Anda di halaman 1dari 57

JUMLAH UPAYA KESEHATAN BERSUMBER MASYARAKAT (UKBM)

DI KABUPATEN......
TAHUN 2015

UKBM LAINNYA
NO KECAMATAN POSKESTREN POSBINDU PTM POS LANSIA POS TB DESA POSMALDES POKMAIR POS UKK
(SEBUTKAN)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

TOTAL 0 0
Sumber:..................................................

Keterangan Pengisian Tabel:


Judul Tabel : Data Peningkatan Kapasitas Petugas Promosi Kesehatan di Kabuapte/kota (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
Kolom 1 : nomor urut kecamatan (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kecamatan yang ada di kabuapten/kota bersangkutan
Kolom 3 : jumlah poskestren yang ada di kecamatan
Kolom 4 : jumlah posbindu PTM yang ada di kecamatan
Kolom 5 : jumlah pos lansia yang ada di kecamatan
Kolom 6 : jumlah pos TB Desa yang ada di kecamatan
Kolom 7 : jumlah posmaldes yang ada di kecamatan
Kolom 8 : jumlah pokmair yang ada di kecamatan
Kolom 9 : jumlah pos UKK yang ada di kecamatan
Kolom 10 : jumlah UKBM yang tidak termasuk di dalam UKBM di kolom (3) sampai dengan kolom (9)
DATA WILAYAH ADMINISTRASI KABUPATEN.........
TAHUN 2015

NO KECAMATAN LUAS WILAYAH JUMLAH KELURAHAN JUMLAH DESA KATEGORI WILAYAH

(1) (2) (3) (5) (6) (7)

TOTAL

Keterangan Pengisian Tabel:


Judul Tabel : Data Geografis di kabupaten (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
Kolom 1 : nomor urut kecamatan (dari 1 sampai seterusnya)

Kolom 2 : berisi kecamatan yang ada di kabuapten/kota bersangkutan


Kolom 3 : berisi luas wilayah setiap daerah baik daratan maupun perairan dalam km2 yang tercantum dalam dokumen resmi daerah
Kolom 5 : berisi jumlah desa atau kelurahan yang ada di wilayah tersebut
Kolom 6 : berisi jumlah kelurahan yang ada di wilayah tersebut
Kolom 7 :jumlah penduduk secara, perkiraan dan/atau perlindungan, serta perubahan dari waktu ke waktu berdasarkan data survei kependudukan
terakhir dari badan yang berwenang melakukan survei (BPS, Badan Survei daerah, dll).
Kolom 7 : Berisi jumlah rumah tangga yang ada di Provinsi menurut Kabupaten/Kota berdasarkan data survei kependudukan terakhir dari badan
yang berwenang melakukan survei (BPS, Badan Survei daerah, dll). Data dapat berupa data tahun periode pelaporan.
DATA KEPENDUDUKAN KABUPATEN/KOTA........
TAHUN 2015

LAKI-LAKI PEREMPUAN

JUMLAH JUMLAH RUMAH KEPADATAN


NO KECAMATAN KELOMPOK UMUR (TAHUN) KELOMPOK UMUR (TAHUN)
PENDUDUK TANGGA PENDUDUK /M2 JUMLAH

0 - 14 15 - 64 65+ 0 - 14 15 - 64 65+
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan Pengisian Tabel:


Judul Tabel : Data Kependudukan di Kabupaten/kota (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
Kolom 1 : nomor urut kecamatan (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi kecamatan yang ada di kabuapten/kota bersangkutan
Kolom 3 : jumlah penduduk (jumlah sama dengan jumlah penduduk di data wilayah)
Kolom 4 : berisi jumlah rumah tanggaberdasarkan data survei kependudukan terakhir dari badan yang berwenang melakukan survei (BPS, Badan Survei daerah, dll).
Kolom 5 : berisi kepadatan penduduk dalam kecamatan berdasarkan data survei kependudukan terakhir dari badan yang berwenang melakukan survei (BPS, Badan Survei da
Kolom 6 : berisi jumlah laki-laki yang berusia 0-14 tahun di kecamatan bersangkutan
Kolom 7 : jumlah laki-laki yang berusia 15-64 tahun di kecamatan bersangkutan
Kolom 8 : jumlah laki-laki yang berusia di atas 65 tahun di kecamatan bersangkutan
Kolom 9 : berisi jumlah total laki-laki di kecamatan bersangkutan
Kolom 10 : berisi jumlah perempuan yang berusia 0-14 tahun di kecamatan bersangkutan
Kolom11 : jumlah perempuan yang berusia 15-64 tahun di kecamatan bersangkutan
Kolom12 : jumlah perempuan yang berusia di atas 65 tahun di kecamatan bersangkutan
Kolom 13 : berisi jumlah total perempuan di kecamatan bersangkutan
Kolom 14 : berisi jumlah laki-laki dan perempuan yang berusia 0-14 tahun di kecamatan bersangkutan (kolom 5 + kolom 9)
Kolom15 : jumlah laki-laki dan perempuan yang berusia 15-64 tahun di kecamatan bersangkutan (kolom 6 + kolom 10)
Kolom16 : jumlah laki-laki dan perempuan yang berusia di atas 65 tahun di kecamatan bersangkutan (kolom 7 + kolom 11)
Kolom 17 : berisi jumlah total laki-laki dan perempuan di kecamatan bersangkutan (kolom 8 + kolom 12)
Kolom 18 : berisi angka ketergantungan (jumlah laki-laki dan perempuan umur 0-14th + jumlah laki-laki dan perempuan umum 65+)/jumlah laki-laki dan perempuan umur 1
UAN LAKI-LAKI + PEREMPUAN

