Anda di halaman 1dari 25

Departemen SPT Masa SPT

Keuangan RI
Pajak Penghasilan
Direktorat Pasal 21 dan/atau Pasal 26 SPT
Jenderal
Pajak Formulir ini digunakan untuk melaporkan
Tahun Ka
kewajiban Pemotongan Pajak Penghasilan
Pasal 21 dan/atau Pasal 26 201
(Bulan/Tahu

Masa Pajak 0 /2 0

Bagian A Informasi Identitas Wajib Pajak

1 NPWP ###0 0 4 9 5 9 6 4 9 - 1 0 1 0 0 0
2 Nama WP BENDAHARA PUSKESMAS LAMPOH DAYA
Jl. Tgk.Abd.Rahman Meunasah Meucap, Desa Lampoh Daya Kecamatan J
3 Alamat
Banda Aceh
Nomor Alamat
4 Telepon (0651) 44610 5 Email ,-

Bagian B Objek Pajak


Jumlah Jumlah
A. Golongan Penerima Penghasilan Penerima Penghasilan Bruto
Penghasilan (Rp)
(1) (2) (3) (4)
6 Pegawai Tetap - -
7 Penerima Pensiun Berkala - -
8 Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas - -
9 Distributor MLM - -
10 Petugas Dinas Luar Asuransi - -
11 Penjaja Barang Dagangan - -
Anggota Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas
12
yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap - -
Mantan Pegawai yang Menerima Jasa Produksi,
13
Tantiem, Bonus atau Imbalan Lain - -
14 Pegawai yang Melakukan Penarikan Dana Pensiun - -
15 Peserta Kegiatan - -
Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang
16
Bersifat Berkesinambungan - -
Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang
17
tidak Bersifat Berkesinambungan - -
Mantan Pegawai yang Menerima Jasa Produksi,
18
Tantiem, Bonus atau Imbalan Lain - -
Pegawai atau Pemberi Jasa sebagai Wajib Pajak Luar
19
Negeri - -
Jumlah Bagian B
20 - -
(Penjumlahan Angka 6 s.d. 19)
PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang telah Disetor pada Masa Pajak Januari s.d. November
21
(Diisi hanya pada Masa Pajak Desember)
22 STP PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 (hanya Pokok Pajak)
Kelebihan setor PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 dari:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Masa Pajak Tahun Kalender
23

24 Jumlah (angka 21 + angka 22 + angka 23)


25 PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor (angka 20 angka 24)
25a. Penyetoran dengan SSP PPh Pasal 21 Ditanggung Pemerintah
25b. Penyetoran dengan SSP
Jika SPT Pembetulan, maka dilanjutkan ke angka 26 dan 27
PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor pada SPT yang Dibetulkan
26
(merupakan pindahan dari Bagian B Angka 25 dari SPT yang Dibetulkan)
27 PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor karena pembetulan (angka 25 angka 26)

28 Kelebihan setor pada angka 25 atau angka 27 akan dikompensasikan ke Masa Pajak

Catatan :
Khusus Untuk Masa Pajak Desember, Jumlah Penghasilan Bruto (kolom 4) dan Jumlah Pajak Ter
6 sampai dengan angka 20 diisi jumlah kumulatif dalam Tahun Kalender yang ber
Bagian C Objek Pajak Final
Jumlah
A. Golongan Penerima
Jumlah
Penerima Penghasilan Bruto
Penghasilan
Penghasilan
(Rp)
(1) (2) (3) (4)
Penerima Uang Pesangon, Uang Manfaat Pensiun,
29 Tunjangan Hari Tua atau Jaminan Hari Tua, dan Pembayaran
Lain Sejenis yang Dibayarkan Sekaligus
Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI/POLRI
30 dan Pensiunan yang Menerima Honorarium dan Imbalan Lain 7 67,326,206
yang Dibebankan Kepada Keuangan Negara/Daerah
Jumlah Bagian C
31 7 67,326,206
(Penjumlahan Angka 29 s.d 30)

