Anda di halaman 1dari 10

Tehnik Spinal Anestesi pada kasus pediatrik

Rachel Troncin*, Christophe Dadure

*Correspondence Email: racheltroncin@hotmail.fr

Komentar Redaksi :

Artikel ini menunjukkan bahwa pentingnya dalam melakukan teknik anastesi


spinal pada bayi yang baru lahir dan pada anak. Baru-baru ini, terdapat kekhawatiran
yang muncul tentang efek jangka panjang pada perkembangan saraf setelah
mendapatkan general anastesi pasca bedah yang berdasarkan bukti-bukti yang
dipaparkan pada literatur dengan menggunakan hewan percobaan. Namun bukti
jangka panjang pada manusia saat ini belum ditemukan di beberapa literatur. Pada
penelitian GAS (Anestesi umum vs regional 2015) akan melihat tingkat perbedaan
bayi yang baru lahir pasca operasi dan memeriksa perkembangan saraf hingga usia 5
tahun, laporan akhir dijadwalkan akan muncul pada tahun 2018.

Pendahuluan :

Anastesi spinal yaitu merupakan tehnik dengan memasukkan jarum spinal ke


dalam ruang subarachnoid atau ruangan epidural, lalu ketika terdapat adanya aliran
bebas pada cairan cerebrospinal (CSF) kemudian masukan larutan anestesi secara
langsung ke CSF.

Anastesi spinal pertama kali dijelaskan pada tahun 1909, namun tidak menjadi
bagian dari kegiatan rutin yang dilakukan sampai tahun 1980. Beberapa Studi
menunjukkan bahwa SA memiliki peran tertentu. Beberapa studi menunjukkan
bahwa anastesi spinal memiliki peran tertentu pada bayi yang lahir secara prematur
yang dimana dapat meningkatkan resiko tinggi mengalami hernia inguinalis.
Aplikasi dari spinal anastesi :

Pada pasien yang lahir prematur khususnya yang menjalani operasi


herniorraphy inguinalis sering mengalami apnea, displasia bronkopulmoner, serta
penyakit paru-paru kronis. Insiden apneu pasca operasi berhubungan dengan usia
kehamilan saat lahir, berat badan pasien, dan adanya riwayat anemia. Anestesi umum
pada bayi dapat meningkatkan resiko apnue dan bradikardi. Pada kasus-kasus tertentu
misalnya pada bayi premature beresiko hingga 60 minggu pasca-operasi setelah
dilakukan tindakan anastesi umum.

Anastesi spinal juga digunakan pada kasus bedah umum (misalnya biopsy
pada rectum, insisi abses), bedah urologis (orchidopexy, sirkumsisi), dan bedah
ortophedi.

Anastesi spinal seperti general anastesi disarankan pada pasien dengan resiko
yang signifikan seperti facial dysmorphia dan kesulitan intubasi, adanya distorfi otot,
riwayat keluarga malignan hipertermia.

Anastesi spinal yang digunakan yaitu general anastesi pada kasus bedah
cardiopulmonary bypass pada bayi yang baru lahir dengan tujuan untuk mengurangi
respon stress, melindungi status hermodinamik dan mengurangi morbiditas
perioperatif dan kematian, meskipun penggunaannya dalam situasi tersebut tidak
umum.

Kontraindikasi dalam anastesi spinal :

Ada sejumlah kontraindikasi khusus untuk SA pada anak-anak yang tercantum di


bawah ini:

Ganggguan koagulasi
Sepsis sistemik atau infeksi lokal pada area tusukan
Hipovolemia (kekurangan volume cairan)
Penolakan orang tua atau anak yang tidak kooperatif
Kelainan neurologis seperti spina bifida, peningkatan tekanan intracranial.
Prosedur berlangsung lebih dari 90 menit.

Pertimbangan Anatomi :

Terdapat garis yang menghubungkan bagian crista illaca yang melintasi


vertebra pada axsis L5-S1 untuk bayi yang baru lahir dan bayi yang berusia di atas 1
tahun. Pada usia anak yang lebih tua terletak pada vertebra aksis L4-L5. Spinal cord
berakhir kira kira pada L3 pada saat lahir, sedangkan pada anak-anak yang brusia >1
tahun berakhir pada L1-L2.

Jarak di antara kulit dan ruang subarachnoid dipengaruhi oleh usia kira-kira
pada bayi baru lahir memiliki jarak 10 sampai 15 mm. Untuk mengetahui jarak kulit
dan ruang subarachnoid dapat dihubungkan pada tinggi badan atau berat badan
dengan menggunakan rumus:

Jarak dari kulit ke ruang subarachnoid (cm) = 0.03 x tinggi badan (cm)

Jarak dari kulit ke ruang subarachnoid (mm) = (2x berat badan (kg)) + 7(mm)

Ruang subarachnoid pada bayi yang baru lahir sangat terbatas (6 sampai 8
mm) dan jika memasukan jarum pada Lumbal harus membutuhkan ketelitian yang
tinggi serta harus berhati-hati.

