Anda di halaman 1dari 12

DRAFT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
DOKTER PRAKTEK PERORANGAN
DENGAN
BIDAN PRAKTEK MANDIRI
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN BAGI PESERTA BADAN
PENYELENGGARA
JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani
diBima, pada hari jumat tanggal 13 November 2015, oleh dan antara :

I. dr.Agus Dwi Pitono,M.Kes, dokter praktek umum yang berkedudukan di Jalan Gajah
Mada,Prermpatan Santi, Kelurahan Penatoi, Kec.Mpunda kota Bima selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA;

II. Sri Windiarti A.Md Keb. Bidan Praktek Mandiri yang berkedudukan dan bertempat tinggal
di Kelurahan Dara, Kec. Rasanae Barat Kota Bima. dalam hal ini bertindak sebagai bidan
praktek mandiri dengan penetapan (Surat Ijin Praktek Bidan )
Nomor: 023/445/SIPB/DIKES/2013 selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani
Perjanjiandengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
KETENTUAN UMUM
Dalam Perjanjian ini yang dimaksud dengan :
1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah
membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah;
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS
Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program
Jaminan Kesehatan;
3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6
(enam)bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;
4. Kartu Peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan
anggotakeluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperoleh pelayanan
kesehatan sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan;
5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas pelayanan
kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan
perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh
Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat;
6. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan
yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap;
7. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada Faskes tingkat pertama untuk
keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya
8. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada puskesmas perawatan, untuk
keperluan observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan medis
lainnya, dimana peserta dan/atau anggota keluarganya dirawat inap paling singkat 1
(satu) hari;
9. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah formulir baku yang
dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang wajib diisi oleh PIHAK KEDUA dan
disertakan sebagai salah satu syarat dalam pengajuan klaim/tagihan atas biaya
pelayanan kesehatan;
10. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non operatif yang
dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;
11. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis bagi
Pesertabaik pelayanan obat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) danRawat Inap
Tingkat Pertama (RITP);
12. Kontak Pertama (First Contact) adalah fungsi Faskes tingkat pertama dan
jaringannya sebagai tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat
masalah kesehatan;
13. Kontinuitas Pelayanan (Continuity) adalah hubungan Faskes tingkat pertama
dengan Peserta yang berlangsung secara terus menerus sehingga penanganan
penyakit dapat berjalan optimal;
14. Komprehensif (Comprehensiveness) adalah fungsi Faskes tingkat pertama
memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk pelayanan promotif dan
preventif;
15. Koordinasi (sebagai Care Manager) adalah fungsi Faskes tingkat pertama yang
berperan sebagai koordinator pelayanan bagi Peserta untuk mendapatkan
pelayanan sesuai kebutuhannya;
16. Rate Kunjungan adalah indikator rate yang berguna untuk memantau tingkat utilisasi
pelayanan dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa);
17. Bidan Prakek Mandiri adalah Praktek bidan swasta perorangan

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud Perjanjian ini adalah adanya kesepakatan PARA PIHAK untuk melakukan kerja
sama dalam penyediaan layanan kesehatan bagi Peserta dengan syarat dan ketentuan
yang diatur dalam Perjanjian ini
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk mengikat para pihak dalam memberikan pelayanan
kesehatan bagi Peserta.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Ruang lingkup kerjasama adalah meliputi pembayaran PIHAK KEDUA terhadap PIHAK
PERTAMA pada pelayanan persalinan

