REFRAT

WOUND DEHISCENCE

DI SUSUN SEBAGAI TUGAS KEPANITERAAN

BAGIAN/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGIS RS. DR. HASAN
SADIKIN

Preceptor:
Dr. Maringan D.L Tobing SpOG ( K )

Oleh ;
Tahrani a/p Periana Kovindear
C11o44719

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
RS Perjan Hasan Sadikin
Bandung
2006
 WOUND DEHISCENCE
Pengenalan
Wound dehiscence, disruption atau burst abdomen adalah merujuk kepada
terpisahnya luka jahitan yang melibatkan lapisan fasia. Kata dehiscence berasal dari kata
latin dehiscentio yang bermaksud luka yang terbuka kembali dan menganga. Wound
dehiscence terjadi pada masa nifas..apabila luka-luka jalan lahir atau SC yang sebenarnya
bisa sembuh dalam 6-7 hari tidak sembuh malah jahitanya terbuka.
Wound dehiscence adalah komplikasi pasca operatif SC dan epistomi yang
termasuk dalam salah satu dari komplikasi dari infeksi pelvik pada waktu nifas.Menurut
studi dari McNeely dan colleagues (1998), didapatkan daripada 8590 wanita yang melalui
operasi SC di Hutzel Hospital ,di laporkan 27 darinya mengalami wound
dehiscence.Angka kejadianya adalah 1 dalam 300 operasi. Kebanyakan wound
dehiscence hanya terjadi pada hari kelima postoperasi. Menurut penelitian yang sama 2
per 3 dari 27 wanita yang mengalami wound dehiscence sangat berkaitan dengan
terjadinya infeksi dan nekrosisi tisu.Biasanya wound dehiscence kemudianya akan diikuti
oleh eviceration iaitu penonjolan usus dari luka kulit yang menganga pada operasi SC
atau epistomi.

Wound dehiscence versus ruptur

Wound dehiscence
Terbukanya kembali jahitan luka operasi yang dapat selapis,dua lapis atau semua
lapisan tetapi tidak sampai terjadinya ruptur membran uterine sehingga kandungan di
uterine tidak masuk ke rongga peritonium.Di mana lapisan peritoniun yang terdapat di
atas luka masih intak. Perdarahan juga adalah minimal.

Ruptur uterus
Ruptur uterus dapat terjadi yang komplit atau inkomplit..yang di maksudkan
dengan komplit uterus ruptur adalah pemisahan dari semua lapis dari dinding uterus
termasuk lapisan serosanya.Ini menyebabkan adanya komunikasi langsung dengan
rongga peritonium dan uterus.
Manakala ruptur uterus inkomplit adalah hubungan tidak langsung kerongga peritonium
kerana dihalangi oleh organ viseralis di sekitarnya atau oleh ligamentum yang
berdekatan.Ini menghalangi kemasukan seluruh kandungan uterus kedalam rongga
peritonium.Perdarahan yang terjadi adalah banyak.

Kedua-dua komplikasi ini adalah komplikasi yang sirius dan merupakan suatu keadaaan
kegawatdaruratan abdomen dan tindakan yang segera haruslah di lakukan.