Bagian D Lampiran
X a) Surat Setoran Pajak __2__ lembar b) Surat Setoran Pajak PPh Pasal 21 DTP

d) Daftar Bukti Pemotongan Pajak e) Daftar Bukti Pemotongan Pajak


Penghasilan Tidak Final Penghasilan Final

g) Formulir 1721 II h) Daftar Biaya untuk Wajib Pajak yang


(Disampaikan hanya pada Masa
Pajak terjadi perubahan Pegawai Tidak Wajib Menyampaikan SPT Tahunan
Tetap) PPh Badan (Disampaikan hanya pada
Masa Pajak Desember)

Bagian E Pernyataan dan Tanda Tangan


Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta
lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

X PEMOTONG PAJAK (PIMPINAN) Kuasa Wajib Pajak

Nama R A H M I , A M D K E B

NPWP -

Tanda Tangan Tanggal (dd/mm/yyyy)

____/____/_____

TARIF PPh PASAL 21 MENGGUNAKAN TARIF PASAL 17 UU PPh


Dalam ketentuan baru ini, tarif pemotongan PPh Pasal 21 adalah dengan menggunakan tarif Pasal 17 ayat (1) huruf a UU P
diterima oleh:
1. Pegawai tetap.
2. Penerima pensiun yang dibayarkan secara bulanan.
3. Pegawai tidak tetap atau tenaga kerja lepas yang dibayarkan secara bulanan.
4.
Pegawai tidak tetap atau tenaga kerja lepas berupa upah harian, upah mingguan, upah satuan, upah borongan dan uan
tidak dibayarkan secara bulanan.
5. Bukan pegawai yang menerima pembayaran yang bersifat tidak berkesinambungan.
6. Peserta kegiatan setiap kali menerima pembayaran yang bersifat utuh dan tidak dipecah.
7. Bukan pegawai yang menerima imbalan yang berkesinambungan.
8.
Anggota dewan komisaris atau dewan pengawas yang tidak merangkap sebagai pegawai tetap yang menerima atau me
atau imbalan yang bersifat tidak teratur.
9. Mantan pegawai yang menerima atau memperoleh jasa produksi, tantiem, gratifikasi, bonus atau imbalan lain yang be
10. Peserta program pensiun yang berstatus sebagai pegawai yang melakukan penarikan Dana Pensiun.
(Pasal 13, 14, 15 dan 16 PMK 252/PMK.03/2008)
PTKP BAGI PENERIMA PENGHASILAN BUKAN PEGAWAI
PTKP Bagi orang pribadi bukan Pegawai seperti petugas dinas luar asuransi yang tidak berstatus sebagai pegawai, distributo
penjaja barang dagangan yang tidak berstatus pegawai atau penerima penghasilan lainnya yang menerima penghasilan da
berkesinambungan.

Syarat bagi penerima penghasilan bukan pegawai untuk mendapatkan pengurangan PTKP yaitu orang pribadi bukan pegaw
tersebut harus memiliki NPWP (untuk wanita kawin, maka suaminya harus memiliki NPWP) dan memberikan fotokopi kart
suaminya, bagi wanita kawin) kepada pemotong PPh Pasal 21. (Pasal 12 PMK 252/PMK.03/2008).

BIAYA JABATAN
Biaya Jabatan ditetapkan sebesar 5% dari penghasilan bruto dengan jumlah setinggi-tingginya Rp 6.000.000,00 setahun ata
Biaya Pensiun ditetapkan sebesar 5% dari penghasilan bruto dengan jumlah setinggi-tingginya Rp 2.400.000,00 setahun ata
(Pasal 1 PMK 250/PMK.03/2008)
BATAS UPAH HARIAN YANG TIDAK DIPOTONG PPh PASAL 21