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
1. Hak PIHAK PERTAMA
1. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana prasarana
PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada Peserta (termasuk melihat
rekam medis untuk kepentingan kesehatan Peserta) yang dianggap perlu atas seizin
Peserta oleh PIHAK PERTAMA;
2. Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan Peserta;
3. Menerima laporan pelayanan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan
Peserta, jumlah rujukan dan diagnosis sesuai dengan Lampiran IV untuk Laporan
Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
4. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK
KEDUA;
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA
1. Menyediakan data awal nama Peserta terdaftar dan perubahan data Peserta secara
berkala setiap bulan;
2. Menyediakan informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kesehatan kepada
Peserta;
3. Menyediakan format pencatatan pelaporan pada Faskes yang masih melaksanakan
pelaporan secara manual;
4. Menyediakan daftar Faskes rujukan yang bekerjasama dengan Badan Pengelola Jaminan
Sosial Kesehatan.
5. Membayar biaya pelayanan kesehatan Peserta yang diberikan oleh PIHAK KEDUA ;

3. Hak PIHAK KEDUA


1. Mendapatkan data awal nama Peserta terdaftar dan perubahan data Peserta secara
setiap bulan;
2. Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan Kesehatan kepada
Peserta;
3. Memperoleh format pencatatan pelaporan;
4. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
Peserta;
5. Memperoleh daftar Faskes rujukan yang ditunjuk atau bekerja sama dengan Badan
Pengelola Jaminan Sosial Kesehatan..

4. Kewajiban PIHAK KEDUA


1. Memberikan data dan informasi tentang daftar Sumber Daya Manusia dan sarana
prasarana PIHAK KEDUA serta informasi lain tentang pelayanan kepada Peserta (termasuk
melihat rekam medis untuk kepentingan kesehatan Peserta) yang dianggap perlu.
2. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan kesehatan yang
dilaksanakan PIHAK PERTAMA;
3. Memberikan pelayanan kesehatan termasuk pelayanan pada fasilitas gawat darurat
kepada Peserta sesuai Standar Kompetensi Profesi.
4. Melakukan fungsi gate keeper sebagai Kontak Pertama (First Contact), Kontinuitas
Pelayanan (Continuity), pelayanan Komprehensif (Comprehensiveness) dan Koordinasi
(sebagai Care Manager);
5. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan
6. Memberitahukan secara tertulis dalam hal terjadi perubahan ketersediaan tenaga yang
mempengaruhi kapasitas layanan puskesmas;
PASAL 5
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN
Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan sebagaimana pada Lampiran II Perjanjian ini.

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal Satu bulan januari tahun Dua Ribu
Enam Belas (01 - 01 - 2016) dan berakhir pada tanggal Tiga Puluh Satu Bulan
Desember tahun Dua Ribu Enam Belas (31-12-2016).
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan evaluasi pelaksanaan perjanjian ini .
(3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) pasal ini : PIHAK PERTAMA
akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama Jangka Waktu Perjanjian;
c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
(1) Para PIHAKsepakat melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan perjanjian
kerjasama ini secara berkala
(2) Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain: Rate Kunjungan dan Rasio Rujukan,
fungsi/kinerja gate keeper yang diperoleh dari hasil walk trough audit dan utilisasi
review, absensi laporan (ketepatan dan keakuratan data) yang dikirim ke BPJS
Kesehatan, dan Kepatuhan serta Komitmen terhadap Perjanjian ini
(3) Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) pasal ini akan
disampaikan hasil evaluasi dan penilaian disertai rekomendasi (apabila diperlukan)

PASAL 8
MONITORING DAN PENGENDALIAN
(1) Dalam rangka melakukan monitoring dan pengendalian, Para PIHAK secara langsung
atau dengan menunjuk pihak lain dapat melakukan monitoring terhadap pengelola jaminan
kesehatan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan.
(2) Apabila ternyata dalam pengelolaan jaminan kesehatan, ditemukan penyimpangan
terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PARA PIHAK, maka PARA PIHAK dapat
menyampaikan pendapat, menegur secara tertulis sebanyak banyaknya 3 (tiga) kali dengan
tenggang waktu 7 (tujuh) hari kerja.
(3) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali sebagaimana
dimaksud dalam ayat (2) pasal ini dan tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PARA
PIHAK, maka PARA PIHAK akan meninjau kembali Perjanjian ini.

