Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN KESEHATAN SURAT KETERANGAN KESEHATAN

UNTUK MENGEMUDI KENDARAAN BERMOTOR UNTUK MENGEMUDI KENDARAAN BERMOTOR


No : SKK / / / 2016 No : SKK / / / 2016
Yang bertanda tangan dibawa ini dr. Tika Puspitasari dengan surat ijin praktek (SIP) Yang bertanda tangan dibawa ini dr. Tika Puspitasari dengan surat ijin praktek (SIP)
Nomor : 446 / 1266 / Dinkes, telah melakukan pemeriksaan kesehatan jasmani dan Nomor : 446 / 1266 / Dinkes, telah melakukan pemeriksaan kesehatan jasmani dan
rohani dari seorang pemohon SIM golongan : rohani dari seorang pemohon SIM golongan :
A BIASA BARU A BIASA BARU

B-1 UMUM PERPANJAGAN B-1 UMUM PERPANJAGAN

B-2 KHUSUS B-2 KHUSUS

C C

D D

Nama Pemohon : Nama Pemohon :


No. K T P : No. K T P :
Tempat / Tanggal lahir : Tempat / Tanggal lahir :
Alamat : Alamat :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Kesimpulan hasil pemeriksaan saat ini, sebagai berikut : Kesimpulan hasil pemeriksaan saat ini, sebagai berikut :
Pemohon tersebut memenuhi persyaratan untuk mengemudi kendaraan Pemohon tersebut memenuhi persyaratan untuk mengemudi kendaraan
bermotor sesuai dengan SIM yang dimaksud bermotor sesuai dengan SIM yang dimaksud
pemohon tersebut mempunyai cacat kelainan fisik yang tidak menjadi pemohon tersebut mempunyai cacat kelainan fisik yang tidak menjadi
halangan untuk mengemudikan kendaraan bermoto. halangan untuk mengemudikan kendaraan bermoto.
Pemohon tersebut tidak memenuhi persyaratan kesehatan untuk Pemohon tersebut tidak memenuhi persyaratan kesehatan untuk
mengemudikan kendaran bermotor, namun dapat mengikuti pemeriksaan mengemudikan kendaran bermotor, namun dapat mengikuti pemeriksaan
ulang untuk mendapatkan / SIM yang dimaksud ulang untuk mendapatkan / SIM yang dimaksud
Pemohon tersebut tidak memenuhi persyaratan untuk mengemudikan Pemohon tersebut tidak memenuhi persyaratan untuk mengemudikan
kendaraan bermotor / SIM yang dimaksud. kendaraan bermotor / SIM yang dimaksud.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar benarnya. Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar benarnya.

Pangi, 2016 Pangi, 2016


DOKTER PEMERIKSA DOKTER PEMERIKSA