Batas penghasilan bruto yang diterima atau diperoleh pegawai harian, mingguan dan pegawai tidak tetap lainnya sampai d
sehari tidak dipotong PPh Pasal 21. Namun ketentuan ini tidak berlaku jika penghasilan bruto ini telah melebihi Rp 1.320.0
diakumulasikan selama sebulan) atau jika penghasilan upah harian ini dibayarkan secara bulanan.
(Pasal 1 dan Pasal 2 PMK 254/PMK.03/2008).
PEMOTONGAN PPh PASAL 21 YANG TIDAK MEMILIKI NPWP
Atas penghasilan yang dibayarkan kepada pegawai dan bukan pegawai yang tidak memiliki NPWP, dikenakan Pemotong
yang lebih tinggi 20% daripada tarif yang diterapkan dalam PPh Pasal 21, sehingga jumlah PPh yang dipotong tarifnya m
Pasal 21 yang seharusnya dipotong. Pemotongan tersebut hanya berlaku untuk pemotongan PPh Pasal 21 yang bersifat tid
(Pasal 20 PMK 252/PMK.03/2008).
SPT Normal

SPT Pembetulan Ke-___

Tahun Kalender Formulir


2010 1721
(Bulan/Tahun)

1 0

masi Identitas Wajib Pajak

ucap, Desa Lampoh Daya Kecamatan Jaya Baru,

B Objek Pajak
Jumlah
Pajak Terutang
(Rp)
(5)
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-

-
-

-
-
-
-
-
-
-
Tahun

Catatan :
Bruto (kolom 4) dan Jumlah Pajak Terutang (kolom 5) pada angka
mulatif dalam Tahun Kalender yang bersangkutan.
Objek Pajak Final
Jumlah
Pajak Terutang
(Rp)
(5)

10,098,931

10,098,931

D Lampiran
c) Surat Kuasa Khusus/Surat
Keterangan Kematian

f) Formulir 1721 I
(Disampaikan hanya pada
Masa Pajak Desember)

i)

ataan dan Tanda Tangan

Diisi oleh Petugas

SPT Masa Diterima

Langsung Dari WP

Melalui Pos
Tanggal (dd/mm/yyyy) Tanda tangan

____/____/_____

menggunakan tarif Pasal 17 ayat (1) huruf a UU PPh atas penghasilan yang

h mingguan, upah satuan, upah borongan dan uang saku harian yang

ap sebagai pegawai tetap yang menerima atau memperoleh honorarium

ntiem, gratifikasi, bonus atau imbalan lain yang bersifat tidak teratur.
si yang tidak berstatus sebagai pegawai, distributor MLM atau direct selling,
nghasilan lainnya yang menerima penghasilan dari pemotong PPh Pasal 21 secara

ngurangan PTKP yaitu orang pribadi bukan pegawai penerima penghasilan


s memiliki NPWP) dan memberikan fotokopi kartu NPWP miliknya (atau milik
MK 252/PMK.03/2008).

ah setinggi-tingginya Rp 6.000.000,00 setahun atau Rp 500.000,00 sebulan.


ah setinggi-tingginya Rp 2.400.000,00 setahun atau Rp 200.000,00 sebulan.

ngguan dan pegawai tidak tetap lainnya sampai dengan jumlah Rp 150.000,00
a penghasilan bruto ini telah melebihi Rp 1.320.000,00 (jika upah harian tersebut
ayarkan secara bulanan.

yang tidak memiliki NPWP, dikenakan Pemotongan PPh Pasal 21 dengan tarif
1, sehingga jumlah PPh yang dipotong tarifnya menjadi 120% dari jumlah PPh
untuk pemotongan PPh Pasal 21 yang bersifat tidak final.
Departemen
Keuangan RI

DAFTAR PEGAWAI
1721 - T
Direktorat TETAP / MASA PAJAK
PENERIMA PENSIUN (Bulan/Tahun)
Jenderal BERKALA
0 7 / 2 0 1 0
Pajak

Status Karyawan
No NPWP* Nama Wajib Pajak (TK, K, K/I,
Jumlah
Tanggungan
PH, HB)
(1) (2) (3) (4) (5)

1. dr. Elvira Mustafa

2. dr. Diana Nasir

3. Erni Munir, SKM

4. Ti Aminah

5. Sulma

6. Nina Harinta, SKM

7. Chadidjah

8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
* Untuk Pegawai yang tidak memiliki NPWP, maka kolom NPWP dikosongkan.

