Anda di halaman 1dari 33

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas berkat dan
rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini tepat pada waktunya.

Laporan kasus yang berjudul Hernia Nukleus Pulposus ini disusun


dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian/SMF Ilmu
Penyakit Saraf RSU Provinsi NTB.

Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang


sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan
kepada penulis.

1. dr. Herpan Syafii Harahap, M.Biomed, SpS selaku pembimbing


2. dr. Ester Sampe, SpS, selaku Ketua SMF Ilmu Penyakit Saraf RSUP NTB
3. dr. Wayan Subagiartha, SpS, selaku supervisor
4. dr. Ilsa Hunaifi, SpS, selaku supervisor
5. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah
memberikan bantuan kepada penulis
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak
kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat
penulis harapkan demi kesempurnaan laporan kasus ini.

Semoga tinjauan pustaka ini dapat memberikan manfaat dan tambahan


pengetahuan khususnya kepada penulis dan kepada pembaca dalam menjalankan
praktek sehari-hari sebagai dokter. Terima kasih.

Mataram, Maret 2017

Penulis

BAB I

1
PENDAHULUAN

1. 1 Latar belakang

Pinggang adalah bagian belakang badan yang mengemban bagian tubuh


dari thoraks ke atas dan perut. Secara anatomi, pinggang adalah daerah tulang
belakang L-1 sampai seluruh tulang sakrum dan otot-otot sekitarnya. Daerah
pinggang mempunyai fungsi yang sangat penting pada tubuh manusia. Fungsi
penting tersebut antara lain, membuat tubuh berdiri tegak, berperan dalam
pergerakan, dan melindungi beberapa organ penting. Tiap ruas tulang belakang
berhubungan dengan diskus intervertebralis sepanjang kolumna vertebralis yang
merupakan satu kesatuan anatomik dan fisiologik. Bagian depan yang terdiri dari
korpus vertebrae dan diskus intervertebralis berfungsi sebagai pengemban yang
kuat, tetapi cukup fleksibel serta bisa tahan terhadap tekanan, yang berperan
dalam menahan tekanan tersebut adalah nukleus pulposus.1,2

Hernia Nucleus Pulposus (HNP) atau herniasi diskus intervertebralis


adalah penyebab tersering nyeri pinggang bawah yang bersifat akut, kronik atau
berulang. Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit dimana bantalan
lunak diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nucleus Pulposus)
mengalami tekanan di salah satu bagian posterior atau lateral sehingga nucleus
pulposus pecah dan luruh sehingga terjadi penonjolan melalui anulus fibrosus
kedalam kanalis spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks saraf. 1,2

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan salah satu penyebab dari


nyeri punggung bawah (NPB) yang penting. Prevalensi tertinggi HNP terjadi pada
umur 30-55 tahun, dengan rasio pria berbanding wanita 2:1. Pada orang erusia 25,
dengan rasio pria berbanding wanita 2:1. Pada orang berusia 25-55 tahun, 95%
HNP terjadi pada level L4/L5 dan L5/S1. HNP diatas level ini lebih umum terjadi
pada umur lebih dari 50 tahun.2,3

1. 2 Rumusan Masalah

Rumusan masalah dalam tinjauan pustaka ini antara lain:

2
1. Bagaimanakah anatomi vertebra?
2. Apakah definisi HNP?
3. Bagaimanakah epidemiologi HNP?
4. Apakah faktor risiko dan etiologi HNP?
5. Bagaimana patofisiologi HNP?
6. Apakah gejala yang muncul pada pasien dengan HNP?
7. Bagaimana menegakkan diagnosis pasien HNP?
8. Bagaimana terapi yang diberikan pada pasien dengan HNP?
9. Bagaimana edukasi terhadap pasien HNP?

1. 3 Tujuan penulisan

Penulisan tinjauan pustaka ini penting bagi dokter muda sebagai calon
dokter umum agar mampu mengenali, memahami, dan mendiagnosa suatu
penyakit dengan tepat dimulai dari definisi, epidemiologi, etiologi dan faktor
resiko, patofisiologi, tanda dan gejala. Sehingga dapat menentukan prognosis,
tatalaksana, informasi, dan edukasi yang tepat kepada pasien.

1. 4 Manfaat penulisan

Penulisan tinjauan pustaka ini diharapkan dapat bermanfaat sebagai


referensi dalam mempelajari kasus hernia nukleus pulposus yang berlandaskan
teori guna memahami bagaimana cara mengenali, mengobati, dan mencegah
HNP, sehingga dapat mengoptimalisasi kemampuan dan pelayanan dalam
merawat pasien yang menderita HNP.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

3
2 .1 Anatomi vertebra

Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat ditentukan elemen


yang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah. Kolumna
vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel yang dibentuk
oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae.1

Gambar 2.1 Anatomi tulang belakang

Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar


terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus
intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale
anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina,
kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat
otot penyokong dan pelindung kolumna vertebra. Bagian posterior vertebrae
antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint).1,2

4
Gambar 2.2. Jaringan penyokong vertebra Gambar 2.3. Prolaps diskus

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan
tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae
yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus
invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan
ligamentum longitudinalis posterior.1,2

Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis.


Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak
terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock
absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.1,2

Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:1,2

Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:

Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan


menyilang konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga
bentuknya seakan akan menyerupai gulungan per (coiled spring)

Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus

Daerah transisi.

5
Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil
sehingga pada ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula
sehingga mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah ini.1,2

Nukleus Pulposus

Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan
(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai
sifat sangat higroskopis. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus,
memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat menjungkit kedepan dan
kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.1,2

Nukleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan


tekanan/beban. Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara
progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan
degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai
berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi
kurang elastik.1,2

Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus


intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan
otot (aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini
stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan
refleks otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.
Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan diganti oleh
fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan
sukar dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1
sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.1,2

Medula spinalis berfungsi sebagai pusat reflex spinal dan juga sebagai
jaras jaras konduksi impuls dari atau ke otak. Terdiri dari substansia alba (serabut
saraf bermielin) dengan bagian dalam terdiri dari substansia grisea (jaringan saraf
tak bermielin). Substansia alba berfungsi sebagai jaras konduksi impuls aferen
dan eferen antara berbagai tingkat medula spinalis dan otak. Substansia grisea
merupakan tempat integrasi reflex-refleks spinal.1,2

6
Gambar 2.4. Penampang Melintang Medulla Spinalis

Sebuah irisan melintang, substansi grisea tampak menyerupai huruf H


Kapital. Kanalis spinalis berikut isinya yaitu cairan serebro spinal, melintas
persis di tengah tengah huruf H tersebut. Kedua kaki huruf H menjulur ke
bagian depan tubuh disebut kornu anterior atau kornu ventralis. Sedangkan kaki
belakang dinamakan kornu posterior, atau kornu dorsalis. Sumsum belakang
dibungkus oleh 3 selaput yaitu, durameter, arakhnoid, dan piameter. Diantara
durameter dan arakhnoid terdapat lubang disebut kandung durameter.1,2

2. 2 Definisi

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana bantalan


lunak diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nukleus Pulposus)
mengalami tekanan di salah satu bagian sehingga nukleus pulposus pecah dan
luruh sehingga terjadi penonjolan melalui anulus fibrosus ke dalam kanalis
spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks saraf. 3

2. 3 Epidemiologi

Prevalensi tertinggi HNP terjadi pada umur 30-55 tahun, dengan rasio pria
berbanding wanita 2:1. Pada orang erusia 25, dengan rasio pria berbanding wanita

7
2:1. Pada orang berusia 25-55 tahun, 95% HNP terjadi pada level L4/L5 dan
L5/S1. HNP diatas level ini lebih umum terjadi pada umur lebih dari 50 tahun.4

2. 4 Faktor risiko

Faktor resiko terjadinya HNP terdiri dari faktor resiko yang dapat dirubah
dan yang tidak dapat dirubah yaitu: 2,3

2. 4. 1 Faktor risiko yang tidak dapat dirubah :


a. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi
b. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita
c. Riawayat cedera atau trauma pada punggung
2. 4. 2 Faktor risiko yang dapat dirubah :
a. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau
menarik barang-barang berat, sering membungkuk atau gerakan memutar
pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang
konstan seperti supir.
b. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih,
latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama.
c. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan
diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.
d. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat
menyebabkan strain pada punggung bawah

2. 5 Patofisiologi

Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :

Aliran darah ke discus berkurang


Beban berat
Ligamentum longitudinalis posterior menyempit

Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif


dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang
ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya
kadar air dalam nukleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastis.
Protrusi atau ruptur nucleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan

8
degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida
dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus.1,2

Penambahan beban pada diskus menyebabkan annulus fibrosus tidak kuat


menahan sehingga nukleus pulposus (gel) keluar, sehingga akan timbul rasa nyeri
yang terasa berpangkal pada tingkat tulang belakang tertentu dan menjalar
sepanjang kawasan dermatomal radiks posterior yang bersangkutan oleh karena
gel yang berada di kanalis vertebralis menekan radiks.4,5

Prolapsus discus intervertebralis, hanya yang terdorong ke belakang yang


menimbulkan nyeri, sebab pada bagian belakang vertebra terdapat serabut saraf
spinal serta akarnya, dan apabila tertekan oleh prolapsus discus intervertebralis
akan menyebabkan nyeri yang hebat pada bagian pinggang, bahkan dapat
menyebabkan kelumpuhan anggota bagian bawah. 2,3

Herniasi atau ruptur dari discus intervertebra adalah protrusi nucleus


pulposus bersama beberapa bagian anulus ke dalam kanalis spinalis atau foramen
intervertebralis. Karena ligamentum longitudinalis anterior jauh lebih kuat
daripada ligamentum longitudinalis posterior, maka herniasi diskus hampir
selalu terjadi ke arah posterior atau posterolateral. Herniasi tersebut biasanya
menggelembung berupa massa padat dan tetap menyatu dengan badan diskus,
walaupun fragmen-fragmennya kadang dapat menekan keluar menembus
ligamentum longitudinalis posterior dan masuk lalu berada bebas ke dalam
kanalis spinalis. Perubahan morfologik pertama yang terjadi pada diskus adalah
memisahnya lempeng tulang rawan dari korpus vertebra di dekatnya. 2,3

