Anda di halaman 1dari 8

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

KECAMATAN ENGGANO
JALAN RAYA NOMOR 1 APOHO Kode Pos. 38387
Email :enggano.bu@gmail.com

Apoho, 24 Oktober 2016

Nomor : 523/575/2016 Kepada


Sifat : Penting Yth, Sdr. Kepala Desa se-
Lampiran : 4 lembar KecamatanEnggano
Perihal : PelaksanaanAsuransiBagiNelayan di-
Tempat

Dasarsurat Kepala DinasKelautandanPerikananKabupaten Bengkulu Utara


Nomor : 523/552/IV/DKP/BU/2016 tanggal 05 Oktober 2016
perihalPelaksanaanAsuransiBagiNelayan.

Atasdasartersebutdiatas, agar
saudaramensosialisasikankepadaNelayandanmengusulkanPesertaAsuransiNelaya
nkepadaDinasKelautandanPerikananKabupaten Bengkulu Utara
melaluiCamatEngganoselambat-lambatnyatanggal03 Nopember 2016.

Besarnyanilaipremiasuransiuntuk 1(satu) orang nelayan per tahunadalahsebesar


Rp.175.000,- (seratustujuhpuluh lima ribu rupiah)
telahditanggungolehpihakKementerianKalautandanPerikananRepublik
Indonesia,sesuaidengankriteriaNelayanCalonPenerimaBantuanPremiAsuransiBa
giNelayan (NCP-BPAN) dannilaimanfat yang diperoleh dari asuransitersebut
(terlampir).

Demikianatasperhatiandankerjasamanyadiucapkanterimakasih.

An. CamatEnggano
Sekcam,

YE FRI ZAL
PenataTk.I NIP. 19630213 198603 1 007

Tembusan, KepadaYth :
1. BapakBupati Bengkulu Utara
2. Bapak Kepala DinasKelautandanPerikanaKebupaten Bengkulu Utara
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
KECAMATAN ENGGANO
JALAN RAYA NOMOR 1 APOHO Kode Pos. 38387
Email :enggano.bu@gmail.com

Apoho, 08Nopember 2016

Nomor : 523/601/2016 Kepada


Sifat : Penting Yth Bapak Kepala
Lampira : 59 (Lima puluh Sembilan) Expl , DinasKelautandan
n : PerikananKabupaten
Perihal UsulanAsuransiBagiNelayandanPermohonanKartu Bengkulu Utara
Nelayan di-
ArgaMakmur

Dasarsurat Kepala DinasKelautandanPerikananKabupaten Bengkulu Utara


Nomor : 523/552/IV/DKP/BU/2016 tanggal 05 Oktober 2016
perihalPelaksanaanAsuransiBagiNelayan.

Atasdasartersebutdiatas, diusulkanCalonPesertaAsuransiNelayansebanyak
58(lima puluhdelapan) orangdanpemohonKartuNelayansebanyak 15(lima belas)
orang (nama-namadanpersyaratanterlampir) .

Demikianuntukmaklum.

An.CamatEnggano,
Sekcam,

YE FR I ZAL
PenataTk.I NIP. 19630213 198603 1 007
TembusanKepadaYth :
1. BapakBupati Bengkulu Utara
NAMA NAMA CALON PESERTA ASURANSI BAGI NELAYAN
DAN PEMOHON KARTU NELAYAN
DARI KECAMATAN ENGGANO KABUPATEN BENGKULU UTARA

