Anda di halaman 1dari 69

RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN

PANDUAN UMUM
TATA NASKAH
Di Lingkungan RS Advent Medan

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN


Nomor : XX/PER/DIR-RSAM/XX/XXXX

Jl. Gatot Subroto Km. 4 Medan 20119, Indonesia, Telp. 061 4524875, Fax. 061 4155700
RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN
Jl. Gatot Subroto Km. 4 Medan 20119, Indonesia, Telp. 061 4524875, Fax. 061 - 4155700

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN


Nomor : XX/PER/DIR-RSAM/XX/XXXX

TENTANG

PANDUAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN


RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN

ATAS BERKAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN

Menimbang : a. Bawah untuk mewujutkan tertib administrasi dan penyelengaman


sistem administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan
Rumah Sakit Advet Medan, perlu mengatur Tata Naskah di
lingkungan Rumah Sakit Advent Medan ;
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a diatas, perlu
ditetapkan Panduan Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah
Sakit Advent Medan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit
Advent Medan ;

Mengingat : 1. Undang-undang Repulik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang


Rumah Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56 Tahun 2014 tentang
Perijinan Rumah sakit;
1. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Medan Nomor
445/74.20/V/2014 tentang Pemberian Ijin Operasional Tetap Rumah
Sakit Kepada Pengurus Yayasan Rumah Sakit Advent Medan untuk
menyelenggarakan Rumah Sakit Advent Medan;
2. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Medan Nomor
440/144.07/IV/2016 Tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Advent
Medan;
3. Keputusan Pengurus Yayasan Rumah Sakit Advent Medan Nomor
PENG-YRSAM/3.25/XII.2015 tentang Peraturan Pengangkatan
Direktur Yayasan Rumah Sakit Advent Medan Periode 2015-2020.
4. Keputusan PengurusYayasan Rumah Sakit Advent Medan Nomor
089/SK/Peng-YRSAM/3.25/VI.2014 tentang Struktur Organisasi
dan dan Tata Kerja (SOTK) Rumah Sakit Advent Medan.

2
MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN


TENTANG PANDUAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN.
Kedua : Pandua Umum Tata Naskah di Lingkungkan Rumah Sakit Advent Medan
digunakan sebagai acuan dalam tertib administrasi di lingkungan Rumah
Sakit Advent Medan.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaiman mestinya.

Ditetapkan di : Medan
Pada tanggal : 20 September 2016

Direktur,

Dr. Rudy Charles Dodo Sitepu

3
LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN
Nomor : XXX/PER/DIR-RSAM/XX/XXXX
Tanggal : 20 September 2016

PANDUAN UMUM TATA NASKAH


RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN

BAB 1
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Panduan Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Advent Medan diperlukan
dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Advent Medan. Salah satu
komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Advent Medan adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.

Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Advent Medan sebagai salah satu unsur
administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan
lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar
dalam naskah.

Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Advent Medan diperlukan untuk
menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit
Advent Medan secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Panduan
Umum Tata Naskah di lingkungan Runah Sakit Advent Medan sebagai acuan dalam
melaksanakan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Advent Medan.

B. MAKSUD DAN TUJUAN


1. Maksud
Panduan Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Advent Medan dimaksutkan
sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungkan Rumah Sakit
Advent Medan.
2. Tujuan
Panduan Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Advent Medan bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di lingkungan Rumah Sakit Advent Medan.

4
C. SASARAN

1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata


naskah di lingkungan Rumah Sakit Advent Medan.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Advent Medan.

D. ASAS

1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna


Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunan
bahas indonesia yang baik, benar dan lugas.

2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukn,
termaksuk jenis, penyusunan naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.

3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.

4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administarasi umum
dan ubsur administrasi umum lainnya.

5. Asas Kecepatan dan Ketetapan


Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi,
tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat
dari kejelasan redaksioanal, kemudahan prosesdural, kecepatan penyampaian dan
distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substasi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang barhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang Lingkup Panduan Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Advent Medan
meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan
naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatangan
naskah.

F. PENGERTIAN UMUM

5
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasa yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwewanang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah)yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dab
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meluputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasih Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antara unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Advent Medan, secara vertikal
dan horrizobtal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
oleh Rumah Sakit Advent Medan dengan pihak lain di luar lingkungan Rumah Sakit
Advent Medan.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambing, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugasdan tanggung
jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkasinstalasi bersangkutan.
9. Kode Komponen Naskah adalah tanda pengenal komponen organisasi yang
membuat naskah berdasarkan sistem tata berkas organisasi atau instalasi
bersangkutan.
10. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.

6
Kode Singkatan Komponen Organisasi dan Kode Singkat Regulasi/Surat di RS. Advent
Medan

Komponen Organisasi Kode Komponen Organisasi Kode


Direktur DIR Instalasi Gawat Darurat IGD
Wakil Direktur WDIR Instalasi Rawar Jalan IRJ
Ascociate Wadir AS-WDIR Instalasi Rawat Inap IRNA
Bidang Pelayanan Medik YAN-MED Instalasi Rawat Instensif IRI
Bidang Keperawatan PRWT Instalasi Kamar Bedah IKB
Bidang Penunjang Medik JANG-MED Instalasi Rawat Bersalin IRB
Bidang Keuangan KEU Instalasi Rekam Medik IRM
Bidang Penunjang Non Medik PNM Instalasi Laboratorium LAB
Bidang Pemasaran & Humas PSR-HUM Instalasi Radiologi RAD
BPJS Center BPJS-C Instalasi Farmasi FARM
Bagian Kerohanian ROH Instalasi Fisioterapi FIS
Bagian TI/SIRS TI-SIRS Instalasi Gizi GIZI
Bagian Legal/Hukum HUK Wellness Center WELL
Bagian SDM SDM Satuan Pengamanan/Kendaraan SATPAM
Bendahara BEND Instalasi Pemeliharaan sarana RS
IPSRS
Subbagian Akuntasi AKUN Loundry/Kebersihan/Pertamanan LKP
Subbagian Rekening Pasien REK-PAS Kesehatan Lingkungan KESLING
Subbagian Kasir KAS Komite Medis KOMED
Subbagian Internal Kontrol INT Komite Kerohanian KROH
Subbagian Pembelian/Gudang BELI Komite Sosial Karyawan RS SOKARS
A
Supervisor Keperawatan SPV Komite Keselamatan Pasien RS KPRS
Diklat/Mutu Keperawatan DIK Komite Keperawatan KPRWT
Central Supply CS Komite Tenaga Kesehatan Lain KTKL
Catatan: Kode Komponen Organisasi ini bersifat acuan; bisa ditambah; digunakan
sesuai kebutuhan.