Fisiologi penyembuhan luka

Proses yang terjadi pada penyembuhan luka dapat di bagikan dalam tiga fase yaitu
fase inflamasi,proliferasi, dan penyudahan yang merupakan suatu proses remodelling dari
jaringan.
Fase inflamasi
Berlangsung sejak terjadinya luka sampai kira-kira hari kelima. Pembuluh darah
yang terputus pada luka menyebab perdarahan dan tubuh akan berusaha menhentikanya
dengan vasokonstriksi,pengerutan ujung pembuluh darah yang putus ( retraksi),dan reaksi
hemeostasis.Hemostasis terjadi kerana trombosit yang keluar dari pembuluh darah saling
melengket,dan bersamaan dengan jaringan fibrin yang membekukan darah yang keluar
dari pembuluh darah. Reaksi peradangaan mula-mula lokal, karena adanya penyumbatan
fibrin pada pembuluh limfe. Dalam waktu 2 hari, fibronektin (suatu glikoprotein)
bertumpuk dan menimbulkan perlekatan fibroblast, fibrin dan kolagen, sehingga
memungkinkan reaksi lokalisata permanen.
Sel yang rusak mengeluarkan enzim intrasel ke ruang ektrasel. Vasodilatasi awal
dan permeabilitas terjadi sekunder terhadap histamin dar sel mast dan berakhir kira-kira
30 menit. Respon vaskular yang terlalu lama disebabkan oleh prostaglandin El dan E2
(sehingga dihalangi oleh asam asetilsalisilat dan indometacin).
Faktor pertumbuhan dari trombosit (PDGF = platelet-derived growth factor') sangat
menarik perhatian. Senyawa ini ditemukan pada semua spesies, mungkin merupakan
stimulan primer yang menarik sel ke daerah luka dan mempertegas pembelahannya untuk
mempercepat penyembuhan. Sel reaksi akut (leukosit polimorfonuklear, sel mononuklear,
sel mast) dan fibroblast darf respon lanjut, semuanya tampak berespon terhadap PDGF.
Contohnya sel mast dalam jaringan ikat menghasilkan serotonin dan histamin yang
meningkatkan permeabilitas kapiler sehingga terjadi eksudasi cairan,penyebukan sel
radang,disertai vasodilatasi setempat yang menyebabkan udem dan pembengkakan.Tanda
dan gejala klinis reaksi peradangan adalah merupa warna kemerahan kerana kapiler
melebar (rubor), suhu hangat ( kalor ), rasa nyeri (dolor ) dan pembengkakan (tumor ).
Aktivitas selular yang terjadi pergerakan leukosit menembus dinding pembuluh
darah (diapedesis) menuju luka kerana daya kemotaksis.Leukosit mengeluarkan enzim
hidrolitik yang membantu mencerna bakteria dan kotoran pada luka.Monosit dan
limfosit yang kemudianya muncul ikut menghancurkan dan memakan kotoran luka.Fase
ini juga di sebut sebai fase lambat kerana reaksi pembentukan kolagen baru sedikit dan
luka hanya di pertautkan oleh fibrin yang amat lemah. Di sini lah terjadinya proses
wound dehiscence apabila ada faktor-faktor yang mendukungnya.

Fase proliferasi
Fase proliferasi juga di sebut fase fibroplasia kerana yang menonjol adalah proses
proliferasi dari fibroblastnya.Fase ini berlangsung dari fase akhir fase inflamasi sampai
kir-kira akhir minggu ketiga.Fibroblast berasal dari sel mesenkim yang belum
berdifrensiasi,menghasilkan mukopolisakarida,asam aminoglisin dan prolin yang
merupakan bahan dasar kolagen serat yang akan mempertautkan tepi luka. Pada saat ini
serat yang di bentuk dan dihancurkan di hancurkan kembali untuk penyesuiaan diri
dengan tegangan pada luka yang cenderung mengerut.Sifat ini sama dengan sifat
kontraktil miofibroblast,menyebabkan tarikan pada tepi luka.
Pada akhir fase ini kekuatan regangan luka mencapai 25 % jaringan normal
nantinya dalanm proses penyudahan kekuatan serat kolagen bertambah kerana ikatan
intramolekul dan antara molekul.Pada fase fibroplasia ini, luka di penuhi oleh sel-sel
radang ,fibroblast dan kolagen membentuk jaringan yang berwarna kemerahan dengan
permukaan yang menonjol halus yang di sebut jaringan granulasi.Epitel tepi luka terdiri
dari sel basal terlepas dari dasar dan berpindah mengisi permukaan luka.Tempatnya
kemudian diisi oleh sel baru yang terbentuk dari proses mitosis.Proses migrasi hanya bisa
terjadi ke arah yang lebih rendah atau datar,sebab epitel tidat dapat bermigrasi ke arah
yang lebih tinggi.Proses ini baru berhenti setelah epitel saling menyentuh dan menutupi
seluruh permukaan luka.Dengan tertutupnya permukaan luka,proses fibroplasia dengan
pembentukan jaringan granulasi juga akan berhenti dan mulailah proses pematangan
dalam fase penyudahan.

