Anda di halaman 1dari 3

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPTD PUSKESMAS WANARAJA


Jl. Raya Wanaraja No 30 Tlp (0262) 444118 Pos 44183

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMBERIAN IMUNISASI

Pada hari ini tanggal saya orang tua dari :

NO NAMA UMUR NAMA ALAMAT JENIS VAKSIN TANDA


ANAK ORANG TUA TANGAN
Dengan ini bersedia anak saya diberikan imunisasi oleh Petugas di UPTD Puskesmas
Wanaraja. Pernyataan ini di buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari manapun.

Garut,
Koordinator Imunisasi Petugas Piket

1.( )

Wita.Julaeha,Amd.Keb 2.( )
NIP.19811028 2006 04 2014

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Wanaraja

dr.H.Indra Hisyam Saptarina


NIP. 19740419 2006 04 1011