Kode Nomor Rgulasi atau Surat dan Kode Klasifikasi Naskah


Peraturan Direktur (NOMOR)/PER/DIR-RSAM/(BLN)/(TAHUN)
Keputusan Direktur (NOMOR)/SK/DIR-RSAM/(BLN)/(TAHUN)
Instruksi Direktur (NOMOR)/INS/DIR-RSAM/(BLN)/(TAHUN)
Surat Edaran Direktur (NOMOR)/SE/DIR-RSAM/(BLN)/(TAHUN)
Standar Prosedur Operasional RSAM/SPO/(KODE UNIT)/(NOMOR)
Surat Biasa, Surat Rekomendasi, (NOMOR)/RSAM/(KODE UNIT)/(BLN)/(TAHUN)
Surat Pengantar Pengiriman
Barang,
Surat Penagihan (NOMOR)/RSAM/PENAG/(BLN)/(TAHUN)
Surat Keterangan (NOMOR)/KET/(KODE UNIT)/(BLN)/(TAHUN)
Surat Perintah (NOMOR)/PRT/(KODE UNIT)/(BLN)/(TAHUN)
Surat Kuasa (NOMOR)/RSAM/(BLN)/(TAHUN)
Surat Undangan (NOMOR)/UND/(KODE UNIT)/(BLN)/(TAHUN)
Surat Panggilan (NOMOR)/PGL/(KODE UNIT)/(BLN)/(TAHUN)
Surat Internal (NOMOR)/(KODE UNIT)/RSAM/(BLN)/(TAHUN)
Surat Peringatan (NOMOR)/SP/(KODE UNIT)/(BLN)/(TAHUN)

7
BAB II
TATA NASKAH

A. JENIS

Naskah di lingkungan Rumah Sakit Advent Medan terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum
berupa regulasi.

a. Peraturan Direktur;
Peraturan Direktur Rumah Sakit Advent Medan adalah naskah yang berbentuk
peraturan, yang mengatur urusan Rumah Sakit Advent Medan untuk
mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam
lingkungan Rumah Sakit Advent Medan.
Peraturan Direktur Rumah Sakit Advent Medan beruapa :
1. Pedoman
a. Pedoman Manajemen tingkat Rumah Sakit
b. Pedaoman Menajemen tingant Unit
i. Pedoman Pengorganisasian
ii. Pedoman Pelayan
2. Panduan
3. Kebijakan

b. Keputusan Direktur;
Keputusan Direktur adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran
dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya :
penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan
ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian
kewenangan yang bersifat tetap.

c. Instruksi Direktur;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan.

d. Surat Edaran Direktur;


Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu,
bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan
mendesak.

e. Standar Prosedur Operasional;


Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau

8
administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit
kerja.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa
surat.

a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.

b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.

c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat perintah yang harus dilakukan.

d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.

e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas
namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang
yang tersebut di dalamnya.

f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan, dan sebagainya.

g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta
keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.

h. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada
pegawai di lingkungan Rumah Sakit Royal Progress.

i. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat
dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.

j. Surat Pengantar Pemgiriman Barang;

9
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.

k. Surat Internal;
Surat Internal adalah surat yang digunakan untuk surat menyurat antara unit
kerja di RSAM.

l. Surat Pengantar Pembelian Barang;


Surat Pengantar adalah surat yang digunakan untuk membeli barang yang
digunakan oleh karyawan RSAM sesuai kebutuhan, contoh : Pembelian
Kacamata

m. Surat Peringatan;
Surat Perinagatan adalah surat yang dibuat oleh pejabat yang berwewenang
untuk memberikan peringatan kepada karyawan yang bermasalah.

n. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas
kertas ukuran folio 1/4 atau A4

o. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan
atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan.

p. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.

q. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.

r. Surat Tagihan;
Surat Tagihan adala surat yang dibuat untuk menagih hutang piutang kepada
pihak perusahaan rekenan Rumah Sakit Advent Medan.

s. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan.

t. Notulen;
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan Peraturan serta penutupan.

10
u. Cap/Stempel;
Cap/Stempel adalah yang digunakan untuk kepentingan surat menyurat yang
berlaku di Rumah Sakit Advent Medan.

v. Amplop Dinas;
Amplop Dinas adalah yang digunakan untuk membungkus naskah dinas
dengan berbagai ukuran dengan desain, logo dan data standar alamat/kotak
Rumah Sakit Advent Medan .

w. Surat Perjanjian Kerjasama;


Surat Perjanjian Kerjasama adalah naskah yang dibuat oleh dua pihak, yaitu
pihak RS Advent Medan dan pihak lain, untuk melaksanakan ikalan kerjasama
dalam urusan tertentu, dengan mencantumkan hak, kewajiban dan ketentuan-
ketentuan yang dianggap perlu untuk melaksanakan dan menghasilkan hal-hal
yang disepakati bersama; ditanda tangan oleh pejabat yang berkewenangan,
dibuat rangkap dua dengan isi persis sama dan bermeteri cukup, masing-
masing 1 (satu) rangkap untuk setiap pihak.

11
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah Peraturan Direktur adalah sebagai berikut :

Bagian Naskah Ketentuan

Kepala Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Advent
Medan.
Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
ditulis simetris dengan huruf kapital.
Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata
Peraturan.

