Anda di halaman 1dari 2

I.

Kuesioner EDQ
Kuesioner ini adalah tentang status demensia pada bapak/Ibu. Silakan pilih
salah satu dari empat pilihan (tidak pernah, jarang, sering, selalu) yang
bapak/Ibu rasakan sejak dua tahun yang lalu khususnya dalam seminggu ini.
Silakan contreng ( pada pernyataan yang anda pilih.

Tidak pernah : Jika sama sekali tidak pernah mengalami

Jarang : Jika dalam 1 minggu mengalami 2-3 hari

Sering : Jika dalam 1 minggu mengalami 4-6 hari

Selalu : Jika dalam 1 pekan mengalami setiap hari

No Pernyataan Tidak Jarang Serin Selal


pernah g u
1. Saya memerlukan catatan
sebagai bantuan untuk
mengingat
2. Saya kesulitan dalam mengingat
kejadian-kejadian yang
berlangsung 1 minggu yang lalu
(Daya ingat yang baru terjadi)
3. Saya tidak dapat menemukan
barang yang disimpan
4. Saya kesulitan dalam mengingat
nama atau wajah orang yang
saya kenal
5. Saya kesulitan dalam mengingat
arah jalan yang biasa saya lewati
6. Saya kesulitan dalam mengikuti
percakapan
7. Saya kesulitan dalam memahami
bacaan
8. Saya kesulitan dalam mengikuti
cerita dalam televisi
9 Saya mengulang - ulang
pertanyaan
10. Saya kesulitan melaksanakan
kegiatan harian, pekerjaan atau
hobi

11. Saya kesulitan dalam menjaga


kebersihan pribadi dan
menggunakan toilet
12. Saya merasakan gangguan
pergerakan (kelelahan fisik)
13. Saya menanggapi rangsangan
luar dengan tidak baik (misal
telepon berbunyi, pintu rumah
diketuk-anda bereaksi marah)
14. Saya terpengaruh terhadap
peristiwa yang menyedihkan
atau menyenangkan, meskipun
telah terjadi lama (contoh:
kematian anggota keluarga atau
teman)
15. Saya merasa apatis atau tidak
ada gairah atau tidak tertarik
dengan keadaan disekeliling
16. Saya mencari dukungan dari
pasangan atau keluarga
17. Saya mengalami gangguan ritme
(rutinitas) pada malam hari
18. Saya mengalami kelelahan/
kegelisahan pada malam hari
19. Saya mengalami kebingungan
setelah pindah rumah atau di
lingkungan baru
20. Orang lain menyadari perubahan
perilaku dan penampilan pada
diri saya