ANGKA BEBAN
KELOMPOK UMUR (TAHUN)
JUMLAH JUMLAH TANGGUNGAN

0 - 14 15 - 64 65+
(13) (14) (15) (16) (17) (18)
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!

dan Survei daerah, dll).


mpuan umur 15-64 tahun
DATA DESA SIAG
TAH

JUMLAH DESA DAN KELURAHAN SIAGA AKTIF


JUMLAH
N0 KECAMATAN
DESA/KELURAHAN
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

TOTAL 0 0 0 0 0
Sumber :

Keterangan Pengisian Tabel:


Judul Tabel : Data Desa Siaga di Kabupaten/kota (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
Kolom 1 : nomor urut kecamatan (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kecamatan yang ada di kabupaten/kota bersangkutan
Kolom 3 : jumlah desa/kelurahan (sesuai dengan data jumlah desa/kelurahan di data wilayah kolom 5)
Kolom 4 : jumlah desa/kelurahan siaga aktif yang tergolong dalam pentahapan pratama (kriteria dapat dilihat di Buku Pedoman Umum Desa dan Siaga Aktif)
Kolom 5 :jumlah desa/kelurahan siaga aktif yang tergolong dalam pentahapan madya (kriteria dapat dilihat di Buku Pedoman Umum Desa dan Siaga Aktif)
Kolom 6 : jumlah desa/kelurahan siaga
aktif
Kolom yang
7 : tergolong dalam pentahapan
jumlah desa/kelurahan siaga aktif yang tergolong dalam pentahapan mandiri (kriteria dapat dilihat di Buku Pedoman Umum Desa dan Siaga Aktif)
purnama (kriteria dapat dilihat di Buku
Kolom
Pedoman8 : Umum
jumlahDesa
Poskesdes /pelayanan
dan Siaga Aktif)kesehatan dasar lainnya yang ada memberikan pelayanan kesehatan setiap hari dan melakukan kegiatan pemberdayaan masyarakat
Kolom 9 : jumlah kader yang terdata di kabupaten/kota
Kolom10 : jumlah orang yang
dihormati
Kolom11 :anjumlah
berpengaruh di dihormati an berpengaruh dalam kehidupan agama masyarakat sehingga sikap dan perilakunya menjadi panutan masyarakat yang terdata di k
orang yang
lingkungan sosial, politik, atau budaya
Kolom 12 : jumlah
masyarakat kader
sehingga yangdan
sikap telah memperoleh pelatihan kesehatan untuk melaksanakan tugasnya dengan baik di kabupaten/kota
Kolom 13 :jumlah
perilakunya menjaditokoh masyarakat yang telah memperoleh pelatihan di kabupaten/kota
panutan
masyarakat yang terdata
Kolom14 : jumlah tokoh agamadi yang
kabupaten/kota
telah
Kolom15 : berisi keterangan di
memperoleh pelatihan yang perlu disampaikan terkait data yang ada (misalnya jenis pelatihan yang dilakukan, jenis anggaran, atau alasan tidak adanya pelatihan, dll)
kabupaten/kota
DATA DESA SIAGA KABUPATEN/KOTA
TAHUN 2015

JUMLAH JUMLAH YANG DILATIH


JUMLAH POSKESDES
YANG BEROPERASI
KADER TOMA TOGA KADER TOMA

(8) (9) (10) (11) (12) (13)

0 0 0 0 0

dan Siaga Aktif)


an Siaga Aktif)

dan Siaga Aktif)


ayaan masyarakat
tan masyarakat yang terdata di kabupaten/kota

asan tidak adanya pelatihan, dll)


LATIH KETERANGAN

TOGA

(14) (15)
DATA SEKOLAH YANG MEMPROMOSIKAN KESEHATAN DI KABUAPTEN/KOTA
TAHUN 2015

1. Sekolah Dasar yang Mempromosikan Kesehatan


JUMLAH SEKOLAH DASAR JUMLAH SEKOLAH YANG MEMILIKI UKS JUMLAH SEKOLAH YANG MEMPROMOSIKAN
KESEHATAN BERDASARKAN STRATA
NO KECAMATAN
NEGERI SWASTA JUMLAH NEGERI SWASTA JUMLAH SM SS SO SP
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sumber : ..