Penomoran Naskah Peraturan Direktur


01/ PER / DIR -RSAM/ I / 2012

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan Direktur & RSAM

Singkatan untuk Jenis Surat

Nomor urut penerbitan surat

Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.


Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf
kapital.

Pembukaan Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah


margin serta ditulis dengan huruf kapital.
Konsiderans
Konsiderans Menimbang , memuat uraian singkat tentan pokok
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian
kiri;

12
Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan
yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat iletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
Diktum
Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata Memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat ,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua;
nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

Batang Tubuh Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
Materikebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan.

Kaki Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang


memuatpenanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan
yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.

Penandatanganan Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Advent


Medan dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi

13
Format Naskah Peraturan Direktur

RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN


Jl. Gatot Subroto Km. 4 Medan 20119, Indonesia, Telp. 061 4524875, Fax. 061 4155700

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN


NOMOR: XX/PER/DIR-RSAM/XX/XXXX

TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

ATAS BERKAT RAMAH TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN

Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a) mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mengingat : 1. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. dst.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di .
Pada tanggal...

Direktur,

NAMA JELAS

14
b) Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut :

Bagian Naskah Ketentuan

Kepala Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Advent Medan
Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan
ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital.
Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.

Penomoran Naskah Peraturan Direktur


01/ SK / DIR -RSAM/ I / 2012

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan Direktur & RSAM

Singkatan untuk Jenis Surat

Nomor urut penerbitan surat

Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.


Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf
kapital.

Pembukaan Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah


margin serta ditulis dengan huruf kapital.

Konsiderans
Konsiderans Menimbang , memuat uraian singkat tentan pokok
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian
kiri;
Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan
yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya

15
sederajat atau lebih tinggi.
Konsiderans Mengingat iletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan
kata menimbang.

Diktum
Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata Memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat ,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua;
nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

Batang Tubuh Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
Materikebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan.

Kaki Kaki keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang


memuatpenanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan
yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.

Penandatanganan keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Advent


Medan dan keabsahan saling dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

16
Format Naskah Keputusan Direktur

RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN


Jl. Gatot Subroto Km. 4 Medan 20119, Indonesia, Telp. 061 4524875, Fax. 061 4155700

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN


NOMOR: XX/SK/DIR-RSAM/XX/XXXX

TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

ATAS BERKAT RAMAH TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN

Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mengingat : 1. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. dst.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di .
Pada tanggal...
Direktur,

NAMA JELAS

17
c) Intruksi Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut :

Bagian Naskah Ketentuan

Kepala Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Advent
Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan
ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital.
Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital dibawah kata peraturan

Penomoran Naskah Peraturan Direktur


01/ INS / DIR -RSAM/ I / 2012

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan Direktur & RSAM

Singkatan untuk Jenis Surat

Nomor urut penerbitan surat

Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.


Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf
kapital.

Pembukaan Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah


margin serta ditulis dengan huruf kapital.

Konsiderans
Konsiderans Menimbang , memuat uraian singkat tentan pokok
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian
kiri;
Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan
yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi.

18
Konsiderans Mengingat iletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan
kata menimbang.

Diktum
Kata Mengunstruksikan ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
Kata Kepada dicantumkan setelah kata menginstreksikan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Kepada ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua;
Kata Kepada diisidengan nama kepada siapa instruksi ditujukan.
kata Untuk ditulisdengan huruf awal kapital dan diletakan pada
bagian pinggir regak lurus dengan kata Kepada.
Kata Untuk diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus
dilakukan.

Batang Tubuh Batang tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi
dirumuskan dengan bentuk PERTAMA, KEDUA dan seterusnya.
Kata PERTAMA, KEDUA , KETIGA dan seterusnya ditulisdengan
huruf kapital dan diletakan pada bagian pinggir tegak Uluru dengan
kata Untuk

Kaki Kaki instruksi membuat nama tempat, tanggal, bulan dan tahun, nama
jabatan, tanda tangan, cap jabatan dan nama lengkap pemberi instruksi

Penandatanganan Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Advent


Medan dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi

19
Format Naskah Instruksi Direktur

RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN


Jl. Gatot Subroto Km. 4 Medan 20119, Indonesia, Telp. 061 4524875, Fax. 061 4155700

INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN


NOMOR: XX/INS/DIR-RSAM/XX/XXXX

TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

ATAS BERKAT RAMAH TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN

Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mengingat : 1. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. dst.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di .
Pada tanggal...
Direktur,

NAMA JELAS

20
d) Surat Edaran Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut :

Bagian Naskah Ketentuan

Kepala Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Advent Medan
Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit
Advent Medan, ditulis dibawah surat edaran dengan huruf kapital.
Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf
kapital.

Penomoran Naskah Peraturan Direktur


01/ SE / DIR -RSAM/ I / 2012

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan Direktur & RSAM

Singkatan untuk Jenis Surat

Nomor urut penerbitan surat

Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan


huruf kapital
Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf
kapital simetris di bawah tentang.

Batang Tubuh Batang tubuh surat edaran membuat pemberitahuan tentang hal
tertentu yang dianggap mendesak.

Kaki Kaki sebelah kanan bawah memuat


Tempat dan tanggal penetapan;
Nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf
awal kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
tanda tangan pejabat yang menandatangani tulisa dengan
huruf awal kapital;
Stempel Rumah Sakit Advent Medan

21
Penandatanganan Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Advent Medan dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris
Direksi.

Format Naskah Peraturan Direktur

RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN


Jl. Gatot Subroto Km. 4 Medan 20119, Indonesia, Telp. 061 4524875, Fax. 061 4155700

SURAT EDARAN
Nomor: XX/SE/DIR-RSAM/XX/XXXX

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di .
Pada tanggal...
Direktur,

NAMA JELAS

22
e) Standar Prosedur Operasional (SPO)
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut :

Bagian Naskah Ketentuan

Kepala Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit serta alamat Runah Saki Advent Medan
Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah
logo Rumah Sakit Advent Medan.

Kepala sebelah kanan membuat


Judul stabdar prosedur operasional yang ditulisdengan huruf kapital
Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Jumlah Halaman
dicantumkan secara simentris dibawah judul.

