Anda di halaman 1dari 1

TATA CARA PENAGIHAN KLAIM

Dokumen penagihan klaim sebagaimana dimaksud dalam diantaranya adalah :


a. Formulir Pelayanan Medis atau bukti kunjungan yang ditandatangani oleh pasien
b. Kwitansi asli 2 (dua) yang dibubuhi materai secukupnya (1 lembar asli kwitansi, dan 1
lembar foto copy kwitansi), yang menyatakan bahwa telah terima dari PT Pertamina
(Persero), Jl. Merdeka Timur No. 1 A Jakarta Pusat 10110)
c. Dokumen Pendukung sesuai dengan Layanan Kesehatan yang diberikan (bukti
tindakan/Penunjang Diagnostik)
d. Surat Rujukan
e. Foto copy Resep (Khusus Rawat Jalan ataupun Rawat Inap)
f. Resume Medis (khusus untuk Rawat Inap)
g. Fotokopi Kartu Peserta dan KTP.
h. Surat Jaminan (khusus untuk rawat inap atau tindakan khusus)

Berkas Penagihan ditujukan ke alamat :


VP Layanan Kesehatan
Yayasan Kesehatan Pertamina
Jl. Guntur No 64 Jakarta Selatan
Telpon 021-28541001/08111442525
Kode pos 12920