Menjebolnya (herniasi) nukleus pulposus dapat mencapai ke korpus


tulang belakang di atas atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis
vertebralis. Sobekan sirkumferensial dan radial pada annulus fibrosus diskus
intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus Schmorl atau merupakan
kelainan yang mendasari low back pain subkronis atau kronis yang kemudian
disusul oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai iskhialgia atau
skiatika. Menjebolnya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa
nucleus pulposus menekan radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis

9
yang berada dalam lapisan dura. Hal itu terjadi jika penjebolan berada di sisi
lateral. Tidak akan ada radiks yang terkena jika tempat herniasinya berada di
tengah. 1,2

Pada tingkat L2, dan terus ke bawah tidak terdapat medula spinalis, maka
herniasi yang berada di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada
kolumna anterior. Setelah terjadi HNP, sisa diskus intervertebral ini mengalami
lisis, sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan. 1,2,3

Sela intervertebra lumbal L4-L5 dan L5-S1 adalah yang paling sering
terkena, terutama L5-S1. Sedangkan L3-L4 merupakan urutan berikutnya. Ruptur
diskus lumbal yang lebih tinggi jarang dan hampir selalu akibat trauma masif. 2,3

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:

Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat,


yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga
oleh sendi L5-S1.
Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat
tinggi. Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh
dilakukan pada sendi L5-S1.
Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena
ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan
posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral.
2. 7 Gejala klinis

Manifestasi klinis HNP tergantung dari radiks saraf yang terkena. Gejala
klinis yang paling sering adalah iskhialgia (nyeri radikuler sepanjang perjalanan
nervus iskhiadikus). Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut
menjalar sampai di bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar terkena akan
timbul gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai dengan dermatomnya. Kedua
saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan terpanjang pada tubuh.
masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf sciatic menjalar
dari tulang punggung bawah, di belakang persendian pinggul, turun ke bokong

10
dan dibelakang lutut. Di sana saraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan
terus menuju kaki. 4,5

Gambar 2.5. Penjalaran N. Ischiadicus.

Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bisa
menyebar sepanjang panjang saraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5%
pada orang Ischialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang
mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit. Penyebab terjepitnya saraf ini
ada beberapa faktor, yaitu antara lain kontraksi atau radang otot-otot daerah
bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau adanya Herniasi Nukleus
Pulposus (HNP), dan lain sebagainya.5,6

Pada kasus berat dapat terjadi kelemahan otot dan hilangnya refleks
tendon patella (KPR) dan Achilles (APR). Bila mengenai konus atau kauda ekuina
dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan fungsi seksual. 4,5,6

Sindrom kauda equina dimana terjadi saddle anasthesia sehingga


menyebabkan nyeri kaki bilateral, hilangnya sensasi perianal (anus), paralisis
kandung kemih, dan kelemahan sfingter ani. Sakit pinggang yang diderita pun
akan semakin parah jika duduk, membungkuk, mengangkat beban, batuk,
meregangkan badan, dan bergerak. Istirahat dan penggunaan analgetik akan
menghilangkan sakit yang diderita.5,6

11
Tanda dan gejala yang spesifik pada berbagai jenis HNP adalah: 5,6,7

C3, C4: nyeri pada leher dan bahu; jarang, paresis sebagian dari
diafragma.

C5: nyeri, kemungkinan besar hipalgesia pada dermatom C5; gangguan


persarafan otot deltoideus dan bisep brakialis.

C6: nyeri, kemungkinan besar hipalgesia pada dermatom C6; paresis pada
otot biseps brakialis dan brakioradialis; reflex biseps menurun

C7: nyeri, kemungkinan besar parestesia atau hipalgesia pada C7, paresis
otot triseps brakialis dan pronator teres dan kemungkinan atrofi tenar ibu
jari; reflex triseps menurun.

L3: nyeri, kemungkinan parestesia pada dermatom L3; paresis otot


kuadriseps femoris; reflex tendon kuadriseps (reflex patela) menurun atau
menghilang.

L4: nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L4;


paresis otot kuadriseps dan tibialis anterior; reflex patella berkurang.

L5: nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L5;


paresis dan kemungkinan atrofi otot ekstensor halusis longus, seperti juga
otot ekstensor digitorum brevis, tidak ada reflex tibialis posterior.

S1: nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom S1;


paresis otot peronealis dan triseps surae; hilangnya reflex trisep surae
(reflex tendon achilles).

2. 8 Diagnosis

2. 8. 1 Anamnesis

Pada anamnesis dapat ditanyakan hal yang berhubungan dengan nyerinya


berupa frekuensi nyeri, dan intervalnya; lokasi nyeri; kualitas dan sifat nyeri;
penjalaran nyeri; apa aktivitas yang memprovokasi nyeri; memperberat nyeri; dan
meringankan nyeri.

12
Selain nyerinya, tanyakan pula pekerjaan, riwayat trauma, dan riwayat
merokok karena merupakan faktor risiko terjadinya HNP. Selain itu penting untuk
mencari tahu sifat nyeri di pinggang yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong,
paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas). Hal ini dikarenakan mengikuti
jalannya N. Ischiadicus yang mempersarafi tungkai bagian belakang.6,7,8

Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke


tungkai bawah (sifat nyeri radikuler).
Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang
berat.
Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 S1
Nyeri Spontan
Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri
bertambah hebat, sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.