Penomoran Naskah Peraturan Direktur


RSABL/SPO/LAB/A.01.01

Nomor SPO (3 sub-nomor)

Komponen organisasi terkait

Singkatan Standar Prosedur


Operasional

Singkatan Rumah Sakit


Advent Medan

Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen


Tanda Tangan dan Nama Jela s pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan
halaman

Batang Tubuh Batang tubuh standa r prosedur perasional terdiri atas pengertian,
tujuan, kebijakan, prosedur, unit terkait dan formulir terkait.

Catatan Sistematika Nomor Urut SPO

23
Agar Nomor Urut SPO tersebut rapih berurut sesuai dengan
sistemmatika tertentu, maka setiap Komponen Organisasi agar
membuat Tabel pengelompokan tugasinduk, subtugas dan sub-subtuga,
yaiyu Nomor Urut SPO dalam 3(tiga) tingkatan atau kelompok,
contoh: A.01.01

Format Naskah Standar Prosedur Operasional (SPO)

JUDUL ( Font 18p)


RUMAH SAKIT
ADVENT MEDAN Nomor Dokumen Nomor Revisi Jumlah Halaman
Jl. Gatot Subroto Km. 4
Medan, 20118 RSAM/SPO/DIR/001

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh


STANDAR PROSEDUR Direktur
OPERASIONAL
(SPO) Dr. Rudy Charles Dodo Sitepu

Pengertian : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Tujuan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Kebijaka : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Prosedur : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
4. dst.

Unit Terkait : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Formulir Terkait : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm


2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
4. dst.

24
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa

Bagian Naskah Ketentuan

Kepala Kop surat dians terdiri ataslogo Rumah Sakit Advent Medan
Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas
(sejajar Nomor);
Nomor, Lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;

Penomoran Naskah Peraturan Direktur


01/ RSAM/ DIR/ III / 2012

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan Direktur

Singkatan Rumah Sakit


Advent Medan

Nomor urut penerbitan surat


berdasarkan jenis

Kata Kepada Yth ditulis tengak lurus di bawah kata perihal.

Batang Tubuh Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.

Kaki Bagian kaki terdiri atas


nama jabatan;
tanda tangan;
nama lengkap;
stempel digunakan sesuai dengan kentuan penggunaan;
tembusan, membuat nama jabatan pejabat penerima tembuasan.

25
Format Naskah Surat Biasa

RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN


Jl. Gatot Subroto Km. 4 Medan 20119, Indonesia, Telp. 061 4524875, Fax. 061 4155700

Nomor : XX/RSAM/UNIT/XX/XXXX Mmmmmmmm,


Lampiran : mmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmm

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Nama Jabatan,

Nama Jelas

Tembusan :

26
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut :

Bagian Naskah Ketentuan

Kepala Kop surat keterangan terdiri atas logo Rumah Sakit Advent
Medan
Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf
kapital dan diletakkan ditengah margin.
Nomor surat ditulis dibawah tulisan surat keterangan dan
diletakkan ditengah margin.
Penomoran surat keterangan
013/KET/DIR/III/2012

Tahun penerbitan
surat
Bulan penerbitan
surat
Singkatan
Direktur atau
Pejabat
Singkatan untuk
jenis surat
Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan jenis
Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal

Batang Tubuh Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan
tujuan diterbitkan keterangan

Kaki Bagian kaki terdri atas


tempat, tanggal, bulan, tahun
nama jabatan;
tanda tangan;
nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
stempel jabatan/instansi

27
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak
pada bagian kanan bawah.

Format Naskah Surat Keterangan

RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN


Jl. Gatot Subroto Km. 4 Medan 20119, Indonesia, Telp. 061 4524875, Fax. 061 4155700

SURAT KETERANGAN
NOMOR : XX/KET/DIR-RSAM/XX/XXXX

Yang bertanda tangan dibawah ini <jabatan> Rumah Sakit Advent Medan menerangkan
bahwa:

Nama : Mmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmm

Maksud
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mmmmmmmm, .
Jabatan

NAMA JELAS

28
c. Surat Printah

Bagian Naskah Ketentuan

Kepala Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Advent
Medan
Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf capital
diletakkan ditengah margin
Nomor surat berada dibawah tulisan surat perintah dan
diletakkan ditengah margin.
Penomoran surat keterangan
001/PRT/DIR/III/2012

Tahun penerbitan
surat
Bulan penerbitan
surat
Singkatan
Direktur
Departemen
Singkatan untuk
jenis surat
Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan jenis

Batang Tubuh Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan


huruf kapital di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri,
serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di
bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan.

Kaki Bagian kaki terdri atas


tempat dan tanggal, surat perintah
jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf
awal kapital diakhiri dengan tanda baca koma;
tanda tangan pejabat yang memerintahkan;

29
nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
stempel
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak
pada bagian kanan bawah.
Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai
yang diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri
atas
Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan
atau masalah berlakunya berakhir

Format Naskah Surat Perintah

RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN


Jl. Gatot Subroto Km. 4 Medan 20119, Indonesia, Telp. 061 4524875, Fax. 061 4155700

SURAT PERINTAH
NOMOR: XX/PRT/DIR-RSAM/XX/XXXX

Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm


Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

MEMERINTAHKAN

Kepada :
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmm

Untuk :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di ..
Pada tanggal
Jabatan,

NAMA JELAS

Tembusan :

30
d. Surat Permohonan Cuti/ Izin
Bentuk dan susunan surat permohonan cuti/izin adalah sebagai berikut :

Bagian Naskah Ketentuan

Kepala Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun
berisi frasa Permohonan Cuti / Izin.
Pada bagian kiri di bawah permohonan cuti/izin ditulis
permohonan cuti/izin ditujukan.

Batang Tubuh Batang tubuh berisi hal-hal berikut.


Identitas yang diberi izin, meliputi :
1. Nama;
2. NIK;
3. Unit Kerja
pokok-pokok yang memuat materi dan alas an dikeluarkannya
surat izin ditulis dalam bentuk uraian.
Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat
cuti/izin.

