Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA


Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap : MUJAFAR, ST
2. Tempat/ Tgl. Lahir : lubuk Bendahara Timur/ 05 januari 1979
3. Jenis kelamin : laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/ golongan/status kepegawaian : Penata Muda Tk.I (III/b) Pemkab Padang Lawas
7. Jabatan Struktural/Jenis Kepegawai : Staf Bidang Pertambangan Dan Energi/ PNS
Pemkab Padang Lawas
8. Pada Instasi.Dept/ Lemb. : Dinas Pekerjaan Umum Dan Pertambangan
Energi Pemkab Padang Lawas
9. Masa Kerja Golongan : --Thn. Masa Kerja Tambahan Masa Kerja
Seluruhny 6 Thn 0 Bln
10. Digaji Menurut : PP No.30 tahun 2015 dengan gaji pokok sebesar
Rp.2.800.200,-terhitung mulai tanggal 01-01 2016
11. Alamat/Tempat Tinggal : Jln. Muhajirin. Padang Luar, Sibuhuan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :


...................................................................................................................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ....................................sebulan.
b. Mempunyai pension/pension janda Rp. ....................................sebulan.
c. Kawin sah dengan :

No Nama Tanggal Pekerjaan Penghasilan keteranga


. isteri/suami Kelahiran Perkawinan sebulan n
tanggungan ( umur )
1. Hesti Herlin 10-11-1981 15-08-2003 Mengurus - Isteri
rumah tangga

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu:


I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tangungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tangungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh nya orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu)saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan hak saya.

*) coret yang tidak perlu

Sibuhuan, Januari 2017


Mengetahui :
Kepala Dinas Pekerjaan Umum Yang menerangkan :
Dan Pertambangan Energi
Kabupaten Padang Lawas

Ir. ULIL FADIL NASUTION MUJAFAR, ST


NIP. 19600830 198811 1 001 NIP. 19790105 201001 1 013
DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tangungan, belum mempunyai
pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji

No Nama Status Tanggal Belum Bersekolah/kuliah Tidak mendapat Nama ayah Nama ibu Tanggal (1)Diangkat menurut:
Uru anak lahir pernah pada 1. Beasiswa/darma meninggalnya/ a. Putusan pengadilan
t (ak) kawin siswa diceraikannya b. Hukum adopsi bagi
(at) 2. Ikatan dinas ayah/ibu keturunan tiongha
(aa)
(1)

1. Jabriel Hatim (ak) 12-04-2004 - SMP (sekolah - Mujafar, ST Hesti Herlin - -


menengah
pertama)
2. Rafa Dwi Aulia (ak) 25-12-2007 - SD (sekolah - Mujafar, ST Hesti Herlin - -
dasar)

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tangungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

No Nama Status Tanggal Belum Bersekolah/kuliah Tidak mendapat Nama ayah Nama ibu Tanggal (1) Diangkat menurut:
Uru anak lahir pernah pada 3. Beasiswa/darma meninggalnya/ c. Putusan pengadilan
t (ak) kawin siswa diceraikannya d. Hukum adopsi bagi
(at) 4. Ikatan dinas ayah/ibu keturunan tiongha
(aa)
(1)

1. Haziq Azfar (ak) 16-09-2016 - - - Mujafar, ST Hesti Herlin - -