Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN SEWA BANGUNAN

Yang bertandatangan di bawahinikami :


Nama : Ny. Ngaisah
Umur : 77 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kalicilik RT 03 RW 01, Kec. Demak, Kab. Demak
Nomer KTP : 3321115207350003

Dengan ini menyatakan bahwa tanah kami Hak Milik Nomor : 611 yang terletak di Kelurahan
Kalicilik RT 03 RW 01, Kecamatan Demak, Kabupaten Demak, di sewa selama 10 tahun dan
dipergunakan sebagai klinik pratama atas nama :
Nama : dr Nurhidayah
Umur : 26 tahun
Alamat : Ds. Karangmlati RT 07 RW 03 Demak
Pekerjaan : Dokter
No KTP : 3321116409870001

Demikian surat pernyataan keterangan sewa bangunan ini kami buat dengan sebenarnya untuk
persyaratan rekomendasi Ijin klinik pratama

Demak, 2013
Yang membuat pernyataan,

Materai

Ny. Ngaisah
( ................................... )