Halaman ke dari halaman

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Departemen
Keuangan RI
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK 1721 - I
Direktorat PENGHASILAN
PASAL 21 Tahun Kalender
Jenderal DAN/ATAU PASAL 26
2 0
Pajak

A. DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA
MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
PPh Pasal 21
Penghasilan Bruto dan/atau Pasal
No NPWP Nama Wajib Pajak 26
(Rupiah) Terutang
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
A1. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang
- -
Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.d.
B. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang
Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTK orang
C. Jumlah (A1 + B) - -

Halaman ke dari halaman

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Departemen
Keuangan RI
1721 - II
Direktorat DAFTAR PERUBAHAN MASA PAJAK
PEGAWAI TETAP (Bulan/Tahun)
Jenderal
/ 2 0
Pajak
A. Pegawai Tetap yang Keluar
PPh Pasal 21
Penghasilan dan/atau
Bruto Pasal 26
No NPWP Nama Wajib Pajak
Terutang
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (Rupiah)
(5)

1.
2.
3.
4.
5.

B. Pegawai Tetap yang Masuk


Status Karyawan
No NPWP Nama Wajib Pajak (TK, K, K/I, Jumlah
PH, HB) Tanggungan
(1) (2) (3) (4) (5)

1.
2.
3.
4.
5.

C. Pegawai yang Baru Memiliki NPWP

Tanggal
No NPWP Nama Wajib Pajak
Terdaftar
(1) (2) (3) (4)

1.
2.
3.
4.
5.

Halaman ke dari halaman

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
DAFTAR BUKTI
Departemen
Keuangan RI
PEMOTONGAN Masa Pajak
Direktorat PAJAK (Bulan/Tahun)
PENGHASILAN
Jenderal / 2 0
PASAL
Pajak 21 DAN/ATAU
PPh Pasal 21
Jumlah Objek
Bukti Pemotongan dan/atau
PPh Pasal 21
No NPWP Nama Wajib Pajak
Nomor Tanggal Pasal 26 yang
dan/atau
(1) (2) (3) (4) (5) Pasal 26
(6) (7)
Dipotong
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Jumlah - -

Halaman ke dari halaman

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
DAFTAR BUKTI
Departemen
Keuangan RI
PEMOTONGAN Masa Pajak
Direktorat PAJAK (Bulan/Tahun)
PENGHASILAN
Jenderal / 2 0
PASAL
Pajak 21 DAN/ATAU
PPh Pasal 21
Jumlah Objek
Bukti Pemotongan dan/atau
PPh Pasal 21
No NPWP Nama Wajib Pajak
Nomor Tanggal Pasal 26 yang
dan/atau
(1) (2) (3) (4) (5) Pasal 26
(6) (7)
Dipotong
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Jumlah - -

Halaman ke dari halaman

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
1721 - A1

TAHUN KALENDER
1. Lembar 1 untuk Pegawai

FORMULIR
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI 2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI

2 0
DEPARTEMEN KEUANGAN RI TUA/TABUNGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR URUT :

NPWP PEMOTONG PAJAK :

NAMA PEMOTONG PAJAK :

NAMA PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT :

NPWP PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT :

ALAMAT PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT :

STATUS, JENIS KELAMIN DAN KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI-LAKI PEREMPUAN KARYAWAN ASING

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/

JABATAN : MASA PEROLEHAN PENGHASILAN: S.D

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH


PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI / PENSIUN ATAU THT / JHT 1

2. TUNJANGAN PPh 2

3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR, DAN SEBAGAINYA 3

4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA 4

5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA 5

PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN


6. 6
PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7. JUMLAH (1 s.d. 6) 7

8. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI, DAN THR 8

9. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (7 + 8) 9

PENGURANGAN :
10. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 7 10

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 8 11

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/ JHT 12

13. JUMLAH PENGURANGAN (10 + 11 + 12) 13

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :


