Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Yangbertandatangan di bawahini :

N a m a : Dr. Agus Dwi Pitono,M.Kes

Alamat : Jl.Karantina,BTN Puri Bimantara,Jatiwangi


Asakota Kota Bima

Jabatan : Dokter Praktek Perorangan

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Rekening Bank Nomor : 145 000 569 682 4

Nama Bank/Cabang : Mandiri/KCP Mataram

AtasNama :AGUS DWI PITONO

Adalah benar-benar rmilik Dr Agus Dwi Pitono dokter praktek Perorangan dan
dipergunakan untuk menerima pembayaran kapitasi yang diajukan ke BPJS
Kesehatan Kantor Cabang Bima.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Bima,2016
Yang MembuatPernyataan

Meterai
6.000

( dr.Agus Dwi Pitono,M.Kes)


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a :

Alamat :

No. KTP :

SIP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia mengikuti


ketentuan yang berlaku di JKN dan akan menggunakan SIM BPJS Kesehatan. Jika
suatu saat saya tidak menjalankan tugas dan kewajiban sesuai ketentuan tersebut,
maka saya bersedia menerima sanksi sesuai aturan dari BPJS Kesehatan.
Demikiansuratpernyataaninidibuattanpaadapaksaandantekanandaripihakma
napununtukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Bima, 2014
Yang MembuatPernyataan

Meterai
6.000

( )