Kaki Sebelah kanan bawah berisi :


(1) Tempat dan tanggal surat;
(2) Tanda tangan pemohon;
Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui
dan mengetahui permohonan cuti/izin.
Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti
yang masih ada.

31
Format Naskah Surah Cuti / Izin

RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN


Jl. Gatot Subroto Km. 4 Medan 20119, Indonesia, Telp. 061 4524875, Fax. 061 4155700

PERMOHONAN CUTI / IZIN

Kepada Yth.
Direktur
RS Advent Medan

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ..
NIK : ..
Unit : .

Dengan ini mengajukan permohonan :


1. Cuti Tahunan 4. Izin ..
2. Cuti Besar 5. Dll
3. Cuti Hamil

Mulai tanggal ..sampai dengan tanggal.. dan bekerja kembali


pada tanggal..

Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :


Alamat : .
Telepon : .

Medan,
Menyetujui, Hormat saya,
Atasan langsung

Nama Jelas Nama Jelas

32
No Jenis Cuti/Izin Cuti * Masih ada * Diambil * Sisa cuti * Ket
.

Ket : * (harus diisi)

e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut :

Bagian Naskah Ketentuan

Kepala Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Advent
Medan
Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf
kapital dan diletakkan di tengah margin.
Penomoran surat kuasa sama dengan surat biasa
001/RSAM/III/2012

Tahun penerbitan
surat
Bulan penerbitan
surat
Singkatan Rumah
Sakit Advent
Medan

Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan jenis

Batang Tubuh Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak
pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang
dikuasakan.

Kaki Bagian kaki terdri atas


tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan
penerima kuasa;
materal.

Hal-hal yang perlu diperhatikan :

33
Penerima kuasa terletak disebelah kanan dan pemberi
kuasa terletak disebelah kiri.
Materai ditempel ditempat pemberi kuasa.

Format Naskah Surat Kuasa

RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN


Jl. Gatot Subroto Km. 4 Medan 20119, Indonesia, Telp. 061 4524875, Fax. 061 4155700

SURAT KUASA
NOMOR : 001/RSAM/III/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini,


Nama :
Alamat :
Jabatan : ..
No. KTP :

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,

Dengan ini member kuasa penuh kepada :


Nama : ..
Alamat : ..
Jabatan : ..
No. KTP :

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa,

KHUSUS

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

34
Mmmmmmmmm, ..,.,,,

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa

Materai

Nama Jelas Nama Jelas

f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut :

Bagian Naskah Ketentuan

Kepala Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Advent
Medan
Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis
disebelah kanan.
Nomor, lampiran, dan perihal ditulis disebelah kiri
undangan
Penomoran surat Undangan
001/UND/DIR/III/2012

Tahun penerbitan
surat
Bulan penerbitan
surat
Singkatan
Direktur/
Departemen
Singkatan untuk
jenis surat
Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan jenis
Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata
Perihal

Batang Tubuh Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
isi undangan, terdiri atas hari/tanggal, pukul, tempat, dan
acara, serta kalimat penutup.

Kaki Bagian kaki terdri atas


nama jabatan;

35
tanda tangan;
stempel jabatan/instansi, dan
tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.

Format Naskah Surat Undangan

RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN


Jl. Gatot Subroto Km. 4 Medan 20119, Indonesia, Telp. 061 4524875, Fax. 061 4155700

Mmmmmmmm, ..

Nomor : mmmmmmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmmmmmm

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m

Hari/tanggal :
Waktu :
Tempat :
Agenda :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m

36
Nama Jabatan,

NAMA JELAS

g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut :

Bagian Naskah Ketentuan

Kepala Kepala Surat Panggilan terdiri atas


a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Peihal
Penomoran surat Panggilan
001/PGL/DIR/III/2012

Tahun penerbitan
surat
Bulan penerbitan
surat
Singkatan
Direktur/
Departemen
Singkatan untuk
jenis surat
Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan jenis

Isi Isi Surat Panggilan terdiri atas :


Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada,
Alamat pemanggil
Maksud Surat Panggilan tersebut.

Kaki Bagian kaki terdri atas


a) Nama Jabatan;

37
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama Pejabat
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.

Format Naskah Surat Panggilan

RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN


Jl. Gatot Subroto Km. 4 Medan 20119, Indonesia, Telp. 061 4524875, Fax. 061 4155700

Mmmmmm, ..

Nomor : mmmmmmmmmmmmm
Sifat : mmmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmmm
Perihal : Panggilan

Kepada Yth.

Dengan ini diminta kedatangan Saudara dikantor mmmmmmmmmmmmmm


Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat:

Menghadap

Kepada : .
Alamat :

Untuk
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian untuk dilaksanakan.


Nama Jabatan,

38
Nama Jelas

Tembusan :

h. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut :

Bagian Naskah Ketentuan

Kepala Kop surat terdiri dari atas logo Rumah Sakit Advent Medan
Kata Pengumuman dicantumkan ditengah margin dan ditulis
dengan huruf kapital;
KataTentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
dengan huruf kapital;
Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah tentang.

Batang Tubuh Bagian batang tubuh memuat:


alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
peratuan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek
target pengumuman.

Kaki Bagian kaki terdiri atas


tempat dan tanggal penetapan;
jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
tanda tangan pejabat yang menetapkan;
nama lengkap yang menadatangani;
stempel

39
Format Naskah Pengumumn

RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN


Jl. Gatot Subroto Km. 4 Medan 20119, Indonesia, Telp. 061 4524875, Fax. 061 4155700

PENGUMUMAN

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di ..
pada tanggal ..
Nama Jabatan,

40
NAMA JELAS

i. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebaga berikut :

Bagian Naskah Ketentuan

Sampul Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan
huruf kapital, nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal
penyusunan laporan, dan jumlah halaman laporan.

Isi Isi Laporan


Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan
ruang lingkup, dan dasar laporan.
Materi laporan trdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain
yang perlu dilaporkan.
Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan
pertimbangan.
Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan
ucapan terima kasih.