Cairan cerebrospinal adalah cairan tubuh yang jernih yang terdapat pada
ruangan subarachnoid dan sistem ventrikel pada otak dan spinal cord. Volume cairan
otak dalam perbedaan periode kehidupan ditunjukan pada tabel 1.
Tabel 1 volume CSF pada anak-anak

Volume cairanotak (ml.kg-1)


Neonatus 10
Bayi memiliki berat badan kurang dari 4
15kg
Balita 3
Anak remaja/dewasa 1.5-2

Distribusi volume dari obat-obatan yang disuntikan ke dalam ruang


subarachnoid lebih tinggi pada bayi baru lahir dari pada orang dewasa dan
mengakibatkan dosis yang disuntikan relatif besar pada orang dewasa dari pada bayi
baru lahir.

EFEK FISIOLOGIS DARI ANASTESI SPINAL

Hemodinamik pada SA

Perubahan kardiovaskular yang berhubungan dengan SA kurang terjadi pada


anak-anak dari pada pada orang dewasa. Pada anak-anak yang berusia di bawah 5
tahun, sedikitnya ada perubahan pada denyut jantung dan tekanan darah pada laporan
yang telah ditemukan. Pada pasien anak yang berusia (> 8 tahun), blok simpatik
dapat memacu bardycardia dan tekanan darah rendah (hipotensi). Beberapa penelitian
tentang SA pada bayi yang baru lahir terjadi tekanan darah rendah selama 10 menit
setelah penyuntikan dari lokal anestesi. Perubahan kardiovaskular yang disebabkan
spinal blok umumnya lebih tahan lama dan merespon cairan bolus intravena
(10ml.kg-1). Stabilitas kardiovaskular pada bayi menjalani SA mungkin terkait
dengan kapasitas vena yang kecil sehingga kurang menyatu dalam darah, dan relative
terjadi ketidakmatangan dari system saraf simpatik yang menghasilkan sedikit
vasomotor untuk menjaga tekanan darah agar tetap stabil.
Efek Pernapasan dari SA :

Efek pernapasan dari SA umumnya dilihat pada blok motorik di atas T6. Pada anak-
anak dengan penyakit paru-paru kronis berat harus mendapatkan tambahan oksigen
atau Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) selama SA.

Teknik Anastesi Spinal pada Anak-anak

Persiapan preoperatif

Teknik ini sebaiknya di jelaskan secara jelas kepada orang tua pasien, dan
menjelaskan kemungkinan-kemungkinan resiko yang dapat terjadi. Penjelasan harus
dengan menggunakan inform consent pada keluarga pasien

Penghitungan darah termasuk platelet dan pembekuan darah (prothrombin


time,PT) (activated partial thromoplastin time APPT) harus berdasarkan indikasi
klinis.

Pada pasien anak sebaiknya dipuasakan untuk melakukan GA (4 sampai 6 jam


untuk susu dan 2 jam untuk larutan encer). Jika memungkinkan, topikal anestesi
dapat digunakan dengan aplikasi dari EMLA (Campuran Eutektik dari Lokal
Anestesis) pada area lumbal, 60 sampai 90 menit sebelumnya melakukan SA.
Premedikasi atropin sulfat (20 mcg/kg) dapat diberikan secara oral atau rektal.

Manajemen operasi

Di dalam ruang operasi, harus memonitoring TTV dari pasien dan standar
pemasukan intravena dimulai. Beberapa literatur menganjurkan menempatkan kanul
intravena lebih dahulu pada sebelum dilakukan tusukan pada SA.

Asisten dari spesialis anastesi harus membantu mempersiapkan peralatan,


posisi, dan menahan anak selama penyuntikan SA. Semua obat-obatan dan
perlengkapan harus disiapkan dan diperiksa sebelum memulai. Teknik aseptik harus
menggunakan dengan alat-alat yang telah di sterilkan. Pada proses insisi harus
menggunakan sarung tangan, baju, dan masker yang steril serta permukaan kulit
pasien juga disterilkan dengan menggunakan alcohol 0.5% atau 2% chlorhexidine
(+/- iodine). Kemudian meletakan kain steril di atas area insisi. Dosis untuk dari
anestesi lokal dihitung menurut berat badan anak dan caranya di perlihatkan pada
Tabel 2, obat sebaiknya diambil dan dimasukkan dalam 1-2 ml secara tepat dan di
letakkan di atas permukaan yang steril pada persiapan sebelum digunakan.