Fase penyudahan
Pada fase ini terjadi proses pematangan yang terdiri dari penyerapan
kembali jaringan yang berlebihan,pengerutan sesuai dengan gaya graviti. Fase ini dapat
berlansung berbulan-bulan dan berakhir apabila semua tandan radang lenyap.Selama
proses ini di hasilkan jaringan parut yang pucat tipis dan lemas serta mudah di gerakan
dari dasarnya.Pada akhir fase ini ,perupaan kulit mampu menahan regangan 80%
kemampuan kilit normal.Hal ini tercapai setelah 3-6 bulan setelah penyembuhan.
Dalam 24 jam, mungkin karena rangsang PDGF, fibroblast dalam jaringan subkutis
berpindahi darf tepi luka sepanjang benang-benang fibrin di luka. Segera setelah itu,
kolagen dikeluarkan, dimulai proses ikatan, dan pyoses ke arah penggabungan yang kuat
antara tepi-tepi luka. Pada luka yang sudah sembuh. Pengukuran hidroksiprolin adalah
indeks pembentukan kolagen. Tingkat hidroksiprolin tinggi pada hari ke 4-12, dan akan
mulai berkurang dengan cepat. Kekuatan tegangan luka terus meningkat bila kolagen
matur. Dua proses utama yang bekerja selama maturasi ini (1) ikatan dalam molekul-
molekul kolagen dan antara serat-serat kolagen serta (2) 'remodeling' arah berkas
kolagen.
Untuk melakukan 'remodeling', berkas kolagen yang sudah ada akan dilarutkan
oleh kolagenase jaringan; berkas barn terbentuk dan tersusun untuk menahan garis
tegangan melewati luka. Anyaman dan ikatan antar berkas dan dengan tepi-tepi luka
menimbulkan penyembuhan yang baik. Pada penyembahan sederhana, kekuatan kolagen
dan kecepatan mencapai maturasi bervariasi sesuai beban yang mengenai luka. Jadi , luka
pada kulit akan sembuh dengan baik dalam waktu 2-3 minggu; luka fasia abdomen akan
rapat dalam waktu 6 minggu, tetapi tetap terus berkembang makin erat selama 6 bulan;
tendo atau ligamentum membutuhkan waktu sekurang-kurangnya 3 bulan untuk
penyembuhan awal dan teras makin kuat dalam waktu lebih dari 1 tahun. Kenaikan
kekuatan luka
Kenaikan kekuatan luka bersama dengan berlalunya waktu dapat dilihat pada Gambar 1.
Jadi sejauh ini, penyembuhan luka insisi yang bersih sudah dibicarakan. Keadaan ini
disebut penyembuhan dengan intensi pertama. Pada luka dengan kehilangan jaringan,
penyembuhan terjadi dengan intensi sekunder.

Gambar 2 : menunjukan fase-fase dan lamanya untuk proses pemulihan

Gambar 3 : proses proses yang terjadi sepanjang penyembuhan luka
Faktor-faktor penyebab Wound dehiscence

I / Jahitan di pasang kurang tepat

- terlalu berdekatan
- di tarik dan di ikat terlalu kencang
II / Teknik operasi yang kurang baik
III / Tekanan intraabdominan yang terlalu tinggi
- asites
- atelektasis
- batuk
- muntah
- banyak mengedan
IV / hematom di luka dengan atau tanpa infeksi
V / Infeksi luka
VI / Penyakit
- karsinomatosis
- DM
- Uremia syndrm
VII / usia lanjut
VIII / obesitas
IX / Gizi yang kurang baik

Tanda-tanda pertama yang khas pada Wound dehiscean ialah keluarnya cairan
serosanguinolen dari luka. Kejadian ini menunjukan bahwa sudah ada dehiscean pada
fasia atau lapisan otot.
Faktor faktor penyebab menghalangi penyembuhan luka :

Insedensi dehisensi luka abdomen satu tiap 500 operasi abdomen. Paling sering
timbul sebab luka abdomen atas.Makin lama jarak antara luka dehisensi dan
operasi,makin besar terjadinya penyembuhan yang buruk.Ketegangan abdomen,batuk
menahun,kegemukan dan usia tua menjadi faktor pridisposisi dehisensi luka.Jahitan yang
terlalu kuat,terlalu dekat dengan tepi fasia dan bahan jahitan yang buruk merupakan
faktor penting pada kesalahann teknis.Kecepatan penyerapan catgut bervariasi dan
benang mungkin sudah terabsorpsi sebelum luka cukup kuat.Pengeluaran sekret caiaran
serosanguinosa peritoneal biasanya merupakan tanda pertama dehisensi luka.
Faktor lokal :
Oksigenasi.
Oksigenasi mungkin merupakan faktor terpenting yang berpengaruh pada
kecepatan penyembuhan. Hal ini tampak secara klinik; pada daerah dengan vaskularisasi
yang baik, sepertrwajah dan lidah, luka sembuh dengan cepat; pada jaringan dengan vas-
kularisasi yang buruk, seperti tendo dan hartilago, luka sembuh dengan lambat.
Penyembuhan terhalang bila iahitan atau bahitan terlalu ketat, pada pasicn diabetes atau
pada usia lanjut dengan penyakit pernbuluh kecil yang luas. Setelah radiasi,terutamanya
pada pasien kanker fibrosis menghalangi vaskularisasi dan penyembuhan.

