Anda di halaman 1dari 12

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. M
Usia : 48 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kab. Lombok Utara
Suku : Sasak
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Tanggal pemeriksaan : 01 Maret 2017

3.2 Anamnesis

Keluhan Utama:

Nyeri punggung kanan bawah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli Saraf RSUP NTB mengeluhkan nyeri punggung. Nyeri
bersifat tajam dan dirasakan pasien sejak kurang lebih 6 bulan lalu, nyeri hilang
timbul dan semakin memberat 1 bulan terakhir. Nyeri punggung ini dirasakan
menjalar ke pantat, paha bagian belakang hingga ke tungkai kanan bawah. Pasien
mengeluh sakit punggungnya memberat saat pasien melakukan aktifitas fisik
terutama saat bekerja di sawah dengan posisi membungkuk dan saat mengangkat
hasil panen. Pasien juga mengaku bahwa nyeri punggung bawah dirasakan tambah
berat saat batuk, bersin dan mengedan serta saat bangun srai posisi berbaring
terlentang ke posisi duduk. Nyeri dirasakan berkurang dengan merebahkan badan.

1
Pasien juga mengeluhkan kesemutan di kaki kanan. Keluhan lemah padi kaki
disangkal. Sejak 1 bulan terakhir ini pasien jarang bertani akibat keluhan yang
dialami. Riwayat trauma disangkal oleh pasien. Keluhan lain seperti sakit kepala (-),
demam (-) mual (-) muntah (-), batuk (-). BAK dan BAB masih dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat hipertensi (+), Diabetes Mellitus (-), Asma (-), penyakit jantung (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Keluhan serupa disangkal, Riwayat Hipertensi (+), Diabetes Melitus (-), penyakit
jantung (-).
Riwayat Pengobatan:

Sebelum berobat ke poli saraf, pasien sebelumnya mengakui bahwa pernah


mengkonsumsi obat anti nyeri yang dibeli di warung.

Riwayat Pribadi dan Sosial:


Sehari-hari pasien bekerja sebagai petani dan sering mengangkat barang berat hasil
panen. Saat mulai timbul keluhan ini pasien megurangi aktifitasnya di sawah karena
keluhan nyeri punggung tersebut mengganggu pasien. Riwayat merokok (+) 1
bungkus sehari sejak usia 19 tahun dan sampai sekarang masih merokok.

3. 3 Pemeriksaan Fisik

- Keadaan umum : Baik


- Kesadaran : compos mentis
- GCS : E4V5M6
- Vital sign
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 86 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Suhu : 36,4 C
BB = 70 kg
TB = 160 cm
IMT = 27,43 (overweight)
Status Lokalis
Kepala

- Anemis : (-/-)
- Ikterus : (-/-)
- Sianosis : (-)

2
- Bentuk dan ukuran : normal
- Rambut : normal
- Edema (-)
- Malar rash (-)
- Hiperpigmentasi (-)
- Nyeri tekan kepala (-)
- Massa (-)
Thorax

Inspeksi:
Bentuk & ukuran: normal, simetris antara sisi kiri dan kanan
pergerakan dinding dada simetris, jejas (-), kelainan bentuk dada (-), ictus
cordis tidak tampak
Pergerakan dinding dada: simetris.
Permukaan dada:
jejas (-), papula (-), petechiae (-), purpura (-), spider naevi(-), vena
kolateral (-), massa (-).

Penggunaan otot bantu nafas: SCM tidak aktif, tak tampak hipertrofi
SCM, otot bantu abdomen tidak aktif
Iga dan sela iga: simetris, pelebaran ICS (-)
Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: simetris kiri dan kanan.
Tipe pernapasan: torakal
Palpasi:
Pengembangan dada simetris, vocal fremitus (+/+), simetris, nyeri tekan
Trakea: deviasi (-)
Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-), getaran (-)
Gerakan dinding dada: simetris
Paru-paru :
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-).
Jantung :
Perkusi : batas kanan ICS 2 parasternal dekstra

3
batas kiri ICS 5 midklavikula sinistra

Auskultasi : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-).