Keterangan Pengisian Tabel:


Judul Tabel : Data Sekolah yang Mempromosikan Kesehatan di Kabuapten/kota (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
Kolom 1 : nomor urut kecamatan (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kecamatan yang ada di kabuapten bersangkutan
Kolom 3 : jumlah sekolah dasar milik pemerintah yang ada di kecamatan
Kolom 4 : jumlah sekolah dasar non pemerintah yang ada di kecamatan
Kolom 5 : jumlah sekolah dasar milik pemerintah dan non pemerintah yang ada di kecamatan
Kolom 6 : jumlah sekolah dasar milik pemerintah yang melakukan kegiatan promosi kesehatan di sekolah di kecamatan
Kolom 7 : jumlah sekolah dasar non
pemerintah yang melakukan
Kolom 8 : jumlah kegiatan
sekolah dasar milik pemerintah dan non pemerintah yang melakukan kegiatan promosi kesehatan di kecamatan
promosi kesehatan di sekolah di
Kolom 9 :
kecamatan jumlah sekolah dasar dengan strata minimal (melaksanakan kegiatan aktivitas fisik/olah raga setiap hari, melakukan penyuluhan kesehatan, menyediakan buku pedoman penyelenggaraan pendidikan kes
pendukung terjadinya perubahan perilaku berupa air bersih, empat cuci tangan, jamban sehat, tempat sampah)

Kolom 10 : jumlah sekolah dasar dengan strata standar (sekolah melaksanakan strata minimal ditambah pemeriksaan kesehtan peserta didik setiap 6 bulan (TB, BB, dan ketajaman penglihatan)
Kolom 11 : jumlah sekolah dasar dengan strata optimal (sekolah melaksanakan strata standar ditambah tersedianya tempat sampah di setiap kelas yang terpilah, penerapan Kawasan Tanpa Rokok di lingkungan se
pendidikan kesehatan bagi peserta didik dalam bentuk poster, leaflet, buku komik, lembar balik, dll
Kolom 12 : jumlah sekolah dasar dengan strata paripurna (sekolah melaksanakan strata optimal ditambah pengawasan kantin dan menu sehat/gizi seimbang di sekolah secara rutin).
Kolom 13 : presentase sekolah yang mempromosikan kesehatan (jumlah sekolah dasar milik pemerintah dan non pemerintah yang mempromosikan kesehatan semua strata dibagi jumlah sekolah dasar yang ada d
Kolom 14 : berisi keterangan yang perlu disampaikan terkait data yang ada (misalnya cara pengambilan sampel, dll)
2. Sekolah Menengah Pertama yang Mempromosikan Kesehatan
JUMLAH SEKOLAH MENENGAH PERTAMA JUMLAH SEKOLAH MENENGAH PERTAMA YANG JUMLAH SEKOLAH MENENGAH PERTAMA YANG
MEMILIKI UKS MEMPROMOSIKAN KESEHATAN BERDASARKAN
NO KECAMATAN STRATA

NEGERI SWASTA JUMLAH NEGERI SWASTA JUMLAH SM SS SO SP


(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sumber : ..

Keterangan Pengisian Tabel:


Judul Tabel : Data Sekolah yang Mempromosikan Kesehatan di Kabuapoten/kota (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
Kolom 1 : nomor urut kecamatan (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kecamatan yang ada di Kabuapten/kota bersangkutan
Kolom 3 : jumlah SMP/MTs milik pemerintah yang ada di kecamatan
Kolom 4 : jumlah SMP/MTs non pemerintah yang ada di kecamatan
Kolom 5 : jumlah SMP/MTs milik pemerintah dan non pemerintah yang ada di kecamatan
Kolom 6 : jumlah SMP/MTs milik pemerintah yang melakukan kegiatan promosi kesehatan di sekolah di kecamatan
Kolom 7 : jumlah SMP/MTs non
pemerintah yang melakukan
Kolom 8 : jumlah kegiatan
SMP/MTs milik pemerintah dan non pemerintah yang melakukan kegiatan promosi kesehatan di kecamatan
promosi kesehatan di sekolah di
Kolom 9 : jumlah SMP/MTs dengan strata minimal (melaksanakan kegiatan aktivitas fisik/olah raga setiap hari, melakukan penyuluhan kesehatan, menyediakan buku pedoman penyelenggaraan pendidikan kesehat
kecamatan
pendukung terjadinya perubahan perilaku berupa air bersih, empat cuci tangan, jamban sehat, tempat sampah)
Kolom 10 : jumlah SMP/MTs dengan strata standar (sekolah melaksanakan strata minimal ditambah pemeriksaan kesehatan peserta didik setiap 6 bulan (TB, BB, dan ketajaman penglihatan)
Kolom 11 : jumlah SMP/MTs dengan strata optimal (sekolah melaksanakan strata standar ditambah tersedianya tempat sampah di setiap kelas yang terpilah, penerapan Kawasan Tanpa Rokok di lingkungan sekola
pendidikan kesehatan bagi peserta didik dalam bentuk poster, leaflet, buku komik, lembar balik, dll
Kolom 12 : jumlah SMP/MTs dengan strata paripurna (sekolah melaksanakan strata optimal ditambah pengawasan kantin dan menu sehat/gizi seimbang di sekolah secara rutin).
Kolom 13 : presentase sekolah yang mempromosikan kesehatan (jumlah SMP/MTs milik pemerintah dan non pemerintah yang mempromosikan kesehatan semua strata dibagi jumlah sekolah dasar yang ada dikalik
Kolom 14 : berisi keterangan yang perlu disampaikan terkait data yang ada (misalnya cara pengambilan sampel, dll)
3. Sekolah Menengah Atas yang Mempromosikan Kesehatan
JUMLAH SEKOLAH MENENGAH ATAS JUMLAH SEKOLAH MENENGAH ATAS YANG JUMLAH SEKOLAH MENENGAH ATAS YANG
MEMILIKI UKS MEMPROMOSIKAN KESEHATAN BERDASARKAN
NO KECAMATAN STRATA

NEGERI SWASTA JUMLAH NEGERI SWASTA JUMLAH


SM SS SO SP
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sumber : ..

