Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN SAKIT / ISTIRAHAT

NOMOR : 047/KBM/ TU/III/ 2016

SURAT KETERANGAN SAKIT / ISTIRAHAT


NOMOR : / KBM / / TU / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alam at :

Nama Tersebut di atas saat ini dalam keadaan sakit dan di berikan izin selama
( ) hari terhitung mulai tanggal s/d

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muara Jawa, 2016


Yang Memeriksa

Dr Gusti Ainun Kartini