Hematoma.
Hematoma atau seroma menghalangi penyembuhan dengan menambah jarak
tepi-tepi luka dan jumlah debridemen yang diperlukan sebelum firosis dapat terbentuk.
Produk darah adalah media subur untuk pertumbuhan bakteri dan infeksi luka. Hematoma
adalah gangguan tersering ketahanan lokal jaringan terhadap infeksi, sehingga
pencegahan pembentukan hematoma merupakan keharusan dari teknik operasi yang baik.
Teknik operasi.
Penyembuhan luka normal membutuhkan keseimbangan antara lisis kolagen
dan pembentukan kolagen. Enzim kolagenase menggerakkan kolagen matur sebagai
bagiati proses 'remodeling'. Pada luka abdomen, kolagenase melemahkan fasia sampai 5
mm dari tepi potong. Jahitan harus terletak di bawah daerah lemah ini, agar tetap melekat
kuat sampai proses penyembuhan memperbaiki kekuatan ke arah perbaikan. Lisis
kolagen meningkat bila ada infeksi dan dengan aksi steroid. Hal ini menjelaskan
mengapa luka memburuk pada pasien dengan luka terinfeksi, terutama bila diberi steroid.

Faktor umum

Nutrisi.
Kekurangan vitamin C menghalangi hidroksilasi prolin dan lisin, sehingga
kolagen tidak dikeluarkan oleh fibroblast.

Seng.
Seng diperlukan dalam proses penyembuhan pada penderita luka bakar yang
parah, trauma, atau sepsis, tetapi aksinya belum diketahui dengan jelas.

Steroid.
Steroid menghalangi penyembuhan dengan menekan proses peradangan dan
menambah lisis kolagen. Efeknya sangat nyata selama 4 hari pertama. Setelah itu,
efeknya berkurang hanya untuk menghambat ketahanan normal terhadap infeksi. Pasien
yang dalam terapi steroid yang undergo suatu operasi harus melalui suatu preoperatif dan
postoperatif yang spesial kerana lebih terpapar untuk terjadinya luka sepsis dan susah
untuk sembuh.Pada pasien yang lebih berusiasering terjadi prolaps, dan akan lebih
bermanfaat jika di beri estrogen sebeluh di opersasi kerana hormon ini berberan untuk
meningkatkan kretenisasi kulit vagina dan meningkat kan aliran darahnya.
Sepsis.
Sepsis sistemik memperlambat penyembuhan. Mekanisme ini belum diketahui,
tetapi mungkin berhubungan dengan kebutuhan akan asam amino untuk membentuk
molekul kolagen. Jadi inilah penyebab pemberian makan parenteral dapat mempercepat
penyembuhan luka pada penderita dengan malnutrisi atau sepsis.

Obat sitotoksik.
5-Fluorourasil, metotreksat, siklofosfamid dan mustrad nitrogen menghalangi
penyembuhan luka dengan menekan pembelahan fibroblast dan sintesis kolagen.

Kondisi umum pasien

Ini adalah penting untuk penyenbuhan luka di mana obesitas, hipertensi, diabetes
dan anemia akan mempengaruhi penyembuhan luka.

Faktor-faktor lain :
Teknik penutupan luka
Di sini apa yang penting adalah penutupan cavitas peritoneum tanpa dikenakan
peregangan atau tekanan yang berlebihan. Kegagalan untuk melakukan ini menyebabkan
menyebabkan pengeluaran cairan peritoneum dari foramen yang tidak tertutup rapat
kerana foramen ini terbentuk akibat regangan yang berlebihan, dimana omentum dan
usus bisa menembusnya.Kerusakan kecil/defect ini menjadi permulaan untuk terjadinya
wound dehiscence.
Selain itu hematoma juga harus diperhatian kepentinganya di mana sumbanganya
untuk terjadi pembukaan semula luka tidak dapat di persoalkan.Kebanyakaan hematoma
terjadi secara subkutis,bahaya yang harus di kuatirkan adalah hematoma yang terjadi
lebih dalam lagi yang akan menyebabkan peregangan fasies rektus abdominalis yang
memberikan tekanan yang berlebihan daripada yang dapat di tahan oleh cavitas
peritoneum dan terjadi lah pemberian laluan oleh garis suture.Dengan demikian terjadilah
penyusupan omentum dan usus kecil kedalam fasies rektus abdominalis. Kebanyakan ahli
bedah biasanya surprise apabila di lakukan pembukaaan dan explore pada hematoma
yang besar apabila di temukan adanya penyusupan usus kecil ini.
 Wound dehiscen yang terjadi kebanyakan pada SC berbentuk Pfannestien
insisi.Insisi ini adalah yang berbentuk horizontal yang di buat di bagian abdomen.Insisi
ini banyak di lakukan dan sangat efektif kerana menurunkan insidensi hernia postoperatif
di banding dengan insisi kutit yang vertikal.Inisisi ini juga baik untuk alasan
kosmetik.Terdapat 3 type utama insisi yang di kerjakan,yang paling sering adalah low
transverse insisi.Insisi ini memberikan postoperatif repair yang terkuat walaupun sangat
effektif untuk persalinan. Vertikal insisi di bagikan dengan 2 lower uterine insisi dan high
uterine insisi dimana lebih banyak ruptur terjadi pada high vertikal insisi.