41
FORMAT SAMPUL LAPORAN

RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN

LAPORAN

AKHIR TAHUN
PELAKSANAAN RKA 2014 RSAM

Penulis Dokumen : dr. Rudy Charles Dodo Sitepu


Tanggal : 30 Desember 2014

42
Jl. Gatot Subroto Km. 4 Medan 20119, Indonesia, Telp. 061 4524875, Fax. 061 4155700
J. Surat Pengantar Pengiriman Barang
Bentuk dan susunan surat pengantar Pengirman Barang adalah sebagai berikut :

Bagian Naskah Ketentuan

Kepala Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit


Advent Medan
Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di
sebelah kanan.
Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan
tempat dan tanggal pembuatan surat.

Penomoran surat sama dengan surat biasa


001/RSAM/DIR/III/2012

Tahun penerbitan
surat
Bulan penerbitan
surat
Singkatan
Direktur/Departe
men

Singkatan Rumah
Sakit Advent
Medan
Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan jenis
Alamat tujuan ditulis dibawah nomor surat
Tulisan Surat Pengantar mengunakan huruf kapital

43
diletakkan ditengah margin.

Batang Tubuh Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
:
nomor urut
jenis naskah dinas yang dikirim
banyaknya naskah / barang, dan
keterangan

Kaki Kaki (disebelah kanan pengirim)


Bagian kaki terdiri atas :
nama jabatan pembuat pengantar
tanda tangan
nama dan
stempel jabatan/instansi

Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama


jelas pengirim. Hal yang perlu diperhatikan adalah
bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua, lembar
pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk
pengirim.

44
Format Surat Pengantar Pengiriman Barang

RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN


Jl. Gatot Subroto Km. 4 Medan 20119, Indonesia, Telp. 061 4524875, Fax. 061 4155700

Kepada Yth.
Mmmmmmmmm

SURAT PENGANTAR PENGIRIMAN BARANG


NOMOR :

No Jenis yang Banyaknya Keterangan


dikirim

Diterima tanggal
Yang Menerima

45
Jabatan Jabatan

Nama Jelas Nama Jelas

k. Surat Internal
Bentuk dan susunan surat Internal adalah sebagai berikut :

Bagian Naskah Ketentuan

Kepala Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit


Advent Medan
Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di
sebelah kanan.
Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan
tempat dan tanggal pembuatan surat.

Penomoran surat sama dengan surat biasa


001/KPD/RSAM/III/2012

Tahun penerbitan
surat
Bulan penerbitan
surat
Singkatan Rumah
Sakit Advent
Medan
Singkatan
Departemen
Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan jenis
Alamat tujuan ditulis dibawah nomor surat
Tulisan Surat Pengantar mengunakan huruf
kapital diletakkan ditengah margin.

46
Batang Tubuh Batang tubuh surat Internal terdiri atas kalimat
pembuka;
Isi surat Internal terdiri atas hari/tanggal, pukul,
tempat dan Agenda serta isi kalimat penutup

Kaki Bagian kaki terdiri atas :


nama jabatan pembuat pengantar
tanda tangan
stempel jabatan/instansi

Format Naskah Surat Internal

RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN


Jl. Gatot Subroto Km. 4 Medan 20119, Indonesia, Telp. 061 4524875, Fax. 061 4155700

Mmmmmmmm,

Nomor : mmmmmmmmmmmm

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m

Hari/tanggal : .
Waktu : .
Tempat: .
Agenda : .

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m

47
Nama Jabatan,

Nama Jelas

l. Surat Pengantar Pembelian Barang


Bentuk dan susunan surat pengantar pembelian barang adalah sebagai berikut :

Bagian Naskah Ketentuan

Kepala Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Advent
Medan

Batang Tubuh Surat pengantar pembelian terdiri atas kalimat pembuka;


Isi surat pengantar pembelian barang terdiri atas nama,
umur serta kalimat penutup.

Kaki Bagian kaki terdiri atas :


Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis disebelah
kiri
Tanda tangan
Nama Jabatan
Stempel

48
Format Naskah Surat Pengantar Pembelian Barang

RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN


Jl. Gatot Subroto Km. 4 Medan 20119, Indonesia, Telp. 061 4524875, Fax. 061 4155700

SURAT PENGANTAR PEMBELIAN BARANG

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Nama :
Umur :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mm

mmmmmmm,

Nama Jabatan,

Nama Jelas

49
m. Lembar Disposisi
Lembar disposisi terdiri atas :

Bagian Naskah Ketentuan

Kepala Kop surat Lembar disposisi terdiri atas logo Rumah Sakit
Advent Medan dan Judul Dispostion Sheet

Batang Tubuh Isi terdiri atas :


Tanggal surat terima
Perihal surat
Asal surat

Kaki Bagian kaki terdiri atas :


Disposisi
Paraf

Format Lembar Disposisi

Rumah Sakit Advent Medan


Jl. Gatot Subroto Km. 4 Medan DISPOSITION SHEET
Telp. 061 4524875, Fax. 061 - 4155700

Received Date: .. From:


Subject: ...

Disposition: ... Sign

50
...

n. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut

Bagian Naskah Ketentuan

Kepala Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Advent
Medan
Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital dan diletakkan ditengah margin.

Batang Tubuh Batang tubuh memuat hal-hal berikut.


Kalimat pertama diawali dengan frasa pada hari ini
diikuti dengan tanggal,bulan, dan tahun;
Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
kegiatan yang dilaksanakan;
Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara
ini dibuat Untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Kaki Bagian kaki memuat hal-hal berikut :


Nama tempat;
Tanggal, bulan, tahun;
Tanda tangan para pihak;
Nama jelas penanda tangan;
Stempel jabatan/instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bawa saksi ditulis
pada bagian tengah bawah dengan mencantumkan nama
dan tanda tangan.

51
Format Naskah Berita Acara

RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN


Jl. Gatot Subroto Km. 4 Medan 20119, Indonesia, Telp. 061 4524875, Fax. 061 4155700

BERITA ACARA

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Pada hari tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mmmmmm.