2. 8. 2 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik terlihat gaya jalan yang khas, membungkuk dan
miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta
kaki yang berjingkat. Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas. Lipatan
bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat. Dalam pemeriksaan fisik
juga perhatikan daerah yang mengalami spasme dan ketegangan otot, kelemahan
otot, atrofi otot, atau perubahan sensasi yang dialami ekstremitas bawah.
Perhatikan pula postur dan keadaan umum dan menyuruh pasien untuk fleksi,
ekstensi, dan rotasi untuk mengetahui range of motion yang dapat digapai pasien
dan untuk mengidentifikasi gerakan yang dapat menimbulkan nyeri.5,6

Secara klinis dapat dilakukan beberapa gerakan seperti: 6,8,9

a. Tes Laseque

Tes Lasegue disebut juga tes Straight Leg Raising (SLR) test. Caranya
adalah dengan membaringkan pasien dan kemudian satu tungkai lurus diatas
pembaringan meja periksa dan satu tungkai diangkat keatas.

Pasien akan menjerit kesakitan pada saat tungkai diangkat tinggi


sebelum mencapai sudut 70 derajat. Pada keadaan seperti ini dikatakan tes

13
Laseque positif. Bila tes Lasegue positif maka hampir dapat dikatakan HNP
positif. Bila tungkai kanan diangkat terasa sakit maka disebut tes Lasegue
kanan positif berarti lesi HNP di kanan. Sebaliknya bila tes Lasegue kiri yang
positif maka lesi HNP ada di sisi kiri pula.

b. Tes Braggard

Tes Braggard dilakukan dengan posisi sama seperti pada tes Laseque
namun ketika tungkai diangkat maka telapak kaki pasien di dorong kuat keatas
(dorsofleksi maksimal), maka akan terasa nyeri sepanjang tungkai.

c. Tes Siccard

14
Tes Siccard dilakukan dengan posisi sama seperti pada tes Braggard
namun dengan ibu jari di dorong maksimal ke arah atas (dorsofleksi
maksimal) dan akan terasa nyeri sepanjang tungkai.

d. Tes Refleks

Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara


L5S1 terkena.

Ada tes lain yaitu tes Patrick dan contra Patrick tetapi justru tes ini
untuk menunjukkan bahwa penyebab nyeri pinggang bukan HNP tetapi suatu
proses arthritis. Tes yang lain adalah Valsalva, dimana pasien diminta untuk
menahan nafas. Bila terasa nyeri di pinggang dan menjalar ke tungkai disebut
tes Valsalva positip dan HNP positip. Tes Naffziger adalah dengan menekan
vena jugularis jika setelah ditekan terasa nyeri bertambah berarti terdapat
HNP.

2. 8. 3 Pemeriksaan Penunjang5,8

a. Foto Polos

X-Ray tidak dapat menggambarkan struktur jaringan lunak secara


akurat. Nucleus pulposus tidak dapat ditangkap di X-Ray dan tidak dapat
mengkonfirmasikan herniasi diskus maupun jepitan akar saraf. Namun, X-
Ray dapat memperlihatkan kelainan pada diskus dengan gambaran
penyempitan celah atau perubahan alignment dari vertebra.10

b. Mielogram

15
Pada myelogram dilakukan injeksi kontras bersifat radio-opaque dalam
columna spinalis. Kontras masuk dalam columna spinalis sehingga pada
X-ray dapat mempertegas batas-batas nervus spinalis. Prosedur ini dapat
menimbulkan efek samping sedang hingga berat berupa rasa mual,
muntah, dan nyeri kepala, sehingga harus dilakukan d rumah sakit.10

c. MRI

Dapat melihat struktur columna vertebra dengan jelas dan


mengidentifikasi letak herniasi.10

d. Elektromiografi (EMG)

Untuk melihat konduksi dari nervus, dilakukan untuk mengidentifikasi


kerusakan nervus.10

2. 9 Penatalaksanaan

2. 9. 1 Terapi Konservatif

Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki


kondisi fisik pasien dan melindungi serta meningkatkan fungsi tulang punggung
secara keseluruhan. Perawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan
istirahat dan pemberian obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti
dengan terapi fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95 % penderita akan sembuh dan
kembali pada aktivitas normalnya. Beberapa penderita membutuhkan untuk terus
mendapat perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan.

1. NSAID

Ada bukti kuat keberhasilan penggunaan NSAID pada nyeri akut dan bukti
moderat pada nyeri kronis. NSAID direkomendasikan oleh sebagian besar
pedoman pengobatan. American Geriatrics Society merekomendasikan COX-2
inhibitor sebagai terapi lini pertama dibandingkan NSAID non spesifik. Salisilat
non-asetil (kolin magnesium trisalicylate, salsalat) terbukti efektif dan memiliki
lebih sedikit efek samping gastrointestinal dibandingkan NSAID non spesifik
dengan biaya lebih rendah daripada agen selektif. Jika NSAID non spesifik yang

16
dipilih, sitoproteksi lambung harus dipertimbangkan berdasarkan profil risiko
pasien.