Bahan suture
Ada banyak teknik untuk menjahit berbagai organ dan jaringan tubuh. Tetapi,
prinsip dalam memilih benang bahwa tepat adalah penting. Benang dapat ditarik dari
lemak dengan tekanan 2 pon saja, sehingga satu jahitan dengan kekuatan tegangan 20 pon
tidak berguna pada daerah ini dan harus digunakan jahitan yang sangat halus. Ketika
menjahit struktur bersama-sama, ahli bedah dapat memilih penggunaan jahitan kontinu
atau terputus (tnterupted ). Jahitan terputus menggunakan beberapa jahitan, masing-
masing disimpul sendiri-sendiri; jahitan kontinu menggunakan benang yang disimpul
pada salah satu ujung barisan dan kemudian dilewatkan melalui jaringan berulang kali
dan diakhiri dengan simpul pada ujungnaya. Indikasi pemilihan salah satu teknik ini
tergantung atas kombinasi ilmu, tradisi, kebiasaan, latihan dan naluri. Umumnya, jahitan
terputus dianggap sebagai teknik yang lebih aman. karena kgagalan satu jahitan tidak
mempengaruhi seluruh jahitan yang ada, sedang kegagalan simpul pada salah satu ujung
jahitan kontinu dapat mempengaruhi seluruh jahitan yang ada. Sebaliknya jahitan kontinu
mungkin meninggalkan benda asing yang lebih kecil di dalam luka (dibanding simpul
yang banyak) dan menyebarkan stres lebih merata sepanjang jahitan tersebut. Richard
dkk. dalam salah satu penelitian tersebut mengatakan bahwa jahitan kontinu dan terputus
untuk menutup abdomen, same efektifnya.
Benang Jahitan
Benang digunakan untuk menyatukan jaringan tubuh selama tindakan operasi.
Jahitan biasanya berarti penggunaan bahan bersama dengan jarum, walaupun bahan
serupa juga dapat digunakan untuk mengikat pembuluh darah tanpa penggunaan jarum,
yang disebut ligasi. Banyak bahan yang telah digunakan untuk jahitan pada masa lalu,
yang mencakup linen, katun, berbagai plastik, perak dan baja tahan karat. Benang diikat
langsung pada ujung jarum sekali pakai, karena jarum lebih kecil daripada pada benang
dan menimbulkan lebih sedikit trauma ditarik bila melewati jaringan.
Benang ideal harus cukup kuat sehingga hanya dibutuhkan utas yang halus
untuk menyatukan jaringan, mengurangi jumlah benda asing yang tertinggal di dalam
tubuh harus mudah dimanipulasi dan disimpul serta terabsorpsi dan hilang segera setelah
jaringan sembuh dan mencapai kekuatan normal. Benang juga harus memiliki koefisien
gesek yang cukup tinggi untak mendapat jahitan yang kuat dengan jumlah sesedikit
mungkin, serta tetap cukup rendah agar dapat meluncur melalui jaringan tanpa mence-
derai jaringan sekitarnya. Benang yang benar-benar ideal masih belum ditemukan.
Benang dapat diklasifikasi sebagai (1) bahan alamiah seperti 'catgut', sutera, atau kawat;
atau(2) bahan sintetik seperti (a) kolagen sintetik (asam poliglikolat, poliglatin), yang
dapat terabsorpsi, atau (b) berbagai plastik yang tidak terabsorpsi, seperti poliamida
(nilon), poliester (Dacron) dan poliolefn (polietilen, polipropilen).

Benang alamiah
Dari semua bentuk benang alamiah yang digunakan dahulu, hanya 'catgut',
kawat baja tahan karat dan sutera yang masih digunakan.
'Catgut' terbuat dari submukosa domba atau usus babi. 'Catgut' polos yang tak diolah akan
menimbulkan reaksi peradangan yang hebat pada jaringan, dengan tumpukan sel-sel
neradangan yang besar di sekitar jahitan pada pemeriksaan mikros
kopik. Benang dapat terabsorpsi dengan cepat dalam waktu 10 hari. Bila 'catgut' diolah
dengan asam kromat, maka respon peradangan berkurang, walaupun tetap ada. Jahitan
tetap kuat selama 21 hari, atau lebih lama bila digunakan benang yang lebih besar.
Kerana simpul 'catgut' cenderung terlepas, maka ujung jahitan harus dipotong seperempat
inci dari simpul.
Benang sintetik
Benang sintetik yang dapat terabsorpsi, seperti asam poliglikolat dan
poliglaktin, kurang menimbulkan peradangan pada jaringan, terutama bila dibanding
dengan 'catgut'. Berbeda dengan 'catgut'. simpul pada bahan sintetik tidak mudah terlepas.
Produk degradasi asam poliglikolat memiliki efek antibakteri, dan juga berperan dalam
mengurangi respon peradangan jaringan. Sifat bahan sintetik yang dapat terabsorpsi ini
membuat bahan ini sekarang digunakan untuk menggantikan 'catgut' dalam berbagai
situasi.