Abdomen :

Inspeksi : distensi (-), jejas (-)


Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba.
Perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen
Ekstremitas

- Akral hangat : + +
+ +

- Edema : - -
- -
Status Neurologis

GCS : E4V5M6
Nervus Cranialis
N. I (olfaktorius) : normal (normosmia)
N. II (optikus) :
OD OS

Ketajaman 3/60 3/60


penglihatan

Lapang pandang Sesuai dengan Sesuai dengan


pemeriksa pemeriksa

Funduskopi Tde tde

N. III, IV danVI
Celah kelopak mata
Ptosis : (-/-)

4
Exophthalmus : (-/-)

Posisi bola mata : orthoforia ODS


Pupil
Ukuran/bentuk : 3 mm / bulat

Isokor/anisokor : isokor

Refleks cahaya : RCL (+/+), RCTL (+/+)

Gerakan bola mata


Paresis ke arah : (-)
Nistagmus : (-)

N. V (Trigeminus)
Sensibilitas : N. V1 (+/+) simetris
N. V2 (+/+) simetris
N. V3 (+/+) simetris

Motorik : inspeksi/palpasi (istirahat/menggigit) dbn


Refleks dagu/masseter : normal
Refleks kornea : (+/+)
N. VII (Fasialis) :
Motorik M. frontalis M. orbicularis M .orbikularis
Okuli
Oris

Istirahat Normal normal normal

gerakan mimic Normal normal normal

pengecapan 2/3 lidah bagian depan : tde

N. VIII (Auditorius) :
Pendengaran : dbn
Tes Rinne/Weber : tde
Fungsi vestibularis : tde

5
N. IX, X (Glossofaringeus, Vagus) :
Posisi arkus faring (istirahat/vernet Rideau phenomenon): uvula di
tengah
Refleks menelan/muntah : tde
Pengecap 1/3 lidah bagian posterior : tde
Suara : normal
Takikardia/bradikardia : (-)
N. XI (Accecorius) :
Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : kekuatan baik
Mengangkat bahu : dapatmengangkat bahu
N. XII (Hypoglosus) :
Deviasi lidah : istirahat simetris, menjulurkan lidah simetris
Fasikulasi :(-)
Atrofi :(-)
Tremor :(-)
Ataksia :(-)
Meningeal Sign
- Kaku kuduk : (-)
- Kernigs sign : (-)
- Brudzinski I : (-)

Pemeriksaan motorik
Motorik Dekstra Sinistra
L2 5 5

6
L3 5 5
L4 5 5
L5 5 5
S1 5 5

Otot yang terganggu : (-)


Refleks Fisiologis
o Biceps : +2/+2
o Triceps : +2/+2
o Patella : +2/+2
o Achilles : +2/+2
Refleks Patologis
o Hoffman : (-/-)
o Trommer : (-/-)
o Babinsky : (-/-)
o Chaddock : (-/-)
o Gordon : (-/-)
o Schaefer : (-/-)
o Oppenheim : (-/-)
Sensorik
o Eksteroseptif : Nyeri tde
Suhu tde

Raba halus

Dermatom Dekstra Sinistra

7
L2 Normal normal

L3 Normal normal

L4 Normal normal

L5 hipestesia normal

S1 Normal normal

o Proprioseptif : Rasa sikap tde


Nyeri dalam tde
o Fungsi kortikal : Diskrimanasi tde
Stereognosis tde

Cerebellum

- Gangguan Koordinasi
Tes jari hidung: Tde
Tes pronasi-supinasi : Tde
Tes tumit : Tde
Tes pegang jari : Tde
- Gangguan keseimbangan
Tes Romberg : Tde

Kolumna Vertebralis
Inspeksi : jejas (-) massa (-) deformitas (-)
skoliosis (-) kifosis (-) lordosis (-)
Pergerakan : normal
Palpasi : nyeri tekan daerah lumbal 5 (+)
Perkusi : nyeri ketok daerah lumbal 5 (+)

Fungsi otonom

8
miksi : Tde
defekasi : Tde
sekresi keringat : Tde

Lasegue : (+)
Lasegue silang : (+)
Patrick : (-)
Kontra patrick : (-)
Valsava : (+)

3.1 Diagnosis
Diagnosis klinis : laki-laki usia 48 tahun, Low back pain, Ischialgia dextra,
lasegue (+), lasegue silang (+), pemeriksaan patrick (-), kontra patrick (-),
valsava (+), hipestesia pada dermatom L5 dekstra, parestesia (+).
Diagnosis topis : Radiks dorsalis L5
Diagnosis etiologi : Hernia Nukleus Pulposus L5
Diagnosis banding : - Sindroma piriformis
- Tumor ekstra medula pada L5

3.2 Planning
Diagnostik
- Rontgen corpus vertebrae lumbosacral (AP/Lateral)
- MRI
- EMG

Farmakologi
- Natrium diklofenak 2x50 mg
- Gabapentin 1x300 mg
- Valsartan 1x80 mg