2. Asetaminofen

Penggunaan asetaminofen dosis penuh (2 sampai 4 g per hari) sebagai


terapi lini pertama didukung oleh bukti-bukti yang kuat dan beberapa pedoman
terapi (rekomendasi A). Harus diketahui bahwa pada pasien dengan riwayat
alkoholisme, sedang puasa, memiliki penyakit liver, mengonsumsi obat tertentu
(terutama antikonvulsan), atau orang tua yang lemah, toksisitas hati dapat terjadi
pada dosis yang direkomendasikan. Selanjutnya, toksisitas asetaminofen
meningkat secara substansial jika dikonsumsi bersamaan dengan inhibitor
siklooksigenase-2 spesifik (COX-2) atau obat-obat anti-inflamasi (NSAID).

2. 9. 2 Terapi Non Konservatif10

e. Latihan

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres punggung minimal


seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan
dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik,
kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi
pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin
meningkat.11

f. Proper body mechanics

Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik


untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip dalam
menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut: 11

Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung


tegak dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.
Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke
pinggir tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat
panggul dan berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan
tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri.

17
Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan
menggeser posisi panggul.
Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri
badan diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.
Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak
jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan
otot perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara
meluruskan kaki. Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan
sedekat mungkin dengan dada.
Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung
dan kaki harus berubah posisi secara bersamaan.
Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok
dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak
membebani punggung saat bangkit.

2. 9. 3 Terapi Operatif

Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf


sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif HNP harus
berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa: 11

Defisit neurologik memburuk.


Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).
Paresis otot tungkai bawah.

2. 10 Edukasi

Peregangan yang mendadak pada punggung. Jangan sekali-kali


mengangkat benda atau sesuatu dengan tubuh dalam keadaan fleksi atau dalam
keadaan membungkuk. Hindari kerja dan aktifitas fisik yang berat untuk
mengurangi kambuhnya gejala setelah episode awal.

Istirahat di tempat tidur dengan ksur yang padat. Diantara kasur dan
tempat tidur harus dipasang papan atau plywood agar kasur jangan melengkung.
Sikap berbaring terlentang tidak membantu lordosis lumbal yang lazim, maka
bantal sebaiknya ditaruh di bawah pinggang. Penderita diperbolehkan untuk tidur
miring dengan kedua tungkai sedikit ditekuk pada sendi lutut.8.

18
BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. M

19
Usia : 48 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kab. Lombok Utara
Suku : Sasak
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Tanggal pemeriksaan : 01 Maret 2017

3.2 Anamnesis

Keluhan Utama:

Nyeri punggung kanan bawah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli Saraf RSUP NTB mengeluhkan nyeri punggung.


Nyeri bersifat tajam dan dirasakan pasien sejak kurang lebih 6 bulan lalu, nyeri
hilang timbul dan semakin memberat 1 bulan terakhir. Nyeri punggung ini
dirasakan menjalar ke pantat, paha bagian belakang hingga ke tungkai kanan
bawah. Pasien mengeluh sakit punggungnya memberat saat pasien melakukan
aktifitas fisik terutama saat bekerja di sawah dengan posisi membungkuk dan saat
mengangkat barang. Pasien juga mengaku bahwa nyeri punggung bawah
dirasakan tambah berat saat batuk, bersin dan mengedan serta saat bangun srai
posisi berbaring terlentang ke posisi duduk. Nyeri dirasakan berkurang dengan
merebahkan badan. Pasien juga mengeluhkan kesemutan di kaki kanan bawah.
Keluhan lemah padi kaki disangkal. Sejak 1 bulan terakhir ini pasien jarang
bertani akibat keluhan yang dialami. Riwayat trauma disangkal oleh pasien.
Keluhan lain seperti sakit kepala (-), demam (-) mual (-) muntah (-), batuk (-).
BAK dan BAB masih dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu:

20
Riwayat hipertensi (+), Diabetes Mellitus (-), Asma (-), penyakit jantung (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Keluhan serupa disangkal, Riwayat Hipertensi (+), Diabetes Melitus (-), penyakit
jantung (-).
Riwayat Pengobatan:

Sebelum berobat ke poli saraf, pasien sebelumnya mengakui bahwa pernah


mengkonsumsi obat anti nyeri yang dibeli di warung.

Riwayat Pribadi dan Sosial:


Sehari-hari pasien bekerja sebagai petani dan sering mengangkat barang berat
hasil panen. Saat mulai timbul keluhan ini pasien megurangi aktifitasnya di sawah
karena keluhan nyeri punggung tersebut mengganggu pasien. Riwayat merokok
(+) 1 bungkus sehari sejak usia 19 tahun dan sampai sekarang masih merokok.