Drains
Drains adalah penting pada suatu pembedahan.Jahitan dengan disertakan
drains menyebabkan akumulasi darah dan cairan dari luka dapat di keluarkan.Drains di
biarkan agak cukap lama supaya sisa koleksi purulen yang terjadi pada luka dapat
dikeluarkan.Ia juga di gunakan sebagai profilaksis untuk mengelakan dari terbentuknya
hematoma/seroma di pelvis atau di tisu subkutis terutamanya pada pasien yang obesitas
atau pada pasien berisiko tinggi. Drains ini dikeluarkan apabila drainage sudah
minimal dalam 24 jam.

Abdominal wound dehiscence deu to post SC

Frekuensi terjadinya abdominal wound disruption adalah rata-rata 2.6% daripada

jumlah semua operasi abdomen yang di lakukan. Peninkatan insidensi terjadinya uterine
dehiscence hanya meningkat sebanyak 15 %jika sebelumnya telah di SC 2 kali dan
meningkat sebanyak 200% terjadi pada Sc yang di lakukan pada kali ke empat. Dua
faktor penting yang menyebabkan terjadinya dehiscence adalah di sebabkan oleh faktor
sistemik seperti usia, obesitas, atelektasis, batuk, hiccup, cancer, aundice, malnutritien,
kortikosteroid dan obat imunosupresi yang lain.Daripada ini faktor sistemik yang sangat
berperanan adalah fenomena pathofisiologi yang berkaitan dengan peningkatan tekanan
intraabdomen yang berkaitan dengan atelektasis,batuk yang kuat dan mual muntah.Selain
itu terdapat juga faktor dari luka sendiri yang menyebabkan terjadinya wound dehiscence
contohnya seperti gangguan sintesin kolagen serta gangguan pada fase penyembuhan
luka terutamanya pada fase inflamasi.Satu lagi faktor yang memainkan peranan yang
penting adalah local rick factors antaranya adalah material suture yang di
pakai.Dipercayai penutupan luka dengan teknik interrupted mass closure memberikan
memberikan outcome yang lebih baik dibanding dengan mass closure yang biasa
(jelujur ).Daripada rondom trial rata-rata dehiscence yang terjadi pada interrupted mass
closure adalah sebanyak 1.6% manakala pada continuous suture adalah sebanyak 2.0%.

Vaginal wound dehiscence

Menurut studi literatur angka kejadian vaginal wound dehiscence adalah sangat
sering.Kejadian vaginal wound dehiscence hanya di laporkan apabila terjadi
eviceration.Kejadian ini terjadi apabila di gunakan teknik kuret untuk terminasi
kehamilan dimana intestine turut tersedut kedalam curet vakum apabila terjadi ruptur dan
terjadilah eviceration.Etiologi lain yang menyebabkan vaginal wound dehiscence
adalah tidak di ketahui dengan pasti.

Gambar menunjukan terjadinya

eviceration dari usus kecil dari vaginal wound dehiscence
4 tingkat robekan yang dapat terjadi pada persalinan:

Robekan tingkat I - yang mengenai mukosa-vagina,fourchette posterior,kulit perineum

dan jaingan ikat.

Robekan tingkat II - mengenai alat-alat di bawahnya .Mukosa vagina, fourchette

posterior,kulit perineum dan otot perineum

Robekan tingkat III - mengenai Mukosa vagina, fourchette posterior,kulit perineum dan
otot perineum serta Otot sfingter ani eksterna

Robekan tingkat IV - mengenai mengenai Mukosa vagina, fourchette posterior,kulit

perineum dan otot perineum serta otot sfingter ani eksterna dan diding rektum anterior.
TERAPI

Dalam hal ini adalah tidak penting untuk di bicarakan apakah luka yang terjadi
adalah complete,partial,total atau minimal yang harus di fikirkan di sini terapi operasi
yang segera. Garis facies suture harus di buka semuanya dan lihat facies rektusnya dan
peritoneal suture, serta lakukan explorisasi untuk mencari adanya hematom..
Luka jahitan terbuka ini di jahit dalam 3 lapis..Peritoneum dijahit dengan figure of 8
dengan absorble suture.kemudian musculus rektus abdominalis di tutup dengan suture
No.36 stainless steel wire atau nylon monofilament.Kulit kemudian di tutup dengan
waterproof suture atau nylon dan fasies rektus serta daerah subcutaneus diberi
drainage..yang di angkat setelah 48 jam.Hasilnya sangat baik. Kerana facies dehesian
adalah komplikasi yang serius tindakan operasinya haruslah segera di kamar operasi
dengan anestesi yang adekuat, Pertama harus dengan debriment dan kemudian dengan
penutupan miofasial.