14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (9 - 13) 14

15. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 15

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 16

17. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 17

18. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (16 - 17) 18

19. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN


19
20. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA 20

21. PPh PASAL 21 TERUTANG 21

22. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 22

22a. Dipotong dan dilunasi dengan SSP PPh Pasal 21 Ditanggung


22a
Pemerintah
22b. Dipotong dan dilunasi dengan SSP 22b

23. JUMLAH PPh PASAL 21 :


a. YANG KURANG DIPOTONG (21 - 22)
23
b. YANG LEBIH DIPOTONG (22 - 21)
24. JUMLAH TERSEBUT PADA ANGKA 23 TELAH
a. DIPOTONG DARI PEMBAYARAN GAJI BULAN TAHUN
24
b. DIPERHITUNGKAN DENGAN PPh PASAL 21 BULAN TAHUN

B. TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN


PEMOTONG PAJAK KUASA (tempat) TGL BLN THN

TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

NAMA LENGKAP

NPWP

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
TAHUN KALENDER
1. Lembar 1 untuk Pegawai

1721 - A2
2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI
FORMULIR

PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL

2 0
INDONESIA/POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN
DEPARTEMEN KEUANGAN RI PENSIUNANNYA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

RINURUT
NOMOR :
CIA
N
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN :
PE
NG
NPWP BENDAHARA :
HA
SIL
NAMA BENDAHARA :
AN
DA
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN :
N
PE
NIP / NRP
NG :
HIT
NPWPUN PEGAWAI / PENSIUNAN :
GA
ALAMATN PEGAWAI / PENSIUNAN :
PP
h :
PA
SA / GOLONGAN
PANGKAT :
L
21
JABATAN :
SE
STATUSBADAN JENIS KELAMIN : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI-LAKI PEREMPUAN
GAI
JUMLAHBETANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/
RIK
MASAUT PEROLEHAN PENGHASILAN : S.D
:
A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI POKOK / PENSIUN 1

2. TUNJANGAN ISTERI 2

3. TUNJANGAN ANAK 3

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 ) 4

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5

6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL 6

7. TUNJANGAN BERAS 7

8. TUNJANGAN KHUSUS 8

9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 9

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9) 10

PENGURANGAN

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12

13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13) 14

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15

16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16) 17

18. PPh PASAL 21 TERUTANG 18

19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 19

20. JUMLAH PPh PASAL 21 :

a. YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19)


20
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18)

B. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C. TANDA TANGAN BENDAHARA


(Tempat) TGL BLN THN

Tanda Tangan dan Cap


BENDAHARA

NAMA :

NIP/NRP :

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Pemotong Paj

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
.... (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26

NOMOR : (2)

N PW P : - - - - - (3)

Nama Wajib Pajak :

Alamat :

Tarif
lebih
Jumlah Penghasilan Bruto tinggi PPh yang Te
No. Jenis Penghasilan 20% Tarif
(Rp) (Tidak
Ber-
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)


1. Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga
Kerja Lepas
2. Imbalan Distributor MLM
3. Imbalan Petugas Dinas Luar Asuransi
4. Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
5. Imbalan Kepada Tenaga Ahli
6. Honorarium atau Imbalan kepada Anggota
Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang
tidak merangkap sebagai Pegawai Tetap
7. Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan
Lain kepada Mantan Pegawai
8. Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
9. Imbalan kepada Peserta Kegiatan
10. Imbalan kepada Bukan Pegawai yang
bersifat berkesinambungan
11. Imbalan kepada Bukan Pegawai yang
tidak bersifat berkesinambungan
12. Penghasilan kepada Pegawai atau Pemberi
Jasa sebagai Wajib Pajak Luar Negeri
Jumlah

Terbilang :