Keterangan Pengisian Tabel:


Judul Tabel : Data Sekolah yang Mempromosikan Kesehatan di Kabuapten (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
Kolom 1 : nomor urut kecamatan (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kecamatan yang ada di kabuapten/kota bersangkutan
Kolom 3 : jumlah SMA/MA milik pemerintah yang ada di kecamatan
Kolom 4 : jumlah SMA/MA non pemerintah yang ada di kecamatan
Kolom 5 : jumlah SMA/MA milik pemerintah dan non pemerintah yang ada di kecamatan
Kolom 6 : jumlah SMA/MA milik pemerintah yang melakukan kegiatan promosi kesehatan di sekolah di kecamatan
Kolom 7 : jumlah SMA/MA non
pemerintah yang melakukan
Kolom 8 : jumlah kegiatan
SMA/MA milik pemerintah dan non pemerintah yang melakukan kegiatan promosi kesehatan di kecamatan
promosi kesehatan di sekolah di
Kolom 9 : jumlah SMA/MA dengan strata minimal (melaksanakan kegiatan aktivitas fisik/olah raga setiap hari, melakukan penyuluhan kesehatan, menyediakan buku pedoman penyelenggaraan pendidikan kesehat
kecamatan
pendukung terjadinya perubahan perilaku berupa air bersih, empat cuci tangan, jamban sehat, tempat sampah)
Kolom 10 : jumlah SMA/MA dengan strata standar (sekolah melaksanakan strata minimal ditambah pemeriksaan kesehtan peserta didik setiap 6 bulan (TB, BB, dan ketajaman penglihatan)
Kolom 11 : jumlah SMA/MA dengan strata optimal (sekolah melaksanakan strata standar ditambah tersedianya tempat sampah di setiap kelas yang terpilah, penerapan Kawasan Tanpa Rokok di lingkungan sekolah
pendidikan kesehatan bagi peserta didik dalam bentuk poster, leaflet, buku komik, lembar balik, dll
Kolom 12 : jumlah SMA/MA dengan strata paripurna (sekolah melaksanakan strata optimal ditambah pengawasan kantin dan menu sehat/gizi seimbang di sekolah secara rutin).
Kolom 9 : presentase sekolah yang mempromosikan kesehatan (jumlah SMA/MA milik pemerintah dan non pemerintah yang mempromosikan kesehatan di semua srata dibagi jumlah SMA/sederajat yang ada dikali
Kolom 10 : berisi keterangan yang perlu disampaikan terkait data yang ada (misalnya cara pengambilan sampel, dll)
PERSENTASE SEKOLAH YANG
MEMPROMOSIKAN KESEHATAN
KETERANGAN

(13) (14)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
lenggaraan pendidikan kesehatan, dan menyediakan sarana

ihatan)
npa Rokok di lingkungan sekolah, adanya media/materi

h sekolah dasar yang ada dikalikan 100)


PERSENTASE SEKOLAH YANG
MEMPROMOSIKAN KESEHATAN
KETERANGAN

(13) (14)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
garaan pendidikan kesehatan, dan menyediakan sarana

Rokok di lingkungan sekolah, adanya media/materi

olah dasar yang ada dikalikan 100)


PERSENTASE SEKOLAH YANG
MEMPROMOSIKAN KESEHATAN
KETERANGAN

(13) (14)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
garaan pendidikan kesehatan, dan menyediakan sarana

okok di lingkungan sekolah, adanya media/materi

/sederajat yang ada dikalikan 100)


DATA PHBS RUMAH TANGGA DI KABUAPTEN/KOTA .
TAHUN 2015

JUMLAH RUMAH JUMLAH RUMAH TANGGA RUMAH TANGGA BER-


N0 KECAMATAN CAPAIAN (%)
TANGGA YG DIPANTAU PHBS

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
TOTAL 0 0 0 #DIV/0!
Sumber : ..
Keterangan Pengisian Tabel:
Judul Tabel : Data Desa Siaaga di kabuapten/kota (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
Kolom 1 : nomor urut kecamatan (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kecamatan yang ada di kabuapten/kota bersangkutan
Kolom 3 : jumlah rumah tangga di kecamatan (sesuai dengan data jumlah desa/kelurahan di data wilayah kolom 7)
Kolom 4 : jumlah rumah tangga yang dipantau oleh kader/petugas kesehatan (boleh dalam populasi atau sampel)
Kolom 5 :jumlah rumah tangga ber-PHBS yang memenuhi 10 indikator
Kolom 6 : persentase rumah tangga
ber-PHBS
Kolom 7 :(jumlah rumah tangga
berisi keterangan yangyang
perlu disampaikan terkait data yang ada (misalnya cara pengambilan sampel, dll)
ber-PHBS dibagi jumlah rumah tangga
yang dipantau dikali 100)
KETERANGAN

(7)
DATA RUMAH SAKIT DAN PUSKESMAS DI KABUPATEN/KOTA
TAHUN 2015

JUMLAH RUMAH SAKIT


JUMLAH PUSKESMAS
NO KECAMATAN JUMLAH PUSKESMAS
PEMBANTU
NEGERI SWASTA
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

TOTAL 0 0 0 0
Sumber : ..