Gambar Menunjukan figure of 8 dengan teknik far-near-near-far yang megurangkan

kebarangkalian terjadinya wound dehiscence pada operasi SC
 Gambar menunjukan mass closure dengan
running teknik dengan menempatkan jarak benang 1 cm di antara 2 jahitan untuk
mengurangkan risiko terbukanya luka.

PERBAIKAN ROBEKAN VAGINA DAN PERINEUM

PERBAIKAN ROBEKAN TINGKAT I DAN II

Umumnya robekan tingkat I, dapat sembuh sendiri, tidak perlu dijahit.
Kaji ulang prinsip dasar perawatan.
Berikan dukungan emosional.
Pastikan tidak ada alergi terhadap lignokain atau obat-obatan sejenis.
Periksa vagina, perineum, dan serviks
Jika robekan panjang dan dalam, periksa apakah robekan itu tingkat III atau IV
- Masukkan jari yang bersarung tangan ke anus;
- Identifikasi sfingter;
- Rasakan tonus dari sfingter;
Ganti sarung tangan.
 Gambar : Robekan perineum

Jika sfingter kena, lihat reparasi robekan tingkat III atau IV.
Jika sfingter utuh, teruskan reparasi.
Aseptik dan antisepsis di daerah robekan.

Masukkan jarum pada ujung atau pojok laserasi atau luka dan dorong masuk
sepan
jang luka mengikuti garis tempat jarum jahitnya akan masuk atau keluar.
Aspirasikan dan kemudian suntikkan sekitar 10 ml lignokain 0,5% di bawah
mukosa vagina, di bawah kulit perineum, dan pada otot-otot perineum.
Catatan: Aspirasi untuk meyakinkan suntikan lignokain tidak masuk dalam pembuluh
darah. Jika ada darah pada aspirasi, pindahkan jarum ke tempat lain. Aspirasi kembali.
Kejang dan kematian dapat terjadi jika lignokain diberikan lewat pembuluh darah (IV.).
Tunggu 2 menit agar anestesia efektif. Jahitan Mukosa Vagina
Jahit mukosa vagina
Jahit mukosa vagina secara jelujur dengan catgut kromik 2-0 - mulai darf sekitar 1
cm di atas puncak luka di dalam vagina sampai pada batas vagina.
Jahitan Otot Perineum
Lanjutkan jahitan pada daerah otot perineum sampai ujung luka pada perineum
secara jelujur dengan catgut kromik 2-0
Gambar: Penjahitan mukosa vagina
Lihat ke dalam luka untuk mengetahui letak ototnya.
Penting sekali untuk menjahit otot ke otot, agar tidak ada rongga di antaranya.

Jahitan Kulit
Carilah lapisan subkutikuler persis di bawah lapisan kulit.
Lanjutkan dengan jahitan subkutikuler (Gambar 45.4) kembali ke arah batas
vagina, akhiri dengan simpul mati pada bagian dalam vagina.

Gambar : Penjahitan otot perineum Gambar : penjahitan kulit

Untuk membuat simpul mati benar-benar kuat, buatlah 11/2 simpul mati. Potong
kedua ujung benang, dan hanya disisakan masing-masing 1 cm.
Jika robekan cukup luas dan dalam, lakukan colok rektal, dan pastikan tidak ada
bagian rektum terjahit.
ROBEKAN TINGKAT III DAN IV

Jika robekan tingkat III tidak-diperbaiki dengan baik, pasien dapat menderita gangguan
defekasi dan flatus. Jika robekan rektum tidak diperbaiki, dapat terjadi infeksi dan fistula
rektovaginal.

Kaji ulang prinsip dasar perawatan.

Lakukan blok pudendal atau ketamin.
Minta asisten menahan fundus dan melakukan masase uterus.
Periksa vagina, serviks, perineum dan rektum.
Cek apakah sfingter ani robek:
- jari bersarung tangan masukkan ke dalam anus;
- identifikasi sfingter ani;
- periksa permukaan rektum.
Ganti sarung tangan.
Aseptik /antisepsis pada daerah robekan.
Pastikan tidak ada alergi terhadap lignokain atau obat-obatan sejenis.
Masukkan jarum pada ujung atau pojok laserasi atau luka dan dorong masuk
sepanjang luka mengikuti garis tempat jarum jahitnya akan masuk atau keluar.
Aspirasi dan kemudian suntikkan sekitar 10 ml lignokain 0,5% di bawah mukosa
vagina, di bawah kulit perineum, dan pada otot-otot perineum.