3. 3 Pemeriksaan Fisik

- Keadaan umum : Baik


- Kesadaran : compos mentis
- GCS : E4V5M6
- Vital sign
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 86 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Suhu : 36,4 C
BB = 70 kg
TB = 160 cm
IMT = 27,43 (overweight)

Status Lokalis
Kepala
- Anemis : (-/-)
- Ikterus : (-/-)
- Sianosis : (-)
- Bentuk dan ukuran : normal
- Rambut : normal
- Edema (-)
- Malar rash (-)
- Hiperpigmentasi (-)
- Nyeri tekan kepala (-)
- Massa (-)
Thorax

Inspeksi:

21
Bentuk & ukuran: normal, simetris antara sisi kiri dan kanan
pergerakan dinding dada simetris, jejas (-), kelainan bentuk dada (-),
ictus cordis tidak tampak
Pergerakan dinding dada: simetris.
Permukaan dada:
jejas (-), papula (-), petechiae (-), purpura (-), spider naevi(-), vena
kolateral (-), massa (-).
Penggunaan otot bantu nafas: SCM tidak aktif, tak tampak hipertrofi
SCM, otot bantu abdomen tidak aktif
Iga dan sela iga: simetris, pelebaran ICS (-)
Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: simetris kiri dan kanan.
Tipe pernapasan: torakal
Palpasi:
Pengembangan dada simetris, vocal fremitus (+/+), simetris, nyeri
tekan
Trakea: deviasi (-)
Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-), getaran (-)
Gerakan dinding dada: simetris
Paru-paru :
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-).
Jantung :
Perkusi : batas kanan ICS 2 parasternal dekstra
batas kiri ICS 5 midklavikula sinistra
Auskultasi : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-).
Abdomen :

Inspeksi : distensi (-), jejas (-)


Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba.
Perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen
Ekstremitas
- Akral hangat : + +
+ +

- Edema : - -
- -
Status Neurologis
GCS : E4V5M6
Nervus Cranialis
N. I (olfaktorius) : normal (normosmia)
N. II (optikus) :

22
OD OS

Ketajaman 3/60 3/60


penglihatan

Lapang pandang Sesuai dengan Sesuai dengan


pemeriksa pemeriksa

Funduskopi Tde Tde

N. III, IV danVI
Celah kelopak mata
Ptosis : (-/-)

Exophthalmus : (-/-)

Posisi bola mata : orthoforia ODS


Pupil
Ukuran/bentuk : 3 mm / bulat

Isokor/anisokor : isokor

Refleks cahaya : RCL (+/+), RCTL (+/+)

Gerakan bola mata


Paresis ke arah : (-)
Nistagmus : (-)
N. V (Trigeminus)
Sensibilitas : N. V1 (+/+) simetris
N. V2 (+/+) simetris
N. V3 (+/+) simetris
Motorik : inspeksi/palpasi (istirahat/menggigit) dbn
Refleks dagu/masseter : normal
Refleks kornea : (+/+)
N. VII (Fasialis) :
Motorik M. frontalis M. orbicularis M .orbikularis
Okuli
Oris

Istirahat Normal normal Normal

gerakan mimic Normal normal Normal

23
pengecapan 2/3 lidah bagian depan : tde

N. VIII (Auditorius) :
Pendengaran : dbn
Tes Rinne/Weber : tde
Fungsi vestibularis : tde
N. IX, X (Glossofaringeus, Vagus) :
Posisi arkus faring (istirahat/vernet Rideau phenomenon): uvula di
tengah
Refleks menelan/muntah : tde
Pengecap 1/3 lidah bagian posterior : tde
Suara : normal
Takikardia/bradikardia : (-)
N. XI (Accecorius) :
Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : kekuatan baik
Mengangkat bahu : dapatmengangkat
bahu
N. XII (Hypoglosus) :
Deviasi lidah : istirahat simetris, menjulurkan lidah simetris
Fasikulasi :(-)
Atrofi :(-)
Tremor :(-)
Ataksia :(-)
Meningeal Sign
- Kaku kuduk : (-)
- Kernigs sign : (-)
- Brudzinski I : (-)

24
Pemeriksaan motorik
Motorik Dekstra Sinistra
L2 5 5
L3 5 5
L4 5 5
L5 5 5
S1 5 5

Otot yang terganggu : (-)


Refleks Fisiologis
o Biceps : +2/+2
o Triceps : +2/+2
o Patella : +2/+2
o Achilles : +2/+2
Refleks Patologis
o Hoffman : (-/-)
o Trommer : (-/-)
o Babinsky : (-/-)
o Chaddock : (-/-)
o Gordon : (-/-)
o Schaefer : (-/-)
o Oppenheim : (-/-)
Sensorik
o Eksteroseptif : Nyeri tde
Suhu tde

Raba halus

25
Dermatom Dekstra Sinistra

L2 Normal normal

L3 Normal normal

L4 Normal normal

L5 hipestesia normal

S1 Normal normal

o Proprioseptif : Rasa sikap tde


Nyeri dalam tde
o Fungsi kortikal : Diskrimanasi tde
Stereognosis tde

Cerebellum
- Gangguan Koordinasi
Tes jari hidung: Tde
Tes pronasi-supinasi : normal
Tes tumit : normal
Tes pegang jari : normal
- Gangguan keseimbangan
Tes Romberg : normal

Kolumna Vertebralis
Inspeksi : jejas (-) massa (-) deformitas (-)
skoliosis (-) kifosis (-) lordosis (-)
Pergerakan : normal
Palpasi : nyeri tekan daerah lumbal 5 (+)
Perkusi : nyeri ketok daerah lumbal 5 (+)

