Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

FKTP :

Dengan ini menyatakan bahwa FKTP ..telah mengajukan klaim bulan


pelayanan tahun ..sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan tidak ada
lagi klaim susulan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Semarang,.

TTD & Nama Terang

()

NB : - Dilampirkan disetiap pengajuan berkas klaim dalam 1 bulan


- Diisi oleh FKTP(Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama) masing-masing