PASAL 9
SANKSI
(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut
a. Tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;
b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan Peserta sesuai denganhaknya
c. Memungut biaya tambahan kepada peserta; dan atau
d. Melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam perjanjian ini.
(2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini akan disampaikan
PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan
tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari
kerja.
(3) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila ternyata dikemudian
hari tidak ada tanggapan atau perbaikan setelah adanya teguran sebanyak maksimal 3
(tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) pasal ini.
(4) Dalam hal teguran dimaksud pada ayat (3) pasal ini tidak ditanggapi, PIHAK PERTAMA
dapat menyampaikan pengaduan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima
(5) Dalam hal salah satu PIHAK diketahui menyalah gunakan wewenang dengan melakukan
kegiatan moral hazard atau fraud sehingga terbukti merugikan PIHAK lainnya, maka PIHAK
yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang
terjadi dan PIHAK yang dirugikan dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.
(6) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) pasal
ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang pada Pasal
7 Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban
masing-masing yang masih ada kepada PIHAK lainnya.
PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh PARA PIHAK sebelum berakhirnya Jangka
WaktuPerjanjian, apabila :
1. Salah satu PIHAK tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan yang
diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha untuk
memperbaikinya setelah menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal
3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis
minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3)dan Pasal 9
ayat (3)Perjanjian ini.Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat
pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari PIHAK yang dirugikan;
2. Ijin usaha atau operasional PIHAK PERTAMA atau ijjn praktek PIHAK KEDUA dicabut
oleh pemerintah atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal
pencabutan ijin usaha atau operasional pihak atau ijin praktek yang bersangkutan oleh
pemerintah atau asosiasi profesi.
3. Penjamin Pihak Pertama melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh perusahaan
lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya pelaksanaan merger,
konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia;
4. Penjamin Pihak Pertama dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit oleh Pengadilan;
5. Penjamin Pihak Pertama dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran berlaku efektif pada
tanggal PIHAK yang bersangkutan telah dinyatakan di likuidasi secara sah menurut
ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku;
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak
sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan
pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-
kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.
(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan dalam
Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan
diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk
membatalkan/mengakhiri suatu Perjanjian.
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul dan
tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.

PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah
suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan
PARAPIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini.
Force Majeuretersebut meliputi banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak
dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan
Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang
untukmelaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya. PIHAK yang
terkenaForce Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut
kepadaPIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak
saatterjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari
pejabatberwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeuretersebut. Pihak
yangterkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk
tetapmelaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera
setelahperistiwa Force Majeure berakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
didugaoleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga
puluh)hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka
WaktuPerjanjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.
PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.
(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum
atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Bima
PASAL 15
LAIN-LAIN
(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban
Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun seluruhnya
kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis.
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidakberlaku
atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan peraturan perundangan yangberlaku, maka
PARA PIHAK sepakat melaksanakan Perjanjian ini sesuai peraturan perundangan.
(3) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu Perjanjian
perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA
PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
(4)Batasan Tanggung Jawab
a. PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan
kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap kerugian maupun tuntutan
yang diajukan oleh Peserta.
(5) Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini adalah menurut
hukum Republik Indonesia.
(6) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini, merupakan
satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini. Perjanjian ini dibuat
dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup
serta mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dr.Agus Dwi Pitono,M.Kes Sri Windiarti,Amd.Keb,


RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
PELAYANAN KESEHATAN
I. RUANG LINGKUP
Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untukberobat,
penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak
dapat ditangani di Faskes tingkat pertama;
b. pemeriksaan ibu hamil (paket antenatal care (ANC) 4x), Persalinan normal, nifas
(paket PNC 3x), ibu menyusui dan bayi
c. upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi
d. Persalinan pervaginam tanpa penyulit
e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa perawatan
II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
Rawat JalanTingkat Pertama (RJTP)
a. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkan PIHAK PERTAMA (proses
administrasi);
b. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
c. Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan yaitu pemeriksaan kehamilan, persalinan dan
pasca melahirkan/pelayanan penunjang/pemberian tindakan dan atau obat;
d. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar
yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing Faskes;
e. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;
f. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat;
g. Peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinan dan pasca melahirkan, maka
pelayanan dapat dilakukan ;
h. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan ternyata peserta memerlukan pemeriksaan ataupun
tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasi medis, maka Faskes tingkat
pertama akan memberikan surat rujukan ke Faskes tingkat lanjutan yang bekerjasama
dengan PIHAK PERTAMA sesuai dengan sistem rujukan yang berlaku;
i. Surat rujukan berlaku untuk periode maksimal 1 (satu) bulan sejak tanggal rujukan
diterbitkan. Surat rujukan disediakan oleh masing-masing Faskes dengan format sesuai
ketentuan PIHAK PERTAMA;
j. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam aplikasi pelayanan Faskes
tingkat pertama.
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
1. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
Biaya di bayarkan termasuk biaya pajak pajak yang berlaku, sedangkan mekanisme
pengenaan
pajak terhadap jenis pelayanan diatas mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku.
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)


1 Pemeriksaan ANC 20.000 - 25.000
2 Pemeriksaan PNC/neonatus 20.000 - 25.000
3 Pelayanan KB pemasangan :
- IUD/Implan 80.000 - 100.000
- Suntik 10.000 - 15.000
4 Paket Persalinan Pervaginam Normal 500.000 - 600.000
5 Pelayanan Pra Rujukan pada Komplikasi Kebidanan dan Neonatal 100.000 - 125.000
6 Penanganan Komplikasi KB Paska Persalinan 100.000 - 125.000
TATACARA PEMBAYARAN
A. Pengajuan klaim dari Bidan praktek mandiri jejaring fasilitas kesehatan Rawat Jalan
Tingkat Pertama diajukan kepada Badan Pengelola Jaminan Sosial Kesehatan yang
dilakukan oleh Faskes tingkat pertama secara kolektif setiap bulan atas pelayanan yang
sudah diberikan kepada peserta pada bulan sebelumnya dengan menyampaikan
kelengkapan administrasi sebagai berikut :
a) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), 1 (satu) bermaterai secukupnya.
b) Formulir Pengajuan Klaim rangkap 3 (tiga)
c) Rekapitulasi pelayanan berupa :
1. Nama penderita;
2. Nomor Identitas;
3. Alamat dan nomor telepon pasien;
4. Diagnosa penyakit;
5. Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan;
6. Besaran tarif paket;
7. Jumlah tagihan paket Rawat Jalan Tingkat Pertama (RITP)
8. Jumlah seluruh tagihan
d) Berkas pendukung masing-masing pasien berupa :
1. Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan PIHAK PERTAMA
2. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga
3. Pembayaran RJTP termasuk persalinan dan pelayanan kebidanan lainnya yang termasuk
dalam komponen non Kapitasi dilaksanakan selambat-lambatnya 5 (lima ) hari kerja setelah
diterimanya pembayaran klaim dari Badan Pengelola Jaminan Sosial Kesehatan dan setelah
PIHAK PERTAMA menerima laporan kunjungan dari PIHAK KEDUA. Dalam hal PIHAK
PERTAMA belum menerima laporan kunjungan dari PIHAK KEDUA maka pembayaran
akan ditunda hingga laporan dimaksud diterima.
4. Kadaluarsa klaim adalah 2 (dua) tahun terhitung sejak pelayanan diberikan.
C. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap Peserta sepanjang
pelayanan kesehatan yang diberikan masih tercakup dalam ruang lingkup Perjanjian ini;
F. Pemotongan pajak atas pembayaran sesuai dengan ketentuan pajak yang berlaku
G. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui nomor rekening
bank, sebagai berikut :
Atas nama : Nurfauziati
Rekening Bank : BNI cabang bima
Nomor Rekening :0243655553

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dr.Muhammad Natsir Nufauziati A.Md Keb