Pihak ke II Pihak I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN

52
NAMA JELAS NAMA JELAS

o. Surat Peringatan
Surat Peringatan terdiri atas :

Bagian Naskah Ketentuan

Kepala Tulisan Peringatan ditempatkan ditengah-tengah


isi naskah;
Nomor ditempatkan dibawah tulisan
Peringatan
Tulisan Tentang,
Nama / Judul Peringatan.

Penomoran surat Peringatan sama dengan surat biasa


001/SP/ADM/III/2012

Tahun penerbitan
surat
Bulan penerbitan
surat
Singkatan
Departemen
Singkatan untuk
jenis surat
Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan jenis

Isi Isi Peringatan dirumuskan dalam bentuk uraian.

Bagian Akhir Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :


Nama tempat, Tanggal, dan Tahun
Nama Jabatan pembuat Peringatan
Tanda tangan pejabat

53
Nama Jelas
Stempel jabatan/instansi

Format Naskah Surat Peringatan

RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN


Jl. Gatot Subroto Km. 4 Medan 20119, Indonesia, Telp. 061 4524875, Fax. 061 4155700

PERINGATAN

NOMOR ..

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmm, .......
NAMA JABATAN

54
NAMA JELAS

p. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :

Bagian Naskah Ketentuan

Kepala Tulisan Rekomendasi ditempatkan ditengah-tengah isi


naskah;
Nomor ditempatkan dibawah tulisan Rekomendasi
Tulisan Tentang,
Nama / Judul Rekomendasi.

Penomoran surat Rekomendasi sama dengan surat biasa.


001/RSAM/DIR/III/2012

Tahun penerbitan
surat
Bulan penerbitan
surat
Singkatan
Direktur
Singkatan Rumah
Sakit Advent
Medan
Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan jenis

Isi Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.

Bagian Akhir Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :


Nama tempat, Tanggal, dan Tahun
Nama Jabatan pembuat Rekomendasi

55
Tanda tangan pejabat
Nama Jelas
Stempel jabatan/instansi

Format Naskah Rekomendasi

RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN


Jl. Gatot Subroto Km. 4 Medan 20119, Indonesia, Telp. 061 4524875, Fax. 061 4155700

REKOMENDASI

NOMOR

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmm,
NAMA JABATAN

56
NAMA JELAS

q. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :

Bagian Naskah Ketentuan

Kepala Tulisan Daftar Hadir ditempatkan ditengah-tengah


lembar naskah;
Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis
dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.

Isi Isi Daftar Hadir terdiri atas :


Kolom nomor urut;
Kolom nama;
Kolom jabatan;
Kolom tanda tangan/paraf

57
Format Naskah Daftar Hadir

RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN


Jl. Gatot Subroto Km. 4 Medan 20119, Indonesia, Telp. 061 4524875, Fax. 061 4155700

DAFTAR HADIR

Hari / Tanggal :
Tempat :
Waktu :
Acara :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

58
r. Surat Tagihan
Bentuk dan susunan naskah surat tagihan adalah sebagai berikut :

Bagian Naskah Ketentuan

Kepala Kop surat tagihan terdiri atas logo Rumah Sakit Advent
Medan;
Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan
atas;
Nomor, perihal ditulis disebelah kiri

Penomoran naskah Surat Tagihan


001/RSAM/PENAG/I/2013

Tahun penerbitan
surat
Bulan penerbitan
surat
Singkatan
Departemen
Singkatan Rumah
Sakit Advent
Medan
Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan jenis

Batang Tubuh Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.

Kaki Bagian kaki terdiri atas :


Nama jabatan;
tanda tangan
nama lengkap

59
stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
sebelah kanan bawah berisi tanda tangan atasan yang
menyetujui surat tagihan

Format Naskah Surat Tagihan

RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN


Jl. Gatot Subroto Km. 4 Medan 20119, Indonesia, Telp. 061 4524875, Fax. 061 4155700

Mmmmm, .

Nomor : mmmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

No Nama No. Ps Berobat/Pulang Kwt R. Jalan R. Inap Disc Total

Mengetahui
Nama Jabatan, Nama Jabatan,

60
Nama Jelas Nama Jelas

s. Sertifikat Pelatihan
Sertifikat Pelatihan I (pelaksana sendiri)
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas :

Bagian Naskah Ketentuan

Kepala Menggunakan logo dan tulisan RSAM


Kepala yaitu tulisan Sertifikat

Isi Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah


diikuti, nama peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan
dan tempat.

Bagian AKhir Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas;


Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
Nama jabatan dan instansi
Tanda tangan
Nama jelas

Sertifikat Pelatihan II (pelaksana bersama rekanan)


Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas :

Bagian Naskah Ketentuan

Kepala Menggunakan logo dan tulisan RSAM serta logo rekanan


Kepala yaitu tulisan Sertifikat

Isi Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah


61
diikuti, nama peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan
dan tempat.

Bagian AKhir Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas;


Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
Nama jabatan dan instansi
Tanda tangan
Nama jelas

Format Naskah Sertifikat Pelatihan

62
t. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut :

Bagian Naskah Ketentuan

Kepala Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis
dengan huruf kapital;
Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis rapat,
hari/tanggal, waktu, dan tempat;

Isi Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, ulasan/keputusan


rapat, dan keterangan.

Kaki Kaki notulen memuat :


nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah
nama jabatan dan nama jelas pembuatan notulen.