N DESA NAMA KETERANGAN


O
1 2 3 4
I BANJARSARI 1. Sahpirman Asuransi
2. BambangSudrajat Asuransi
3. JapriYadi Asuransi
4. Abdul Jalil
Asuransi
5. KayanPermana
6. Armen Koto Asuransi
7. Sukanta. J Asuransi
8. MH. Saini Asuransi
9. SasliHeri Asuransi
10. AnggiWinardi Asuransi
11. Hendra Asuransi
12. Rahmadi
Asuransi
13. Hosea
14. Jonatan Asuransi
15. Suniman Asuransi
16. Mashuri Asuransi
17. PujiKasyanto Asuransi
18. Edizon Asuransi
19. Zulkarnaen Asuransi
Asuransi
Asuransi
II KAHYAPU 1. Arip Asuransi
2. Ismail Asuransi
3. Arisugito Asuransi
4. Basuki
Asuransi
5. Rudi Yanto
6. Dimas Asuransi
7. Rasun Asuransi
8. Saridi Asuransi
9. Zahrin Asuransi
10. AgustiEfendi Asuransi
11. Busron Asuransi
12. ZairinSaputra
Asuransi
13. Zulpirman
14. MetdiCaniago Asuransi
15. Darmawan Asuransi
16. NasranEfendi Asuransi
17. Ardianto Asuransi
18. Ramli Asuransi
19. Hamdani Asuransi
20. Daryanto Asuransi
21. Laude Rahmat Asuaransi
22. Aryanto
KartuNelayan/Asuransi
23. Harry Saptono
24. Joharidin KartuNelayan/Asuransi
25. Madri KartuNelayan/Asuransi
26. Andreas Gustiansyah KartuNelayan/Asuransi
27. Sanuar KartuNelayan/Asuransi
28. Suryani
KartuNelayan/Asuransi
29. KristantiWijanarko
30. BasumiSaputra KartuNelayan/Asuransi
31. Sudarman KartuNelayan/Asuransi
32. Pujiono KartuNelayan/Asuransi
33. Alamsyah KartuNelayan/Asuransi
34. Syamsudin KartuNelayan/Asuransi
35. Siswandi KartuNelayan/Asuransi
KartuNelayan/Asuransi
KartuNelayan/Asuransi
KartuNelayan/Asuransi
KartuNelayan/Asuransi
III KAANA 1. Subardi Asuransi
2. SopianSori Asuransi
3. Am pi Asuransi
4. Budianto Asuransi

Apoho, 08 Nopember 2016

An. CamatEnggano
Sekcam,

YE FRI ZAL
PenataTk.I NIP.19630213 198603 1 007
SURAT PERNYATAAN
NELAYAN KECIL DAN TRADISIONAL

Saya yang bertandatangandibawahini :

Nama : .
Tempat/ Tanggallahir : .
Pekerjaan : .
Alamat : .

Menyatakandengansebenarnya, bahwasayaadalahNelayan Kecil danTradisional yang


menggunakankapalberukuran GT.

DemikianSuratPernyataaninisayabuatuntukdipergunakanpersyaratanCalonPenerimaBantuanP
remiAsuransiBagiNelayan.

,..2016
Yang membuatpernyataan,

MateraiRp. 3000,-

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGGUNAKAN ALAT TANGKAP YANG DILARANG

Saya yang bertandatangandibawahini :


Nama : .
Tempat/ Tanggallahir : .
Pekerjaan : .
Alamat : .

Menyatakandengansebenarnya, bahwasayasebagaiNelayan Kecil


tidakmenggunakanalattangkap yang dilarangdalampenangkapanikan .

DemikianSuratPernyataaninisayabuatuntukdipergunakanpersyaratanCalonPenerimaBantuanP
remiAsuransiBagiNelayan.

,..2016
Yang membuatpernyataan,

MateraiRp. 3000,-

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENDAPAT BANTUAN PROGRAM ASURANSI
Saya yang bertandatangandibawahini :

Nama : .
Tempat/ Tanggallahir : .
Pekerjaan : .
Alamat : .

Menyatakandengansebenarnya, bahwasayasebagaiNelayan Kecil


tidakpernahmendapatbantuan program asuaransi dari pemerintahataumendapatkan polis
asuransinyasudahberakhirmasaberlakunyaataujenisresiko yang dijaminberbeda .

DemikianSuratPernyataaninisayabuatuntukdipergunakanpersyaratanCalonPenerimaBantuanP
remiAsuransiBagiNelayan.

,..2016
Yang membuatpernyataan,

MateraiRp. 3000,-