Posisi lateral decubitus dimana posisi tersebut untuk melakukan penusukan


pada lumbal. Beberapa literatur menjelaskan berdasarkan pengalaman mengenai
posisi lateral untuk bayi yang baru lahir atau neonatus namun yang harus diperhatikan
yaitu posisi jalan napas pasien. Posisi lateral mungkin lebih mudah dari pada posisi
duduk untuk pasien yang lebih tua, pemberian sedasi melaui intravena dengan
golongan benzodiazepin seperti midazolam yang diberikan sesuai dengan indikasi.
Pungsi lumbal dilakukan pada L3-L4 atau L4-L5. Berbagai ukuran dan
panjang jarum tersedia tergantung dari usia anak. Biasanya jarum yang digunakan
yaitu jarum dengan ukuran 25G atau 26G dengan stylet untuk neonatus dan bayi
(gambar 2). Menggunakan jarum tanpa stylet tidak disarankan karena dapat merusak
jaringan epitel dan mengakibatkan tertahannya di ruang intratekal sehingga dapat
menyebabkan dermoid tumor pada neural aksis.

Gambar 3. Different types of SA needles


Aliran bebas cairan serebrospinal harus didapatkan ketika jarum spinal maju
ke ruang intratekal. Larutan anastesi lokal disuntikkan lebih dari 30 detik (gambar 3).
Kaki tidak boleh diangkat setelah injeksi spinal. Jika pasien langsung mengkat kedua
kakinya maka akan terbentuk perkembangan blok yang tinggi.

SA dapat menghasilkan sedasi pada neonatus dan bayi. Sedasi melaui


intravena harus dihindari pada bayi karena dapat memicu untuk mengalami apnea.
Beberapa literatur mengemukakan bahwa sebuah boneka yang dimasukkan ke dalam
sukrosa atau madu akan membantu menenangkan bayi-bayi.

Penanganan pasca operasi

Di rumah sakit anak-anak dipulangkan dari unit perawatan pasca anestesi


ketika efek dari anastesi tersebut hilang, yaitu ditandai dengan adanya gerakan
anggota tubuh. Anak-anak dapat diperbolehkan makan sesuai permintaan, asalkan
tidak ada batasan operasi. Semua bayi yang berusia kurang dari 60 minggu pasca
pembedahan dipantau di bangsal selama 24 jam setelah SA.
Komplikasi dari SA

Berikut adalah beberapa potensi komplikasi dari SA sebagai berikut dibawah ini:

- Potensi trauma dari suntikan yang mengakibatkan terjadinya kerusakan


tulang belakang. Penanganan yang baik dengan peralatan yang sesuai serta
tenaga ahli.
- Gangguan pernapasan (+/- kardiovaskular) dikarenakan SA yang berlebihan
serta adanya tambahan sedasi melalui intravena. Tindakan pemulihan pasian
harus dilakukan (ABC) intubasi trakea dan resusitasi cairan
- Kejang-kejang karena overdosis anastesi lokal. Tiap dosis harus dihitung
dengan cermat berdasarkan berat badan pasien.
- Sakit kepala Post dural. Hal ini dilaporkan terjadi pada anak usia lebih dari 8
tahun. Tetapi kasus pada anak yang lebih muda belum diketahui, sebagian
kasus ditemukan adanya sakit kepala namun hal ini susah di diagnosa pada
bayi dan anak kecil.
- Komplikasi infeksi seperti meningitis. Penyakit meningitis sangat minim
terjadi dimana teknik sterilisasi harus dilakukan secara hati-hati. Dosis
multipel dari anestesi local harus dihindari penggunaannya. Beberapa literatur
menyarankan untuk mengulangi penyuntikan pada pasien dengan demam
selepas SA.
- Kerusakan system syaraf karena penyuntikan yang tidak sesuai dengan
kebutuhan. Penanganan yang harus diberikan setiap saat mulai dari persiapan
sampai pengecekan kembali obat.
Kesimpulan

Dalam beberapa penelitian, terdapat insiden dari komplikasi serius yang


berkaitan dengan SA yang dimana insiden tersebut sangat sedikit dapat berkembang
menjadi komplikasi yang timbul pada bayi prematur. Kami berpikir bahwa teknik ini
menyediakan alternatif yang baik untuk anestesi umum pada bayi yang baru lahir
dengan meningkatkan resiko pada anestesi dan untuk bayi yang menjalani operasi
pada bagain perut atau ekstremitas bawah selama 6 bulan pertama dalam
kehidupannya. SA mungkin digunakan untuk menghindarkan GA pada pasien diluar
periode neonatal. Jika dibutuhkan dapat dikombinasikan dengan sedasi intravena. SA
sering berhasil sebagai teknik suntikan tunggal, hanya terbatas untuk operasi yang
berlangsung kurang dari 90 menit. SA pada anak-anak membutuhkan penanganan
khusus dari spesialis anestesi. Neonatus maupun bayi memiliki resiko tinggi terhadap
komplikasi selama operasi, tidak peduli pada jenis anastesi apapun sehingga harus
dipaantau dokter spesialis anastesi dan spesialis anak.