Fungsi otonom
miksi : Tde
defekasi : Tde
sekresi keringat : Tde

Lasegue : (+)
Lasegue silang : (+)

26
Patrick : (-)
Kontra patrick : (-)
Valsava : (+)

3.1 Diagnosis
Diagnosis klinis : laki-laki usia 48 tahun, Low back pain, Ischialgia dextra,
lasegue (+), lasegue silang (+), pemeriksaan patrick (-), kontra patrick (-),
valsava (+), hipestesia pada dermatom L5 dekstra, parestesia kaki kanan
bawah(+).
Diagnosis topis : Radiks dorsalis L5
Diagnosis etiologi : Hernia Nukleus Pulposus L5
Diagnosis banding : - Sindroma piriformis
- Tumor ekstra medula pada L5
Diagnosis sekunder : hipertensi grade 1

3.2 Planning
Diagnostik
- Rontgen corpus vertebrae lumbosacral (AP/Lateral)
- MRI
- EMG

Farmakologi
- Natrium diklofenak 2x50 mg
- Gabapentin 1x300 mg
- Valsartan 1x80 mg

Non-farmakologi

- Renang dan bersepeda


- Fisioterapi
3. 3 Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam

27
BAB IV

PEMBAHASAN

Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang laki-laki usia 48 tahun yang


datang ke poli saraf RSUP NTB dengan keluhan nyeri pada punggung yang sudah
dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan menjalar ke pantat, paha
hingga tungkai bagian bawah. Nyeri ini makin memberat selama 1 bulan terakhir.
Nyeri punggung tersebut diperberat dengan aktifitas pasien di sawah dan
diperberat juga saat pasien batuk, bersin, mengedan dan menduduk. Pasien
mengakui tidak pernah memiliki riwayat trauma sebelumnya. Pasien memiliki
riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu. Riwayat merokok (+) sejak usia 19
tahun.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien baik, GCS
E4V5M6, tekanan darah 140/90 mmHg. Nadi 86x/menit, laju pernapasan
20x/menit, suhu aksila 36,4oC. Inspeksi daerah vertebrae tidak ditemukan
deformitas maupun jejas, namun didapatkan nyeri tekan pada daerah L5. Pada
pemeriksaan neurologis didapatkan nyeri tekan pada vertebra lumbal 5, tanda
lasegue (+), lasegue silang (+) dan pemeriksaan patrick (-), kontra patrick (-).
Hipestesia pada dermatom L5 dekstra, parestesia pada kaki kanan (+).

28
Berdasarkan keluhan utama nyeri punggung bawah kanan yang bersifat
hilang timbul dan adanya penjalaran ke pantat, paha sampai tungkai bawah maka
kecurigaan pertama adalah HNP. Keluhan nyeri yang dirasakan menjalar dari
pinggang hingga ke tungkai bawah merupakan nyeri yang khas yang disebabkan
oleh adanya ganggungan pada penjalaran N. Ischiadikus. Pada HNP, nyeri ini
terjadi akibat perangsangan serabut-serabut sensorik yang berasal dari radiks yang
membentuk N. Ischiadikus, yaitu dari L4 sampai dengan L3. Nyeri punggung
bawah seperti yang dikeluhkan oleh pasien ini juga bisa terjadi pada sindroma
piriformis diamana N. ischiadikus tertekan oleh muskulus piriformis dan biasanya
dicetuskan oleh gerakan yang melibatkan muskulus piriformis seperti rotasi
interna paha. Pada tumor ekstra medula yang menekan radiks juga bisa terjadi
keluhan serupa, nyeri yang disebabkan oleh tumor biasanya bersifat kronik
progresif dan bertambah berat dengan berbaring.
Adanya keluhan nyeri tekan pada vertebra lumbalis bisa terjadi baik pada
HNP dan tumor ekstra medula yang disebabkan oleh penekan radiks. Sementara
pada sindroma piriformis biasanya ditemukan nyeri tekan pada daerah pantat.

Hasil pemeriksaan tanda lasegue dan kontra lasegue (+) semakin


menguatkan diagnosis HNP. Adanya defisit sensoris sering terjadi baik pada HNP
dan tumor ekstra medula, sementara pada sindroma piriformis jarang ditemukan
defisit sensori. Pada psien ini ditemukan defisit sensoris pada dermtom L5,
sehingga kemungkinan HNP terjadi pada L5.
Banyak faktor yang dapat mendukung diagnosis HNP pada pasien ini,
yaitu: aktivitas dan pekerjan, usia, jenis kelamin, berat badan dan merokok.
Tumor ekstamedular tidak dipengaruhi oleh aktivitas, jenis kelamin dan berat
badan.
Prevalensi tertinggi HNP terjadi pada umur 30-55 tahun, dengan rasio pria
berbanding wanita 2:1. Hal ini dikrenakan kemampuan menahan air dari nucleus
pulposus berkurang secara progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20
tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi
kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nukleus sehingga diskus
mengkerut dan menjadi kurang elastis.

