Anda di halaman 1dari 1

KLINIK UMUM dan AKUPUNKTUR

BONANG HUSADA
Jl. Raya Demak - Bonang, Ds. Bonangrejo RT 01 RW 03,Kec. Bonang,
Kab. Demak

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA


Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Khamid Arif
NIP/NRP :
Jabatan : Pemilik, Penanggung Jawab, Pelaksana Harian
Instansi : Klinik Pratama Bonang Husada

Sebagai atasan langsung dari :


Nama : KHAMID ARIF MASHADI
Nomor Registrasi PKHI : NR143500008663
NIP/NRP :
Jabatan : Pemilik, Penanggung Jawab, Pelaksana Harian
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : KLINIK PRATAMA BONANG HUSADA

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja KLINIK PRATAMA BONANG HUSADA
terhitung tanggal 2 Agustus 2013s.d sekarang, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai
dokter.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Demak, 8 Maret 2014


*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS


2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES