Anda di halaman 1dari 6

KLINIK UMUM DAN AKUPUNKTUR

BONANG HUSADA
Alamat : Jl. Raya Demak Bonang Km 7, Ds. Bonangrejo Rt 1 Rw 3 Bonang, Demak
59552 Jawa Tengah, Telpon (0291) 6910188

SURAT IZIN INSTANSI


Nomor : 003 / K.BH / II /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. KHAMID ARIF
NIP/NRP : 20120501
Jabatan : DIREKTUR
Instansi : KLINIK BONANG HUSADA

Sebagai atasan langsung dari :


Nama : NURHIDAYAH ZAENI ISMAIL
Nomor Registrasi PKHI : NR143700000796
NIP/NRP : 20120901
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : KLINIK BONANG HUSADA

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1437 H / 2016 M, apabila
yang bersangkutan dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Demak, 4 Februari 2016


*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

(dr. KHAMID ARIF) (dr. AHMAD AFIF)


NIP / NRP : 20120501 NIP/NRP : 20120701

Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi


*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS


2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
KLINIK UMUM DAN AKUPUNKTUR
BONANG HUSADA
Alamat : Jl. Raya Demak Bonang Km 7, Ds. Bonangrejo Rt 1 Rw 3 Bonang, Demak
59552 Jawa Tengah, Telpon (0291) 6910188

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 004 / K.BH / II /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. KHAMID ARIF
NIP/NRP : 20120501
Jabatan : Direktur
Instansi : KLINIK BONANG HUSADA

Sebagai atasan langsung dari :


Nama : NURHIDAYAH ZAENI ISMAIL
Nomor Registrasi PKHI : NR143700000796
NIP/NRP : 20120901
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : KLINIK BONANG HUSADA

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja KLINIK BONANG HUSADA
terhitung tanggal 1 September 2012 s.d Sekarang, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan
tugas sebagai dokter.
Demikian, surat ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Demak, 4 Februari 2016


*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

(dr. KHAMID ARIF) (dr. AHMAD AFIF)


NIP / NRP : 20120501 NIP/NRP : 20120701

Dilengkapi TTD
Dilengkapi TTD dan Cap Basah
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop
instansi
*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS


2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
FORMULIR 3

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURHIDAYAH ZAENI ISMAIL


Nomor Registrasi PKHI : NR143700000796
NIP/NRP : 20120901
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : KLINIK BONANG HUSADA

Dengan ini menyatakan bahwa saya:


1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas Kesehatan Haji
Indonesia (PKHI) Tahun 1437H/2016M. (.......)
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas haji, apabila
ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1437H/2016M. (.......)
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan yang berlaku,
ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan menyelesaikan seluruh tugas. (.......)
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses internet. (.......)
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti
pelatihan calon PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI. (.......)

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :


a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Demak, 4 Februari 2016


Yang membuat pertanyaan

(dr. NURHIDAYAH)
NIP/NRP : 20120901
Dilengkapi TTD dan Materai 6000
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
(.......) Setiap point pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang disediakan
FORMULIR 4

SURAT PERNYATAAN
TIDAK HAMIL DAN IZIN SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURHIDAYAH ZAENI ISMAIL


Nomor Registrasi PKHI : NR143700000796
NIP/NRP : 20120901
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : KLINIK BONANG HUSADA

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan hamil
dan bersedia untuk tidak hamil sampai menyelesaikan tugas sebagai PKHI
Petugas Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1437H/2016M. (.......)
2. Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen PKHI dan
menjadi petugas PKHI Tahun 1437H/2016M, apabila saya ditunjuk menjadi
PKHI Tahun 1437H/2016M. (.......)

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :


a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Mengetahui, Demak, 4 Februari 2016


Suami Yang membuat pertanyaan

(dr. KHAMID ARIF) (dr. NURHIDAYAH)


NIP/NRP : 20120901
Dilengkapi TTD dan Materai 6000

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
(.......) Setiap point pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang disediakan
IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
CABANG DEMAK
Alamat Sekretariat : Jl. Pemuda No. 52 RT 02 RW 07 Bintoro Demak 59551
Telp. 081991291101 Email : idicabangdemak@gmail.com

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NURHIDAYAH ZAENI ISMAIL


Nomor Registrasi PKHI : NR143700000796
Nomor Anggota :
Unit Kerja : KLINIK BONANG HUSADA

Adalah benar tercatat sebagai anggota Organisasi Profesi Dokter (IDI) dan menunjukkan
Integritas Profesi yang baik serta layak untuk bertugas menjadi Petugas Kesehatan Haji
Indonesia (PKHI) tahun 1437 H / 2016 M.
Demikian, surat rekomendasi ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Demak, ................

Yang membuat pernyataan

........................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP :
Dilengkapi cap basah