Keterangan Pengisian Tabel:


Judul Tabel : Data Rumah Sakit dan Puskesmas di kab/kota (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
Kolom 1 : nomor urut kecamatan (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kecamatan yang ada di kab/kota bersangkutan
Kolom 3 : jumlah Puskesmas sebagai pelayanan kesehatan dasar yang ada berdasarkan dokumen Dinas Kesehatan pada tahun anggaran bersangkutan
Kolom 4 : jumlah Puskesmas Pembantu sebagai pelayanan kesehatan dasar yang ada berdasarkan dokumen Dinas Kesehatan pada tahun anggaran bersangkutan
Kolom 5 : jumlah rumah sakit milik pemerintah sebagai pelayanan kesehatan rujukan berdasarkan dokumen Dinas Kesehatan pada tahun anggaran bersangkutan
Kolom 6 : jumlah rumah sakit milik non pemerintah sebagai pelayanan kesehatan rujukan berdasarkan dokumen Dinas Kesehatan pada tahun anggaran bersangkutan
Kolom 7 : jumlah pelayanan kesehatan tradisional yang ada di kab/kota tersebut berdasarkan dokumen Dinas Kesehatan (misalnya pijat, akupuntur, pengobatan alternatif, dll
JUMLAH PELAYANAN
KESEHATAN TRADISIONAL

(7)

0
kutan
an alternatif, dll)
DATA KEBIJAKAN PUBLIK BERWAWASAN KESEHATAN DI KABUPATEN/KOTA ..
TAHUN 2015

NO KABUPATEN/KOTA JENIS KEBIJAKAN PUBLIK BERWAWASAN KESEHATAN TAHUN


(1) (2) (3) (4)

Sumber : ..

Keterangan Pengisian Tabel:


Judul Tabel : Data Kebijakan Teknis Promosi Kesehatan di kab/kota (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
Kolom 1 : nomor urut Kab/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama provinsi/kabupaten/kota yang ada diprovinsi bersangkutan
Kolom 3 : jenis kebijakan berwawasan kesehatan yang ditetapkan dapat berupa Peraturan Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota, Peraturan
Gubernur/Walikota/Bupati, dan Surat Keputusan Gubernur/Walikota/Bupati, Peraturan Desa (termasuk surat keputusan bersama dan himbauan).
Kolom 4 : tahun kebijakan tersebut disahkan (minimal 3 tahun sebelum tahun anggaran yang dilaporkan)
Kolom 5 : Hal yang diatur dalam kebijakan tersebut
Catatan :
Kebijakan Publik Berwawasan Kesehatan (KPBK) adalah kebijakan lintas sektor/SKPD di luar kesehatan/Pemda yang mendukung
terciptanya masyarakat yang sehat
OTA ..

TENTANG
(5)

g dilaporkan.

abupaten/Kota, Peraturan
keputusan bersama dan himbauan).
a yang mendukung
DATA KETENAGAAN DI KABUPATEN/KOTA ..
TAHUN 2015

JUMLAH FUNGSIONAL PKM


NO KAB/KOTA STRUKTURAL NON FUNGSIONAL PKM
AHLI TERAMPIL
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

TOTAL 0 0 0 0
Sumber :

Keterangan Pengisian Tabel:


Judul Tabel : Data Ketenagaan di kab/kota (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kabupaten/kota yang ada diprovinsi bersangkutan
Kolom 3 : jumlah tenaga Pejabat struktural terdiri dari eselon III dan Iv (kasubag, kasubid, kasie, dll)

Kolom 4 : jumlah pegawai promosi kesehatan yang tidak termasuk dalam jabatan struktural dan jabatan fungsional PKM, baik Pegawai Negeri Sipil maupun Pegawai
Tidak Tetap.

Kolom 5 : jumlah Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli adalah petugas promosi kesehatan yang melakukan tugasnya di Dina Kesehatan, Puskesmas, dan r
umah sakitdan telah mengikuti diklat jabatan fungsional ahli, mendapat sertifikat, dan mempunyai SK .
Kolom 6 : jumlah Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat Terampil adalah petugas promosi kesehatan yang melakukan tugasnya di Dina Kesehatan, Puskesmas,
dan r umah sakitdan telah mengikuti diklat jabatan fungsional ahli, mendapat sertifikat, dan mempunyai SK .
DATA PERAN SERTA ORGANISASI KEMASYARAKATAN DI KABAPATEN/KOTA
TAHUN 2015

1. ORGANISASI KEAGAMAAN
JUMLAH ORMAS RUANG LINGKUP
NO KAB/KOTA NAMA ORGANISASI BENTUK KEMITRAAN
YANG BERPOTENSI YANG BERPERAN SERTA KEMITRAAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

TOTAL 0 0
Sumber:..........................................