Catatan: Aspirasi untuk meyakinkan suntikan lignokain tidak masuk dalam pembuIuh
darah. Kejang dan kematian dapat terjadi jika lignokain diberikan lewat pembuluh darah
(IV).
Tunggu 2 menit agar anestesia efektif.
Tautkan mukosa rektum dengan benang kromik 3-0 atau 4-0 secara interuptus
dengan 0,5 cm antara jahitan
Jahitlah otot-otot dengan rapi lapis demi lapis dengan jahitan satu-satu;
Jahitan Sfingter Ani
Jepit otot sfingter dengan klem Allis atau pinset
Tautkan ujung otot sfingter ani dengan 2-3 jahitan benang kromik 2-0 angka 8 secara
interuptus.

Gambar : penjahitan dinding rektum Gambar : penjahitan m.sfingter ani

Larutan antiseptik pada daerah robekan.

Reparasi mukosa vagina, otot perineum, dan kulit.

PERAWATAN PASCA TINDAKAN

Apabila terjadi robekan tingkat IV (robekan sampai mukosa rektum), berikan

antibiotika profilaksis dosis tunggal:
- ampisilin 500 mg per oral,
- DAN metronidazol 500 mg per oral.
Observasi tanda-tanda infeksi.
Jangan lakukan pemeriksaan rektal atau enema selama 2 minggu.
Berikan pelembut feses selama seminggu per oral.
PENANGANAN KASUS TERLANTAR
Pada kasus terlantar (robekan lebih dari 12 jam) kemungkinan infeksi sulit dihindari.

Pada robekan perineum tingkat I dan II, robekan dibiarkan terbuka.

Pada robekan perineum tingkat III dan IV, lakukan jahitan situasi dengan 2 3
jahitan. Penjahitan otot, mukosa vagina, dan kulit perineum dilakukan sekitar 6
hari kemudian.

PENANGANAN KOMPLIKASI
Jika terdapat hematoma, darah dikeluarkan. Jika tidak ada tanda infeksi dan
perdarahan sudah berhenti, lakukan penjahitan.
Jika terdapat infeksi, buka dan drain luka:
- Jika infeksi ringan, tidak perlu antibiotika;
- Jika infeksi berat, tetapi tidak sampai pada jaringan dalam, berikan:
ampisilin 4 x 500 mg per oral selama 5 hari;
DAN metronidazol 3 x 400 mg per oral selama 5 hari.

Jika infeksi mencapai otot dan terdapat nekrosis, berikan antibiotika secara kom-
binasi sampai nekrosis sudah dikeluarkan dan pasien sudah bebas demam selama
48 jam:
- Penkilin (J 2 juta unit setiap 6 jam I.V.;
- DITAMBAH gcntamisin 5 mg/kg berat badan setiap 24 jam I.V.;
- DITAMBAH metronidazol 500 mg setiap 8 jam I.V.;
- Sesudah pasien bebas demam 48 jam, berikan:
Ampisilin 4 x 500 mg per oral selama 5 hari;
DITAMBAH metronidazol 3 x 400 mg per oral selama 5 hari.
Catatan : Lakukan debridemen jaringan nekrosis dan jahitan ulang 2 minggu
kemudian jika perlu.
 Fistula rektovaginal perlu dilakukan bedah rekonstruksi 3 bulan atau lebih
pascapersalinan.

Daftar pustaka

1. David H. Nichols,MD 1991 Reoperative Gynecologic Surgery, Mosby Year Book,

chapter 2 ,4-18
2. John Howkins MD , 1993 , Shaws Textbook of Operative Gynecology, Churchill
Livingstone, 81-86
3. John Petrick Ogroun MD ,Martin L.G Movskg MD, Operative
Obstetrics,Williams and Wilkins,International edition ,
4. Cunningham, F.G, et al. 2004. Williams Obsetrics 22nd edition. New York.
McGraw-Hill 678
5. Current,Obstetric & Gynecologic Diagnosis and Treatment ,Alan H. DeCherney n
Martin L. Pernoll, 8 edition Lange 571.
5. Sabiston 1995,Buku ajar bedah, Penerbitan Buku Kedokteran ECG, edisi ke 2,
146-149,168-170.
6. Sjamsuhidayat & Wim de Jong, Buku ajar ilmu bedah.,Penerbitan Buku
Kedokteran ECG,edisi revisi,72-77.
6. Buku Panduan Praktis Pelayanan Maternal Dan Neonatal, Jakarta 2002, yayasan
Bina Putra,46-53