Anda di halaman 1dari 1

KOP RS/KLINIK

ALAMAT LENGKAP & NO TELPON

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN OPERASI/ ANESTESI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

I. Saya, pasien:
Nama : ............................................................No C.M.: .................................
Umur : ..........................Thn/Bln/hari Jenis Kelamin: L/P Ruang: .................
Alamat : ............................................................................................................
II. dan
Nama : ............................................................................................................
Umur : ..........................Tahun
Alamat : ...........................................................................................................
mempunyai hubungan sebagai .................................................dari pasien, setelah mendapat
penjelasan mengenai operasi/anestesi yang akan dilaksanakan terhadap pasien dengan akibat
sampingan yang mungkin akan terjadi, memberikan wewenang kepada dokter yang telah ditunjuk
oleh Direktur RSU/KLINIK ............................. untuk melaksanakan tindakan, operasi/anestesi demi
kepentingan pasien.

Saya juga menyatakan telah memberikan persetujuan saya atas dilakukannya tindakan operasi lebih
lanjut apabila pada waktu pembedahan berlangsung ternyata diperlukannya demi keselamatan jiwa,
setelah terlebih dahulu memberitahukan keluarga pasien yang menunggu, kecuali bila keadaan
darurat sekali.

Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat sampingan
dari tindakan tersebut di atas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

KOTAKU, ...............................
Yang menyatakan:

I. Pasien: ............................... III. Saksi (petugas RSU/KLINIK...................)

(.............................................) (.....................................................)

II. ........................................

(..............................................)

Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang
timbul dari tindakan medik ini kepada pasien sendiri/ istri/ suami/ anak ..........................................

(dr. .................................................)