Keterangan Pengisian Tabel:


Judul Tabel : Data Peran Serta Organisasi Kemasyarakatan di kab/kota (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
1. Organisasi Keagamaan
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kabupaten/kota yang ada diprovinsi bersangkutan
Kolom 3 : jumlah organisasi keagamaan yang ada dan berpotensi untuk menjadi mitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 4 : jumlah organisasi keagamaan yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 5 : nama organisasi keagamaan yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 6 : Bentuk kerjasama/kemitraan yang dikembangkan dengan organisasi keagamaan
Kolom 7 : Berisi content/masalah kesehatan yang menjadi fokus kemitraan
2. ORGANISASI PEMUDA
JUMLAH ORMAS RUANG LINGKUP
NO KAB/KOTA NAMA ORGANISASI BENTUK KEMITRAAN
YANG BERPOTENSI YANG BERPERAN SERTA KEMITRAAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

TOTAL 0 0
Sumber:..........................................

Keterangan Pengisian Tabel:


Judul Tabel : Data Peran Serta Organisasi Kemasyarakatan di kab/kota (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
2. Organisasi Pemuda
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kabupaten/kota yang ada diprovinsi bersangkutan
Kolom 3 : jumlah organisasi pemuda yang ada dan berpotensi untuk menjadi mitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 4 : jumlah organisasi pemuda yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 5 : nama organisasi pemuda yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 6 : Bentuk kerjasama/kemitraan yang dikembangkan dengan organisasi pemuda
Kolom 7 : Berisi content/masalah kesehatan yang menjadi fokus kemitraan
3. ORGANISASI WANITA
JUMLAH ORMAS RUANG LINGKUP
NO KAB/KOTA NAMA ORGANISASI BENTUK KEMITRAAN
YANG BERPOTENSI YANG BERPERAN SERTA KEMITRAAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

TOTAL 0 0
Sumber:..........................................

Keterangan Pengisian Tabel:


Judul Tabel : Data Peran Serta Organisasi Kemasyarakatan di kab/kota (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
3. Organisasi Wanita
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kabupaten/kota yang ada diprovinsi bersangkutan
Kolom 3 : jumlah organisasi wanita yang ada dan berpotensi untuk menjadi mitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 4 : jumlah organisasi wanita yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 5 : nama organisasi wanita yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 6 : Bentuk kerjasama/kemitraan yang dikembangkan dengan organisasi wanita
Kolom 7 : Berisi content/masalah kesehatan yang menjadi fokus kemitraan
4. Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM)/ Non Goverment Organization (NGO)
JUMLAH ORMAS RUANG LINGKUP
NO KAB/KOTA NAMA ORGANISASI BENTUK KEMITRAAN
YANG BERPOTENSI YANG BERPERAN SERTA KEMITRAAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

TOTAL 0 0
Sumber:..........................................

Keterangan Pengisian Tabel:


Judul Tabel : Data Peran Serta Organisasi Kemasyarakatan di kab/kota (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
4. Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM)/ Non Goverment Organization (NGO)
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kabupaten/kota yang ada diprovinsi bersangkutan
Kolom 3 : jumlah LSM/NGO yang ada dan berpotensi untuk menjadi mitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 4 : jumlah LSM/NGO yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 5 : nama LSM/NGO yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 6 : Bentuk kerjasama/kemitraan yang dikembangkan dengan LSM/NGO
Kolom 7 : Berisi content/masalah kesehatan yang menjadi fokus kemitraan
5. ORGANISASI PROFESI
JUMLAH MITRA RUANG LINGKUP
NO KAB/KOTA NAMA ORGANISASI BENTUK KEMITRAAN
YANG BERPOTENSI YANG BERPERAN SERTA KEMITRAAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

TOTAL 0 0
Sumber:..........................................

Keterangan Pengisian Tabel:


Judul Tabel : Data Peran Serta Organisasi Kemasyarakatan di kab/kota (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
5. Organisasi Profesi
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kabupaten/kota yang ada diprovinsi bersangkutan
Kolom 3 : jumlah organisasi profesi yang ada dan berpotensi untuk menjadi mitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 4 : jumlah organisasi profesi yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 5 : nama organisasi profesi yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 6 : Bentuk kerjasama/kemitraan yang dikembangkan dengan organisasi profesi
Kolom 7 : Berisi content/masalah kesehatan yang menjadi fokus kemitraan
DATA MITRA DI KABUAPTEN/KOTA
TAHUN 2015

1. DUNIA USAHA/SWASTA
JUMLAH MITRA NAMA DUNIA RUANG LINGKUP
NO KAB/KOTA BENTUK KEMITRAAN
YANG BERPOTENSI YANG BERMITRA USAHA/SWASTA KERJASAMA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

TOTAL 0 0
Sumber:..........................................

Keterangan Pengisian Tabel:


Judul Tabel : Data Mitra di kab/kota (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
1. Dunia Usaha/Swasta
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kabupaten/kota yang ada diprovinsi bersangkutan
Kolom 3 : jumlah dunia usaha/swasta yang ada dan berpotensi untuk menjadi mitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 4 : jumlah odunia usaha/swasta yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 5 : nama dunia usaha/swasta yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 6 : Bentuk kerjasama/kemitraan yang dikembangkan dengan dunia usaha/swasta
Kolom 7 : Berisi content/masalah kesehatan yang menjadi fokus kerjasama
2. LINTAS SEKTOR
JUMLAH MITRA RUANG LINGKUP
NO KAB/KOTA NAMA INSTITUSI BENTUK KEMITRAAN
YANG BERPOTENSI YANG BERMITRA KERJASAMA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

TOTAL 0 0
Sumber:..........................................