29
Merokok menjadi salah satu faktor risiko karena nikotin dan racun-racun
lain yang ada dalam rokok dapat mengganggu kemampuan diskus untuk
menyerap nutrien yang diperlukan.
Secara umum terapi yang dapat diberikan pada kasus Hernia Nukleus
Pulposus dapat dibagi menjadi dua yaitu terapi farmakologis dan non-
farmakologis. Terapi farmakologis yang dapat diberikan yaitu golongan obat anti-
inflamasi non steroid. Pilihannya adalah Natrium Diklofenak 50 mg yang
diberikan selama 2 kali dalam 1 hari. Pasien juga diberikan Gabapentin sebagai
terapi adjuvan analgesik. Menurut penelitian pada FK UGM menunjukkan data
bahwa pamakaian gabapentin selama 4 minggu menunjukkan penurunan nilai
nyeri yang di ukur dengan skala VAS.7 Selain itu terapi non farmakologis yang
dapat diberikan adalah fisioterapi rutin serta menganjurkan pasien untuk
berolahraga renang dan atau bersepeda serta mengurangi berat badan.

Refleksi Kasus

Alasan saya memilih kasus ini adalah karena kasus ini cukup menarik bila
dilihat dari perjalanan klinisnya, walaupun kasus HNP banyak ditemui, namun
untuk membedakannya dengan penyakit lain penyebab low back pain sangat
menarik untuk diketahui,. Perjalanan penyakit yang terlihat pada pasien cukup
jelas dan sesuai dengan teori, namun hal yang cenderung sulit ditentukan melalui
anamnesis dan pemeriksaan fisik adalah lokasi tepat (topis) penyakit serta tingkat
keparahan dari HNP itu sendiri. Beberapa hal tersebut membuat saya tertarik
mengambil kasus ini untuk dipelajari lebih lanjut. Hal yang saya pelajari dalam
kasus ini antara lain cara pemeriksaan lasegue dan kontra lasugue, patrick dan
kontra patrick pada pasien dengan low back pain sehingga dapat ditentukan
clinical reasoning untuk menjelaskan munculnya gejala pada pasien yang
berkaitan dengan perjalanan penyakitnya.

30
BAB V

PENUTUP

5. 1 Kesimpulan

Hernia Nukleus Pulposus yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus


melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan
medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radik spinalis sehingga
menimbulkan gangguan.

Gangguan ini berupa nyei pinggang yang sering dikeluhkan oleh orang
awam. Walaupun etiologi nyeri pinggang bawah terdapat berbagai sebab, tetapi
HNP merupakan penyakit yang tidak boleh diabaikan begitu saja.

Prevalensi tertinggi HNP terjadi pada umur 30-55 tahun, dengan rasio pria
berbanding wanita 2:1. Pada orang erusia 25, dengan rasio pria berbanding wanita
2:1. Pada orang berusia 25-55 tahun, 95% HNP terjadi pada level L4/L5 dan
L5/S1. HNP diatas level ini lebih umum terjadi pada umur lebih dari 50 tahun

Penegakan diagnosis HNP dapat dilakukan dengan melakukan anmnesis


serta pemeriksaan fisik yang tepat, namun untuk membantu dalam penegakan

31
diagnosi dapat dilakukan pemeriksaan radiologi. MRI merupakan pilihan dari
berbagai pemeriksaan radiologi karena memiliki spesitifitas dan sensitivitas yang
tinggi. Tidak seperti pada pemeriksaan foto polos yang hanya dapat melihat
komponen tulang vertebre saja tetapi dari pemeriksaan foto polos dapat
mencurigai kearah HNP dapat dilakukan sehingga perlu pemeriksaan lebih lanjut
seperti myelografi, MRI, ataupun EMG..

Terapi HNP meliputi terapi konservatif dan non konservatif. Terapi


operatif kadang diprlukan untuk indikasi tertentu.

DAFTAR PUSTAKA

1. Raj. P.P, M.D., F.I.P.P, A.B.I.P.P. 2008. Intervertebral Disc: Anatomy-


Physiology-Pathophysiology-Treatment. 19-21.
2. Shankar H., M.B.B.S., Scarlett A.J. M.D., Abram E. S. M.D. 2009.
Anatomy and Pathophysiology of Intervertebral Disc Disease. 67-75.
3. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, cetakan ke-14. PT Dian Rakyat.
Jakarta. 2009
4. D. Scott Kreiner, MD. 2012. Clinical Guidelines for Diagnosis and
Treatment of Lumbar Disc Herniation with Radiculopathy
5. Isaacs B., Nirav P. 2009. Herniated Disc Disease: Diagnostics.1-7.
6. Lyndsay A. Alexander. 2007. The Response of the Nucleus Pulposus of the
LumbarIntervertebral Discs to Functionally Loaded Positions
7. Jacky T Yeung.Cervical disc herniation presenting with neck pain and
contralateral symptoms: a case report.Yeung et al. Journal of Medical Case
Reports 2012, 6:166. http://www.jmedicalcasereports.com/content/6/1/166
8. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi
9. Palmer & Epler. 1998. Fundamentals of Musculoskeletal Assessment
Techniques 2nd Ed. 1-9

32
10. Rahim H. A., Priharto K. Terapi Konservatif untuk Low Back Pain. 1-15.
11. Adochio M. R. 2004. Disc Herniation or Degenerative Disc Disease. 1-
23.Oklahoma Workers Compensasion Court. 2009. Guidelines for
Treatment of The Lumbar Spine. 1-14.

33