*) Lihat petunjuk pengisian
Perhatian : ., . 20 . (4)
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 21 yang
dipotong di atas merupakan Angsuran atas Pemotong Pajak (5)
Pajak Penghasilan yang terutang untuk tahun

pajak yang bersangkutan. Simpanlah bukti N PW P : - - - -


pemotongan ini baik-baik untuk diperhitungkan
Nama :
sebagai kredit pajak dalam Surat Pemberitahu
pemotongan ini baik-baik untuk diperhitungkan

sebagai kredit pajak dalam Surat Pemberitahu


2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah apabila
diisi dengan lengkap dan benar.
Tanda tangan, nama dan cap

F.1.1.33.01 ......................................................... (6)


Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Pemotong Pajak

PPh yang Terutang


(Rp)

(6)

-
Tanda tangan, nama dan cap

......................................................... (6)
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR
BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26
(F.1.1.33.01)

Petunjuk Umum:
Bukti Pemotongan PPh Pasal 21 menggunakan format yang dapat dibaca dengan mesin scanner, oleh karena itu perlu d
hal-hal berikut ini:
- Jika Wajib Pajak membuat sendiri formulir Bukti Pemtongan ini, jangan lupa untuk membuat tanda (segi empat h
keempat sudut kertas sebagai pembatas agar dokumen dapat di-scan.
- Kertas berukuran F4/Folio (8.5 x 13 inchi) dengan berat minimal 70 gram.
- Kertas tidak boleh dilipat atau kusut.
- Kolom Identitas:
Bagi Wajib Pajak yang mengisi menggunakan komputer atau tulis tangan, semua isian identitas harus ditulis di dalam
kotak yang disediakan.
Bagi Wajib Pajak yang mengisi menggunakan mesin ketik, NPWP harus ditulis di dalam kotak-kotak sedangkan nam
alamat Wajib Pajak dapat ditulis dengan mengabaikan kotak-kotak namun tidak boleh melewati batas kotak paling k
Contoh: Nama BUDI JAYA MULYA ATMAJA
- Kolom-kolom nilai rupiah atau US dollar harus diisi tanpa nilai desimal.
Contoh: dalam menuliskan sepuluh juta rupiah adalah: 10.000.000 (BUKAN 10.000.000,00)
dalam menuliskan seratus dua puluh lima rupiah lima puluh sen adalah: 125 (BUKAN 125,50)

(1) Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Pajak (KPP)


(2) Diisi dengan Nomor Bukti Pemotongan sesuai dengan urutan yang dibuat oleh Pemotong Pajak
(3) Diisi dengan Identitas Wajib Pajak yang di potong PPh Pasal 21
(4) Diisi dengan tanggal dibuatnya Bukti Pemotongan Pajak
(5) Diisi dengan identitas lengkap Pemotong Pajak
(6) Diisi dengan tanda tangan, nama dan cap Pemotong Pajak

Petunjuk Khusus:
Sesuai ketentuan Pasal 21 UU Pajak Penghasilan yang berlaku, bagi Wajib Pajak Orang Pribadi/Badan Dalam Negeri ya
membayarkan obyek Pajak Penghasilan 21 kepada Orang Pribadi Dalam Negeri, berkewajiban memotong PPh Pasal 21
Saat memotong Pajak Penghasilan, Pemotong Pajak membuat Bukti Pemotongan ini (F.1.1.33.01) dalam rangkap 3 (tiga
Lembar ke 1 : Untuk Wajib Pajak (Penerima Penghasilan)
Sebagai bukti bahwa penerima penghasilan telah dipotong Pajak Penghasilan Pasal 21.
PPh Pasal 21 yang telah dipotong dapat dikreditkan dengan PPh yang Terutang pada SPT Tahunan
Orang Pribadi.
Lembar ke 2 : Untuk Pemotong Pajak
Sebagai bukti bahwa Pemotong Pajak telah memenuhi kewajibannya sesuai dengan Pasal 21 UU
Pajak Penghasilan yang berlaku (diarsipkan sesuai dengan nomor urut).

Kolom 1 : Nomor, cukup jelas.