Keterangan Pengisian Tabel:


Judul Tabel : Data Mitra di kab/kota (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
2. Lintas Sektor
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kabupaten/kota yang ada diprovinsi bersangkutan
Kolom 3 : jumlah kementerian/institusi lain yang ada dan berpotensi untuk menjadi mitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 4 : jumlah kementerian/institusi lain yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 5 : nama kementerian/institusi lain yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 6 : Bentuk kerjasama/kemitraan yang dikembangkan dengan kementerian/organisasi lain
Kolom 7 : Berisi content/masalah kesehatan yang menjadi fokus kerjasama
DATA SARANA PROMOSI KESEHATAN DI KABUPATEN/KOTA
TAHUN 2015

SARANA PROMOSI KESEHATAN

TV

megaphone

lemari media
public address system

panel pameran

kesehatan

peralatan grafis
wireless

mobil unit promosi

papan informasi

studio mini
slide projector

generator set

video projector
OHP

video

kamera video

kamera foto

radio kaset recorder

LCD mega layout

standart flipchart

dekstop publisher
NO KAB/KOTA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

Sumber:..........................................................

Keterangan Pengisian Tabel:


Judul Tabel : Data Sarana Promosi Kesehatan di Kab/kota (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
1. Dunia Usaha/Swasta
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kabupaten/kota yang ada diprovinsi bersangkutan
Kolom 3 sampai 23 : Jenis peralatan yang harus dimiliki promosi kesehatan sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan di Daerah baik milik pemerintah pusat maupun daerah.
Diisi dengan memberikan tanda cecklist pada kotak.
Lain-Lain

(24)
DATA MEDIA MASSA YANG DIMANFAATKAN DALAM PENYEBARLUASAN INFORMASI DI KABUAPTEN/KOTA
TAHUN 2015

1. MEDIA MASSA CETAK


JUMLAH MEDIA MASSA
NO KAB/KOTA NAMA MEDIA MASSA CETAK BENTUK INFORMASI
YANG ADA YANG BERMITRA
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

TOTAL 0 0
Sumber:..........................................

Keterangan Pengisian Tabel:


Judul Tabel : Data Media Massa yang Dimanfaatkan dalam Penyebarluasan Informasi di Provinsi (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
1. Media Massa Cetak
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kabupaten/kota yang ada diprovinsi bersangkutan
Kolom 3 : jumlah media cetak yang diterbitkan atau diedarkan di wilayah masyarakat setempat dan berpotensi untuk menjadi mitra dalam kegiatan promosi
kesehatan

Kolom 4 : jumlah media cetak yang diterbitkan atau diedarkan di wilayah masyarakat setempat yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 5 : nama media cetak yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 6 : Bentuk kerjasama/kemitraan yang dikembangkan dengan media cetak (contoh ILM cetak, artikel, kolom kunsultasi, dll)
2. MEDIA RADIO
JUMLAH RADIO
NO KAB/KOTA NAMA RADIO BENTUK INFORMASI
YANG ADA YANG BERMITRA
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

TOTAL 0 0
Sumber:..........................................

Keterangan Pengisian Tabel:


Judul Tabel : Data Media Massa yang Dimanfaatkan dalam Penyebarluasan Informasi di Provinsi (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
2. Media Radio
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kabupaten/kota yang ada diprovinsi bersangkutan
Kolom 3 : jumlah saluran radio yang dapat didengarkan oleh masyarakat di daerah tersebut dan berpotensi untuk dimanfaatkan dalam kegiatan promosi kesehatan

Kolom 4 : jumlah saluran radio yang dapat didengarkan oleh masyarakat di daerah tersebut yang dimanfaatkan dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 5 : nama radio yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 6 : Bentuk kerjasama/kemitraan yang dikembangkan dengan radio (contoh ILM radio, talkshow, dll)
3. MEDIA TELEVISI
JUMLAH TELEVISI
NO KAB/KOTA NAMA TELEVISI BENTUK INFORMASI
YANG ADA YANG BERMITRA
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

TOTAL 0 0
Sumber:..........................................

Keterangan Pengisian Tabel:


Judul Tabel : Data Media Massa yang Dimanfaatkan dalam Penyebarluasan Informasi di Provinsi (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
3. Media Televisi
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kabupaten/kota yang ada diprovinsi bersangkutan
Kolom 3 : jumlah televisi nasional maupun lokal yang bisa disaksikan masyarakat di kabupaten/kota tersebut dan berpotensi untuk penyebaran informasi dalam
kegiatan promosi kesehatan

Kolom 4 : jumlah televisi nasional maupun lokal yang bisa disaksikan masyarakat di kabupaten/kota tersebut yang dimanfaatkan dalam kegiatan promosi kesehatan

Kolom 5 : nama televisi yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan


Kolom 6 : Bentuk kerjasama/kemitraan yang dikembangkan dengan televisi (contoh ILM TV, talkshow, reality show, dll)
4. MEDIA TRADISIONAL
JUMLAH MEDIA
NO KAB/KOTA NAMA MEDIA BENTUK INFORMASI
YANG ADA YANG BERMITRA
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

TOTAL 0 0
Sumber:..........................................