Non-farmakologi

- Renang dan bersepeda


- Fisioterapi

1.8 Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam

9
Ad functionam : dubia ad bonam

BAB IV

PEMBAHASAN

Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang laki-laki usia 48 tahun yang


datang ke poli saraf RSUP NTB dengan keluhan nyeri pada punggung yang sudah
dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan menjalar ke pantat, paha hingga

10
tungkai bagian bawah. Nyeri ini makin memberat selama 1 bulan terakhir. Nyeri
punggung tersebut diperberat dengan aktifitas pasien di sawah dan diperberat juga
saat pasien batuk, bersin, mengedan dan menduduk. Pasien mengakui tidak pernah
memiliki riwayat trauma sebelumnya. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 2
tahun yang lalu. Riwayat merokok (+) sejak usia 19 tahun.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien baik, GCS
E4V5M6, tekanan darah 140/90 mmHg. Nadi 86x/menit, laju pernapasan 20x/menit,
suhu aksila 36,4oC. Inspeksi daerah vertebrae tidak ditemukan deformitas maupun
jejas, namun didapatkan nyeri tekan pada daerah L5. Pada pemeriksaan neurologis
didapatkan nyeri tekan pada vertebra lumbal 5, tanda lasegue (+), lasegue silang (+)
dan pemeriksaan patrick (-), kontra patrick (-). Hipestesia pada dermatom L5 dekstra,
parestesia pada kaki kanan (+).
Berdasarkan keluhan utama nyeri punggung bawah kanan yang bersifat
hilang timbul dan adanya penjalaran ke pantat, paha sampai tungkai bawah maka
kecurigaan pertama adalah HNP. Nyeri punggung seperti yang dikeluhkan oleh
pasien ini juga bisa terjadi pada sindroma piriformis dan tumor ekstra medula.
Namun keluhan nyeri yang disebabkan oleh tumor biasanya bersifat kronik progresif
dan bertambah berat dengan berbaring. Sementara keluhan nyeri pada sindroma
piriformis biasanya dicetuskan oleh pergerakan yang melibatkan muskulus piriformis
seperti rotasi interna paha.
Adanya keluhan nyeri tekan pada vertebra lumbal bisa terjadi baik pada HNP
dan tumor ekstra medula yang disebabkan oleh penekan radiks. Sementara pada
sindroma piriformis biasanya ditemukan nyeri tekan pada daerah pantat.

Hasil pemeriksaan tanda lasegue dan kontra lasegue (+) semakin menguatkan
diagnosis HNP. Adanya defisit sensoris sering terjadi baik pada HNP dan tumor
ekstra medula, sementara pada sindroma piriformis jarang ditemukan defisit sensori.
Banyak faktor yang dapat mendukung diagnosis HNP pada pasien ini, yaitu:
aktivitas dan pekerjan, usia, jenis kelamin, berat badan dan merokok. Tumor
ekstamedular tidak dipengaruhi oleh aktivitas, jenis kelamin dan berat badan.
Prevalensi tertinggi HNP terjadi pada umur 30-55 tahun, dengan rasio pria
berbanding wanita 2:1. Hal ini dikrenakan kemampuan menahan air dari nucleus
pulposus berkurang secara progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun
terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam

11
diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nukleus sehingga diskus mengkerut dan
menjadi kurang elastis.
Merokok menjadi salah satu faktor risiko karena nikotin dan racun-racun lain
yang ada dalam rokok dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap
nutrien yang diperlukan.
Secara umum terapi yang dapat diberikan pada kasus Hernia Nukleus
Pulposus dapat dibagi menjadi dua yaitu terapi farmakologis dan non-farmakologis.
Terapi farmakologis yang dapat diberikan yaitu golongan obat anti-inflamasi non
steroid. Pilihannya adalah Natrium Diklofenak 50 mg yang diberikan selama 2 kali
dalam 1 hari. Pasien juga diberikan Gabapentin sebagai terapi adjuvan analgesik.
Menurut penelitian pada FK UGM menunjukkan data bahwa pamakaian gabapentin
selama 4 minggu menunjukkan penurunan nilai nyeri yang di ukur dengan skala
VAS.7 Selain itu terapi non farmakologis yang dapat diberikan adalah fisioterapi rutin
serta menganjurkan pasien untuk berolahraga renang dan atau bersepeda serta
mengurangi berat badan.

12