Anda di halaman 1dari 4

Lampiran XXVI Surat Edaran Kepala Badan Administrasi

Kepegawaian Negara
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :

1. Nama : dr. Lider Olmen Panggabean


2. NIP/Nomor Identitas : 19901210 201507 1 001
3. Pangkat/golongan ruang : Penata Muda Tingkat I / III/b
4. Jabatan/pekerjaan : Dokter Umum / PNS
5. Satuan Organisasi : RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing
6. Tanggal lahir : 10 Desember 1990
7. Jenis kelamin : Laki-laki
8. Agama/kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : Islam
9. Alamat : Jl. Oswald Siahaan No 12, Lingk I Kelurahan Aek Tolang, Kecamata
Pandan, Kabupaten Tapanuli Tengah

II. SUSUNAN KELUARGA :


A. ISTRI
No. Nama Tgl. Tgl. Alamat Tanda Ket.
Lahir Perkawinan tangan
1. Wila Putri Perdana 15 Agustus 11 Desember Kelurahan Aek
Pohan, SH 1990 2016 Tolang, Pandan

B. ANAK
No. Nama Tgl. Lahir Nama Ket.
Ibu / Ayah
- - - -

Sibolga, Juni 2017


Mengetahui :
Direktur RSU. Dr. F.L Tobing Kota Sibolga Hormat saya,

dr. Masrip Sarumpaet, M.Kes dr. Lider Olmen Panggabean


NIP. 19650331 200003 1 005 NIP. 19901210 201507 1 001
Lampiran 1-A Surat Edaran Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :


a. Atas nama : dr. Lider Olmen Panggabean
b. Nomor Identitas Pegawai/NIP : 19901210 201507 1 001
b. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tingkat I / III/b
c. Jabatan/Pekerjaan : Dokter Umum / PNS
d. Satuan Organisasi : RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing
e. Instansi : RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing
f. Tempat/Tanggal Lahir : Pasar Sorkam / 10 Desember 1990
g. Agama : Islam
h. Alamat : Jl. Oswald Siahaan No 12, Lingk I Kelurahan Aek Tolang, Kecamatan
Pandan, Kabupaten Tapanuli Tengah

Dengan ini diberitahukan dengan hormat, bahwa saya :


a. Pada tanggal : 11 Desember 2016
b. Bertempat : Jl. Thamrin No. 32 Kotabaringin, Sibolga
Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita sebagaimana tersebut di bawah ini :
a. Atas nama : Wila Putri Perdana Pohan, SH
b. Nomor Identitas Pegawai/NIP : 19900815 201402 2 002
c. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda / III/a
d. Jabatan/Pekerjaan : Analis Permohonan Hak Tanah dan Pendaftaran Tanah / PNS
e. Satuan Organisasi : Kantor Pertanahan Kabupaten Labuhan Batu
f. Instansi : Kantor Pertanahan Kabupaten Labuhan Batu
g. Tempat/tanggal lahir : Jakarta / 15 Agustus 1990
h. Agama : Islam
i. Alamat : Jl. Oswald Siahaan No 12, Lingk I Kelurahan Aek Tolang, Kecamatan
Pandan, Kabupaten Tapanuli Tengah

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :


a. Salinan sah surat nikah
b. Pas photo istri ukuran 2 x 3 cm hitam putih 3 lembar.
3. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya;
b. Diselesaikan pemberian KARIS bagi istri saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

dr. Lider Olmen Panggabean


NIP. 19901210 201507 1 001