Keterangan Pengisian Tabel:


Judul Tabel : Data Media Massa yang Dimanfaatkan dalam Penyebarluasan Informasi di Provinsi (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
4. Media Lain (bila ada)
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kabupaten/kota yang ada diprovinsi bersangkutan
Kolom 3 : jumlah nama media lain yang dimanfaatkan masyarakat untuk penyebaran informasi di kabupaten/kota tersebut dan berpotensi untuk menjadi mitra
dalam kegiatan promosi kesehatan

Kolom 4 : jumlah media lain dimanfaatkan dalam kegiatan promosi kesehatan


Kolom 5 : nama media lain yang dimanfaatkan dalam kegiatan promosi kesehatan (contoh: layar tancap, wayang orang, dll)
Kolom 6 : bentuk kerjasama/kemitraan yang dikembangkan dengan televisi (contoh: pertunjukan wayang orang dengan cerita tentang PHBS, pemasangan ILM di
layar tancap, dll)
DATA POSYANDU DI KABUAPTEN/KOTA
TAHUN 2015

TINGKATAN POSYANDU
NO KECAMATAN JUMLAH POSYANDU
PRATAMA MADYA PURNAMA
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

TOTAL 0 0 0 0
Sumber : ..

Keterangan Pengisian Tabel:


Judul Tabel : Data Posyandu di kab/kota (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
Kolom 1 : nomor urut kecamatan (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kecamatan yang ada di kab/kota bersangkutan
Kolom 3 : jumlah Posyandu yang aktif melakukan kegiatan pemberdayaan masyarakat
Kolom 4 : jumlah Posyandu tahapan pratama yang ada di kab/kota (kriteria Posyandu Pratama dapat dilihat pada buku Pedoman Pembentukan dan Pengembangan Posyandu)
Kolom 5 : jumlah Posyandu tahapan madya yang ada di kab/kota Pedoman Pembentukan dan Pengembangan Posyandu)
Kolom 6 : jumlah Posyandu tahapan purnama yang ada di kab/kota (kriteria Posyandu Purnama dapat dilihat pada Pedoman Pembentukan dan Pengembangan Posyandu)
Kolom 7 : jumlah Posyandu tahapan mandiri yang ada di kab/kota (kriteria Posyandu Mandiri dapat dilihat pada Pedoman Pembentukan dan Pengembangan Posyandu)
MANDIRI
(7)

n Pengembangan Posyandu)

engembangan Posyandu)
gembangan Posyandu)
DATA PENINGKATAN KAPASITAS PETUGAS PROMOSI KESEHATAN
DI KABUPATEN/KOTA......
TAHUN 2015

JUMLAH TENAGA
NO KECAMATAN JUMLAH TENAGA PELATIHAN YANG DIIKUTI TAHUN PELATIHAN
YANG DILATIH
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

TOTAL 0 0
Sumber:..................................................

Keterangan Pengisian Tabel:


Judul Tabel : Data Peningkatan Kapasitas Petugas Promosi Kesehatan di kab/kota (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
Kolom 1 : nomor urut kecamatan (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kecamatan yang ada di kab/kota bersangkutan
Kolom 3 : jumlah tenaga Promosi Kesehatan baik struktural, jabfung PKM, maupun non fungsional
Kolom 4 : jumlah tenaga Promosi Kesehatan baik struktural, jabfung PKM, maupun non fungsional yang telah dilatih pada tahun anggaran bersangkutan
Kolom 5 :Nama pelatihan yang diikuti
Kolom 6 : tahun pelatihan dilaksanakan
MEDIA PROMOSI KESEHATAN DI KABUPATEN/KOTA..........
TAHUN 2015

MEDIA CETAK MEDIA ELEKTRONIK MEDIA INTERNET


NO KAB/KOTA
JENIS MEDIA TENTANG JENIS MEDIA TENTANG JENIS MEDIA AKUN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (6) (7)

Sumber:......................................

Keterangan Pengisian Tabel:


Judul Tabel : Media Promosi Kesehatan di kab/kota (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kabupaten/kota yang ada diprovinsi bersangkutan
Kolom 3 : jumlah jenis media cetak yang dibuat/ditayangkan/didistribusikan oleh promosi kesehatan (misalnya leaflet, buku pedoman, spanduk, dll)
Kolom 4 : Pesan kesehatan yang disampaikan dalam media cetak yang dibuat/ditayangkan/didistribusikan oleh promosi kesehatan (misalnya KIA, PTM, Desa Siaga Aktif, dll)
Kolom 5 : jumlah jenis media elektronik yang dibuat/ditayangkan/didistribusikan oleh promosi kesehatan (misalnyaspot TV 30 detik, ILM radio 60detik, film, info graghis, dll)
Kolom 6 : Pesan kesehatan yang disampaikan dalam media elektronik yang dibuat/ditayangkan/didistribusikan oleh promosi kesehatan (misalnya KIA, PTM, Desa Siaga Aktif, dll)
Kolom 7 : jumlah jenis media internet yang dibuat/ditayangkan/didistribusikan oleh promosi kesehatan (misalnya twiter, facebook, youtube, website, dll)
Kolom 6 : akun berisi pesan kesehatan yang disampaikan dalam media internet yang dibuat oleh promosi kesehatan (misalnya KIA, PTM, Desa Siaga Aktif, dll)