63
Format Naskah Notulen

RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN


Jl. Gatot Subroto Km. 4 Medan 20119, Indonesia, Telp. 061 4524875, Fax. 061 4155700

NOTULEN

Rapat :
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :

No Pokok Bahasan Usulan / Keputusan Keterangan

Mengetahui,
Nama Jabatan Notulis,

Nama Jelas Nama Jelas

64
u. Cap / Stempel
Semua cap / stempel harus memiliki corak design yang seragam, yaitu :
Dasar logo rumah sakit

v. Amplop Dinas
Semua amplop dinas dengan berbagai ukuran sesuai keperluan harus memiliki corak
design yang seragam, yaitu :
Logo rumah sakit (warna merah, hijau, kuning, biru)
Data alamat/kontak rumah sakit yang standar
Posisi logo dan data diletakkan pada bagian amplop yang sesuai

Contoh :

RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN


Jl. Gatot Subroto Km. 4 Medan, Telp. 061 4524875, Fax. 061 4155700

65
w. Surat Perjanjian Kerjasama

Format Naskah Surat Perjanjian Kerja Sama

RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN


Jl. Gatot Subroto Km. 4 Medan 20119, Indonesia, Telp. 061 4524875, Fax. 061 4155700

PERJANJIAN KERJASAMA
.................................................................................

antara
.........................................................
dengan
..............................................................

XXX/RSAM/IKS/XXXX
Nomor : -----------------------------
....................................

Pada hari ini, tanggal .bulan tahun dua ribu enam belas
(...-...-2016
), bertempat di ., yang bertanda tangan di bawah ini :

.................................(nama) : ........................... dalam hal ini bertindak untuk


dan atas nama ......................... yang
berkedudukan di.........., selanjutnya dalam
Perjanjian Kerjasama ini disebut PIHAK
PERTAMA.

.....................................(nama) : ..................................... dalam hal ini bertindak

66
untuk dan atas nama ................ yang
berkedudukan di .................... , selanjutnya
dalam Perjanjian Kerjasama ini disebut PIHAK
KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam
bidang ....................................................., dengan ketentuan sebagai berikut.

Pasal 1
Tujuan

....................................................................................................................................................................
....................................................
Pasal 2
Ruang Lingkup

....................................................................................................................................................................
....................................................

Pasal 3
Pelaksanaan Kegiatan

............................................................................................................
............................................................................................................

Pasal 4
Pembiayaan

............................................................................................................
............................................................................................................

Pasal 5
Kewajiban Para Pihak

(1) Kewajiban PIHAK PERTAMA


a. ......................................................
b. ......................................................

(2) Kewajiban PIHAK KEDUA


a. ......................................................
b. ......................................................

Pasal 6
Hak Para Pihak

(1) Hak PIHAK PERTAMA


a. ......................................................

67
b. ......................................................

(2) Hak PIHAK KEDUA


a. ......................................................
b. ......................................................

Pasal 7
Force Majeure

(1) Masing-masing pihak dibebaskan dari tanggung jawab atas keterlambatan atau
kegagalan dalam memenuhi kewajiban yang tercantum dalam Perjanjian ini, yang disebabkan
atau diakibatkan oleh kejadian di luar kekuasaan masing-masing pihak yang digolongkan
sebagai Force Majeure.
(2) Peristiwa yang dapat digolongkan Force Majeure adalah : adanya bencana alam
seperti gempa bumi, taufan, banjir atau hujan terus menerus, wabah penyakit, adanya perang,
peledakan, sabotase, revolusi, pemberontakan, huru hara, adanya tindakan pemerintahan dalam
bidang ekonomi dan moneter yang secara nyata berpengaruh terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
(3) Apabila terjadi Force Majeure maka pihak yang lebih dahulu mengetahui wajib memberitahukan
kepada pihak lainnya selambat-lambatnya dalam waktu 14 (empatbelas hari) setelah terjadinya
Force Majeure.
(4) Keadaan Kahar/Force Majeure sebagaimana dimaksud Ayat (2) perjanjian ini tidak
menghapuskan atau mengakhiri perjanjian ini. Setelah keadaan Kahar/Force Majeure berakhir
dan kondisinya masih memungkinkan kegiatan dapat dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA
maka PARA PIHAK akan melanjutkan pelaksanaan perjanjian ini sesuai dengan ketentuan-
ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.

Pasal 8
Penyelesaian Perselisihan

(1) Apabila dalam pelaksanaan perjanjian ini diantara kedua belah pihak terdapat
perselisihan atau ketidaksesuaian pendapat, akan diselesaikan dengan musyawarah untuk
mufakat.
(2) Apabila musyawarah sebagaimana dimaksud dalam Ayat (1) pasal ini tidak tercapai,
PARA PIHAK sepakat untuk diselesaikan menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 9
Jangka Waktu

(1) Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun, terhitung mulai tanggal
ditandatangani, dan apabila dikehendaki oleh kedua belah pihak dapat diperpanjang dengan
kesepakatan bersama.
(2) Perjanjian kerjasama ini akan dievaluasi oleh kedua belah pihak setiap satu tahun dan hasil
evaluasi tersebut digunakan sebagai masukan bagi penyempurnaan kerjasama selanjutnya.

Pasal 10
Pembatalan perjanjian

(1) Atas permohonan salah satu pihak sebagai pemohon (PIHAK PERTAMA atau
PIHAK KEDUA) dan berdasarkan persetujuan kedua belah pihak, perjanjian ini dapat
dibatalkan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian sebagaimana tersebut pada Pasal 7
perjanjian ini.

68
(2) Permohonan pembatalan perjanjian sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) pasal ini
harus disampaikan oleh pemohon kepada pihak lainnya secara tertulis disertai alasan-alasan
yang mendasarinya paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum tanggal pembatalan perjanjian.

Pasal 11
Ketentuan Lain

(1) Hal- hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan diatur kemudian oleh kedua
belah pihak.
(2) Semua pemberitahuan dan komunikasi lain berdasarkan Perjanjian ini harus dibuat secara
tertulis diserahkan langsung, surat pos tercatat atau jasa kurir dengan tanda terima yang jelas di
alamat masing-masing pihak sebagai berikut :
a. .............................................
Jln. .......................................
Telepon ................................
Faksimili ...............................

b. .............................................
Jln. .......................................
Telepon ................................
Faksimili ...............................

Bila terjadi perubahan terhadap alamat dari salah satu pihak, pihak yang berubah alamatnya
wajib memberitahukan kepada pihak lainnya dalam waktu 14 (empat belas) hari.

(3) Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermaterai sesuai dengan
ketentuan, yang ditandatangani oleh masing masing pihak dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


..

69