIKAN
PIL
KONDOM