rzrN KERJA (KHUSUS)

PERMITTO WORK
Tanggal Diajukan ..Zd_.H@
Nama Pemohon/Penanggung J?wab ....flqt\e.rp. ...
Jabatan Pemohon/Penanggung jawab
trbka.n/b
Jenis akan dilakukan (pilih salah satu)
BERKENDARAAN DI LAINNYA
BEKERJA DENGAN SUMBER
MALAMHARI V BEKERJA DI KETINGGIAN
BEKERJA DENGAN ALAT
(lelaskan di
(NIGHT DRIVING) PANAS & LISTRIK BERPUTAR
bawah)
'ta

Lokasi pekerjaan evfr tb kb

Periksa apakah personil yang bersangkutan sudah memahami bahaya-bahaya & upaya pengendalian sebagai berikut ?:
Berkendaraan di Malam Hari:
1. Apakah pengemudi dalam keadaan fit?
2. Apakah kondisi kendaraan sudah dicek dan layak lalan malam?
gnYa

gtr
Tidak

3. fuakah radio komunikasi & dokumen perjalanan sudah disiapkan? wtr

wn
-1.-Apatah-peBlatao daryr-aVsmergens! s.udah- disraplan?
5. Apakah cuaca memungklnkan ultuk berkendaraan malam?
wn
wtr
6.
7.
Apakah pengemudi mengetahui arah dan kondisijalan?
gn
wrl
Apakah pengemudi sudah memaharni bahaya pihak ketiga?
8. Apakah pengemudi sudah memahami proseduremergensi?
Bekeria di ketinooian:
1. Apakah personil dalam keadaan fit & sudah dicek oleh medik?
tr tr
2. Apakah personil sudah ditengkapi dengan tali pengikat (hamess)?
3. Apakah cuaca memungkinkan untuk beker.ia di ketinggian?
tlil tr
n
4. Apakah personil memahami bahaya-bahaya terkait?
tl n
Bekeria denoan Menqqunakan $umber Panas & Listrik & Alat Berputar:
'1. Apakah materialibahan yrng ,iduh t",bakar sudah diamankan?
tr 'tr
2. Apakah bahaya-bahaya yang ada lainnya sudah diamankan?
tln u
3. Apakah peralatan pemadam kebakaran sudah disiapkan & layak pakai?
n
4. Apakah area kerja memiliki ventilasi udara yang baik?
tr fI
5. Apakah personil dalam keadaanfit?
Kondisi Umum yano harus Dioersiapkan:
D D
1. Apakah semua peralatan kerja dalam kondisi baik dan layak pakai?
2. Apakah APD (PPE) sudah disiapkan dengan layak sesuai pekerjaannya?
tr
E': -trtr\
3. Apakah jalan keluar darurat sudah disiapkan?
tr fI
Perintah & catatan khusus yang harus disiapkan

Depailemen/Bagian Lain yang harus diberitahukan

lzin ini berlaku dari (si yang sesuai)

Tanggal ...9f?-@- .#b--.- Jam /.np go .. .lf . .. . . izin ini hanya bertaku selama rangsat & waktu tersebut

IZN (DIBERIKAN / TIDAK DIBERIKAN -) OLEH PLNTY CHICT ETAU PEJA,BAT YANG DITUNJUK

PERNYATAAN PEMOHON I PENANGGUNG JAWAB

"Saya akan melaksanakan pekeriaan sesuai perrnohonan dan izin yang diberikan, dan saya memahami bahaya terkait dan
akan melakukan segala upaya pengendalian yang diperlukan demi keselamatan"