Kolom 2 : Jenis Penghasilan, cukup jelas.
Kolom 3 : Jumlah Penghasilan Bruto
Diisi dengan besarnya penghasilan yang dibayarkan.
Atas penghasilan bagi pegawai tidak tetap atau tenaga kerja lepas yang tidak dibayar secara bulanan atau

kumulatifnya dalam 1 (satu) bulan kalender belum melebihi PTKP sebulan untuk diri Wajib Pajak sendiri

dilakukan pemotongan PPh Pasal 21


Kolom 4 : Tarif Lebih Tinggi 20 % (Tidak Ber-NPWP)
Jika pemotongan dilakukan terhadap Wajib Pajak yang tidak memiliki NPWP, isilah kotak dengan tanda X
jika pemotongan dilakukan terhadap Wajib Pajak yang memiliki NPWP maka kosongkan kotak.
Kolom 5 : Tarif
Diisi dengan besarnya tarif yang berlaku.
Jika dikenakan pemotongan 20% lebih tinggi, maka isilah kolom tarif dengan 120% x besarnya tarif yang
Kolom 6 : PPh yang Terutang
Diisi dengan jumlah PPh Pasal 21 yang dipotong, yaitu Kolom 3 x Kolom 5.
ENGISIAN FORMULIR
Ph PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26
F.1.1.33.01)

g dapat dibaca dengan mesin scanner, oleh karena itu perlu diperhatikan

ongan ini, jangan lupa untuk membuat tanda (segi empat hitam) di
dapat di-scan.

r atau tulis tangan, semua isian identitas harus ditulis di dalam kotak-

tik, NPWP harus ditulis di dalam kotak-kotak sedangkan nama dan


otak-kotak namun tidak boleh melewati batas kotak paling kanan.

aku, bagi Wajib Pajak Orang Pribadi/Badan Dalam Negeri yang


Pribadi Dalam Negeri, berkewajiban memotong PPh Pasal 21.
uat Bukti Pemotongan ini (F.1.1.33.01) dalam rangkap 3 (tiga) yaitu:

at dikreditkan dengan PPh yang Terutang pada SPT Tahunan PPh

telah memenuhi kewajibannya sesuai dengan Pasal 21 UU

au tenaga kerja lepas yang tidak dibayar secara bulanan atau jumlah

belum melebihi PTKP sebulan untuk diri Wajib Pajak sendiri, tidak

Pajak yang tidak memiliki NPWP, isilah kotak dengan tanda X, namun
ajak yang memiliki NPWP maka kosongkan kotak.

i, maka isilah kolom tarif dengan 120% x besarnya tarif yang berlaku.
Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Pemotong Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
.... (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 21


(FINAL)

NOMOR : (2)

N PW P : - - - - - (3)

Nama Wajib Pajak :

Alamat :

No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto Tarif PPh yang dipotong
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Uang Pesangon, Uang
Tebusan Pensiun, Tunjangan
Hari Tua/Jaminan Hari Tua
yang dibayarkan sekaligus.
2. Honor & Imbalan lain yang
dibebankan kepada APBN
atau APBD yang diterima
oleh PNS, Anggota TNI/
POLRI dan Pensiunan.
JUMLAH

Terbilang :
*) Lihat petunjuk pengisian

., . 20 . (4)
Pemotong Pajak (5)

N PW P : - - - - -

Nama :

Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 21 yang Tanda tangan, nama dan cap
dipotong di atas bukan merupakan kredit
pajak dalam Surat Pemberitahuan (SPT)
Tahunan PPh Orang Pribadi.
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah ......................................................... (6)
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

F.1.1.33.02
PPh yang dipotong
(5)

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR


BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 21 (FINAL)
(F.1.1.33.02)

Petunjuk Umum:
Bukti Pemotongan PPh Pasal 21 (Final) menggunakan format yang dapat dibaca dengan mesin scanner, oleh karena itu
perlu diperhatikan hal-hal berikut ini:
- Jika Wajib Pajak membuat sendiri formulir Bukti Pemtongan ini, jangan lupa untuk membuat tanda (segi empat
hitam) di keempat sudut kertas sebagai pembatas agar dokumen dapat di-scan.
- Kertas berukuran F4/Folio (8.5 x 13 inchi) dengan berat minimal 70 gram.
- Kertas tidak boleh dilipat atau kusut.
- Kolom Identitas:
Bagi Wajib Pajak yang mengisi menggunakan komputer atau tulis tangan, semua isian identitas harus ditulis di dalam
kotak-kotak yang disediakan.
Bagi Wajib Pajak yang mengisi menggunakan mesin ketik, NPWP harus ditulis di dalam kotak-kotak sedangkan
nama dan alamat Wajib Pajak dapat ditulis dengan mengabaikan kotak-kotak namun tidak boleh melewati batas kota
paling
Contoh:kanan.
Nama BUDI JAYA MULYA ATMAJA
- Kolom-kolom nilai rupiah atau US dollar harus diisi tanpa nilai desimal.
Contoh: dalam menuliskan sepuluh juta rupiah adalah: 10.000.000 (BUKAN 10.000.000,00)
dalam menuliskan seratus dua puluh lima rupiah lima puluh sen adalah: 125 (BUKAN 125,50)

(1) Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Pajak (KPP)


(2) Diisi dengan Nomor Bukti Pemotongan sesuai dengan urutan yang dibuat oleh Pemotong Pajak
(3) Diisi dengan Identitas Wajib Pajak yang di potong PPh Pasal 21 (Final)
(4) Diisi dengan tanggal dibuatnya Bukti Pemotongan Pajak
(5) Diisi dengan identitas lengkap Pemotong Pajak
(6) Diisi dengan tanda tangan, nama dan cap Pemotong Pajak.

Petunjuk Khusus:
Saat memotong Pajak Penghasilan Pasal 21 yang terutang, Pemotong Pajak membuat Bukti Pemotongan ini dalam
rangkap 3 (tiga) yaitu:
Lembar ke 1 : Untuk Wajib Pajak
Sebagai bukti bahwa Wajib Pajak telah dipotong Pajak Penghasilan Pasal 21.
PPh Pasal 21 final tidak dapat dikreditkan dengan PPh yang terutang pada SPT Tahunan PPh.
Lembar ke 2 : Untuk Pemotong Pajak
Sebagai bukti bahwa Pemotong Pajak telah memenuhi kewajibannya (arsip sesuai nomor urut).
Kolom 1 : Nomor, cukup jelas
Kolom 2 : Jenis Penghasilan, cukup jelas
Kolom 3 : Jumlah Penghasilan Bruto
Diisi sesuai dengan besarnya penghasilan yang dibayarkan oleh Pemotong Pajak.
Kolom 4 : Tarif (sesuai jenis penghasilan)
Diisi sesuai dengan tarif berdasarkan Petunjuk Pelaksanaan Pemotongan, Penyetoran, dan
Pelaporan PPh Pasal 21 dan Pasal 26 Sehubungan Dengan Pekerjaan, Jasa, dan Kegiatan
Orang Pribadi yang berlaku.
Kolom 5 : PPh yang dipotong
Diisi dengan jumlah PPh Pasal 21 yang dipotong yaitu Kolom 3 x Kolom 5.
ENGISIAN FORMULIR
GAN PPh PASAL 21 (FINAL)
F.1.1.33.02)

format yang dapat dibaca dengan mesin scanner, oleh karena itu

Pemtongan ini, jangan lupa untuk membuat tanda (segi empat


gar dokumen dapat di-scan.

mputer atau tulis tangan, semua isian identitas harus ditulis di dalam

in ketik, NPWP harus ditulis di dalam kotak-kotak sedangkan


mengabaikan kotak-kotak namun tidak boleh melewati batas kotak

ang, Pemotong Pajak membuat Bukti Pemotongan ini dalam

k telah dipotong Pajak Penghasilan Pasal 21.


ikreditkan dengan PPh yang terutang pada SPT Tahunan PPh.

Pajak telah memenuhi kewajibannya (arsip sesuai nomor urut).

rkan Petunjuk Pelaksanaan Pemotongan, Penyetoran, dan


al 26 Sehubungan Dengan Pekerjaan, Jasa, dan Kegiatan